09. Trastorno de atención con hiperactividad

Introducción

El TDAH es un trastorno que se da en integración de la predisposición genética, la disfunción orgánica y los factores ambientales y educativos.

Concepto, evolución y dificultades en la comprensión de trastorno

La hiperactividad describe el exceso de actividad motriz, síntoma que puede asociarse a diferentes trastornos como por ejemplo TAG, trastornos generalizados del desarrollo, hipertiroidismo, sin que por ello tenga relación con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El

TDAH describe un trastorno en su mayoría de origen poligenético con carácter crónico y con una intensidad debida a síntomas de desatención o hiperactividad/impulsividad, asociados un peor funcionamiento de cortéx prefrontal, que presentará problemas de adaptación personal, familiar, social, académica o laboral.

Evolución e historia

La evolución de trastorno desde hace que más de un siglo, aunque en España se daría a conocer en el año 1995, las descripciones iniciales aparecieron a finales del siglo XIX. Desde entonces ha ido girando la conceptualización en torno a la hiperactividad motriz, la impulsividad y la desatención, variando cual debe se consideraba en cada momento la principal. En un primer momento se entró en la hiperkinesia, en un segundo momento el interés se centro la impulsividad, por último el déficit de atención se ha tomado como eje sintomático principal. Actualmente volvemos a preocuparnos por la impulsividad desde el punto de vista comportamental- cognitivo. A pesar de la investigación por encontrar biomarcadores no se dispone todavía de un test psicológico o prueba neurológica que por sí sola resulte concluyente.

TDAH en la actualidad

Hoy en día nos encontramos en una etapa de tránsito puesto que todavía resultan vigentes algunos criterios de la revisión de la versión del DSM-IV-TR que ya son obsoletos, y se aventuran cambios significativos en el DSM-V.

Criterio según DSM-IV-TR:

  • A cumplir 1 o 2
    1. seis o más de los síntomas de desatención que hayan persistido al menos seis meses con intensidad desadaptativa en relación al nivel de desarrollo
    2. seis o más síntomas de hiperactividad o impulsividad persistentes al menos seis meses con intensidad desadaptativa
    • Que algunos de los síntomas estén presentes antes de los siete años de edad
  • C
    • que las alteraciones presente en dos o más ambientes “casa, escuela,”
  • D
    • Deterioro clínicamente significativo tanto la tía social, académica o laboral
  • E
    • que los síntomas no aparezcan exclusivamente durante el transcurso de un trastorno del estado de desarrollo, u otro trastorno psicótico, y que no se explique por la presencia de otro trastorno mental

Una vez valorado el criterio A, se deberán analizar selectivamente los restantes criterios y determinar en qué subgrupo podría encajar paciente.

Subgrupos del TDAH:

  • Con predominancia en déficit de atención
    • Niños y niñas con más de seis síntomas de desatención durante seis meses
  • Con predominio hiperactivo-impulsivo
    • Niños y niñas que presenten seis síntomas del hiperactividad impulsividad
  • Tipo combinado
    • Niños y niñas que presentan seis o más síntomas tanto de un tipo como el otro

Prevalencia: por sexos se plantea una incidencia mayor en varones, sin embargo esto puede deberse a la diferencia en la expresión clínica entre ambos sexos dado que los varones presentan mayormente una conducta más disruptiva. Podemos suponer que en un aula normal de 25 alumnos se encuentra un niño o una niña con trastorno del déficit de atención con hiperactividad, lo que supone un porcentaje muy elevado que nos alerta sobre situación de infradiagnóstico.

Etiología: corrientes como la psicodinámica han llegado negar la existencia de trastorno como un trastorno específico, considerando su sintomatología como una manifestación comportamental de un trastorno emocional encubierto. No obstante existe consenso en afirmar que el trastorno por déficit de atención e hiperactividad bajo los criterios de la APA es un trastorno de origen multifactorial.

Los modelos de neuroanatómicos: mediante resonancia magnética se ha encontrado disminución del volumen cerebral, concretamente se encontrado una reducción del 3,5% del volumen del cerebelo. Además existen evidencias de que el TDAH se asocia a la disminución global del volumen cerebral.

Los modelos funcionales revelan incidencias que apoyan que el TDAH se podría apoyar en el malfuncionamiento de ciertos circuitos, en este sentido cabe destacar el Cortéx prefrontal (corteza prefrontal derecha más simétrica, no ligeramente mayor que la izquierda, como los sujetos y trastorno, además la distribución diferente en la sustancia gris y blanca). Los ganglios basales (se asocian en sujetos sanos a la inhibición de respuestas automáticas facilitando la reflexión). Los hemisferios cerebelosos, reducción del lóbulo posterior inferior ( la función del cerebelo puede estar asociada a funciones específicas relaciones con control motor, con respuestas más globales como coordinación de integración de la información y, a modo de un sistema temporal interno).

Los modelos genéticos parecen revelar el origen poligenético del trastorno, así se descarta la creencia general de que sea un trastorno modulado por una mala gestión educativa. Aumentan los estudios de los genes intervinientes en el sistema dopaminérgico. El TDAH está asociado a una disminución de la dopamina en el flujo simpático, y a ello se le atribuyen los problemas de memoria, atención, dificultades en la en la resolución de problemas.

Otros estudios analizan la influencia de otros actores que combinados con la vulnerabilidad genética y con factores ambientales pueden aumentar el riesgo de padecer trastornos por déficit de atención e hiperactividad, en este sentido se revelan asociaciones positivas con complicaciones durante el embarazo y el parto, destacando especialmente el consumo de tabaco y alcohol durante el embarazo, el bajo peso al nacer la anoxia e hipoxia prolongada.

Conclusiones:

  • Formación de los profesores
    • Estos modelos ayudarán a entender como el trastorno afecta niños con altas capacidades y con capacidad cognitivas normales, presente en familias de cualquier tipo, y no se originarán pero si empeorara, si sufren estrés de celos o separación de sus padres. Además no sé descarta que el trastorno por déficit de atención e hiperactividad se ha causado por la mala actuación de los padres.
  • Respecto de la detección
    • Se deberá considerar que los hermanos pueden presentar perfiles de trastornos diferentes, incluso que el hermano con una problemática más discreta quede a la sombra del más problemático
  • Respecto de la intervención
    • Cuando se suma muchos factores de riesgo, el tratamiento farmacológico es prioritario. La posibilidad de que uno o ambos progenitores presente el mismo diagnóstico debe considerarse en la intervención

Modelos explicativos

Se trate de una desviación, un retraso madurativo o de una combinación de ambos, lo cierto es que TDAH existe y responde al tratamiento educativo y farmacológico, está asociado a alteraciones en el funcionamiento ejecutivo y afecta al desarrollo del individuo aumentando la probabilidad de desadaptación de múltiples ámbitos.

De los modelos mas utilizados comúnmente para explicar el trastorno, está el modelo híbrido de las funciones ejecutivas de Barkley, es un modelo neuropsicológico que intenta integrar modelos anteriores para mejorar la comprensión del fundamento cognitivo en el TDAH. El modelo no menciona la importancia del ambiente en la evolución del trastorno, pues se centran explicar qué factores neurológicos y psicológicos que puedan intervenir. El autor enfoca el trastorno como un problema en el desarrollo de la inhibición conductual.

 FE alteradas en el TDAH Consecuencias
 Memoria operativa no verbal  Disminución de sentido del tiempo, incapacidad para recordar hechos o sucesos, deficiente percepción retrospectiva, deficiente capacidad de previsión
 Interiorización del autohablarse Deficiente regulación del comportamiento, escaso autocontrol y auto cuestionamiento
 Autorregulación de las emociones, la motivación y el nivel de vigilia Manifestación de todas las emociones sin poderlas censurar, menguada la autorregulación de los impulsos y motivaciones
 Reconstrucción Limitada capacidad para analizar conductas nuevas, incapacidad para resolver problemas

Los chicos con TDAH tienen más dificultades para activar toda la información a la vez en décimas de segundo, y a tiempo de influir en la toma decisiones.

Son conscientes de cuando se están portando bien o mal y entienden que su mal comportamiento puede derivar en castigo, sin embargo no lo valora con el mismo calado que los niños de su misma edad.

Que los síntomas se consideren más intensos de lo esperado para la edad cronológica y se consideren menos adaptativos tal como propone diagnóstico, depende de factores como por ejemplo la exigencia social, la exigencia de curso académico, el tipo de escuela en la que se encuentre, la modalidad de estudio, etc. Asimismo la falta de pruebas que determine la existencia de un trastorno obliga a que tengamos estimar su existencia de forma indirecta por un equipo multidisciplinar que atienda a: 1) la sintomatología se manifiesta de forma crónica, 2) no se explica mejor por la influencia de algún hecho, 3) su curso no puede verse modificado positivamente con las acciones educativas normales y que además cause problemas en la adaptación.

Por otro lado, se ha confirmado que la intervención psicoeducativa se debe comenzar desde el momento en el que la sintomatología genera molestias, sin esperar al diagnóstico definitivo dado que el mismo puede demorarse años.

Evolución de los niños con TDAH en el marco escolar

Tanto el trastorno como su intensidad y manifestaciones serán diferentes en función de el marco social escolar y familiar en el que el niño curse su desarrollo, además de las medidas de apoyo que se proporciones. En un mismo curso escolar puede haber niños con una afectación orgánica semejante que presente una adaptación normal, preocupante o totalmente desadaptada.

Dificultades que encuentran los niños con TDAH largo de la escolaridad:

  • Estas dificultades depende del nivel curso académico, tipo de material, las habilidades personales y entrenamiento recibido hasta el momento, además de la posibilidad o no recibir apoyo extra, y la sobrecarga de trabajo tanto en el aula como en tareas de casa
  • Atención insuficiente a las explicaciones debido a una mayor dificultad para atender cuando las tareas son largas y los estímulos monótonos
  • Trabajo más lento, irregular e inconstante
  • Más dificultades para realizar dos tareas al mismo tiempo y automatizar procesos y rutinas
  • Trabajo frecuentemente desordenado, sucio y desorganizado
  • Pérdida constante del material
  • Menor eficacia para enterarse y anotar en la agenda las tareas pendientes
  • Mayor probabilidad de olvidarse de realizar los trabajos.
  • Más dificultades para automotivarse y mantenerse centrados en los objetivos a largo plazo
  • Mayor agotamiento y peor rendimiento a medida que pase el curso y sobre todo, cuando la jornada escolar no es intensiva
  • Las dificultades incluyen menor censura de sus emociones e inmadurez para analizar situaciones, mermada la probabilidad de tomar decisiones incorrectas

Hitos escolares:

  • Primer ciclo de educación primaria
    • Comportamientos que antes podía pasar por normales, se perciben ahora como inmaduros incluso inadaptados
  • Segundo ciclo de primaria (3o y 4o)
    • Se detecta niños con predominio inatento que han pasado anteriormente desapercibidos
  • Secundaria (1o a 4o de ESO)
    • Suele ser el salto definitivo hacia fracaso académico

Detección temprana, diagnóstico y evaluación

Niños con riesgo

Cuando hablamos de de detección temprana para TDAH nos referimos a la detección de síntomas asociados a trastornos de la aparición de los primeros problemas en niños de 3 a 6 años, con el fin de tomar dos medidas urgentes:

  1. intervención psicoeducativa en el contexto familiar y escolar y
  2. un seguimiento intensivo de la evolución sintomática.

Loughran en 2003 alertó sobre las dificultades detección de los diagnósticos a partir de la valoración de la conducta por parte de los profesores a estas edades, por ello, en educación infantil, se hace necesaria la formación de profesores para la detección de sintomatología asociada con el fin de identificar a los pequeños que se muestra más inmaduros en la regulación de la atención y en el control inhibición motriz así como emocional y comportamental.

Diagnóstico comorbilidad

El diagnóstico del trastorno requiere conocer el comportamiento actual del niño en casa y en el colegio, requerirá completar el estudio con exploración neurológica, cognitiva, de aprendizajes y además de valoración de la situación emocional. Por otro lado se presta especial atención a la comorbilidad de trastornos específicos del aprendizaje o de la coordinación.

En este sentido se debe recoger información de la sintomatología actual, recoger información de la historia clínica escolar, recoger información para el diagnóstico diferencial con trastornos específicos del aprendizaje, y problemas sociales emocionales.

Evaluación psicoeducativa

Desde el punto de vista del niño, es de interés conocer el perfil cognitivo así, se tratará de evaluar los problemas de conducta, los problemas de autocontrol motor y de impulsos en situaciones concretas, su nivel académico, dificultades que presenta al ejecutar tareas escolares, funcionamiento social y situación emocional actual.

Desde el punto de vista de la familia, interesa conocer el grado de conocimiento que tiene los familiares sobre trastornos, las características específicas de su hijo, el estilo educativo y todas aquellas cuestiones que pueden afectar al niño dentro de la familia.

Desde punto de vista del colegio, interesa conocer sobre todo programas de actuación, si existe figura de referencia responsable para coordinar el caso particular, el conocimiento que el colegio del propio trastorno y la necesidad o no de hacer adaptaciones metodológicas.

Intervención en el TDAH

Los estudios realizados nos permiten deducir que el pronóstico de niños depende de la gravedad inicial del trastorno y que este será modulado por la intervención individualizada, además de otros agentes implicados y combinando tratamiento psicoeducativo con farmacológico los resultados son mejores.

Objetivos y principios básicos de la intervención

El objetivo general de la intervención será tratar los síntomas de la infancia o adolescencia que se consideran patológicos, y que en la adultez se consiga un ajuste normalizado y se considere a dichos síntomas como rasos de la personalidad. En este sentido estén tres tipos de tratamiento:

  1. tratamiento dirigido amortiguar la sintomatología básica de trastorno,
  2. el tratamiento de intervención dirigido a la prevención y tratamiento de la sintomatología secundaria porque trastorno (el impacto negativo de TDAH sobre desarrollo general se ha descrito como efecto bola de nieve debido al deterioro que tiene sobre la conducta, las relaciones sociales y el aprendizaje entre otros), y
  3. el tratamiento de los trastornos comórbidos en el caso de que estos se detecten.

La intervención farmacológica requiere un diagnóstico preciso, la valoración médica pertinente y una buena coordinación entre todos los actores. Entre los fármacos utilizados para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad se encuentran los que actúan sobre las días dopaminérgicas como el metilfenidato (reporta unos beneficios directos inmediatos 70% de los casos) o los fármacos que actúan sobre las vías noradrenérgicas como la átomoxetina. Por otro lado sus efectos no somos deseados, se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos y el bupropion, o los ISRS.

Intervención psicoeducativa: el programa de intervención cognitivo-conductual debe desarrollasen en tres vertientes, por un lado el entrenamiento cognitivo-conductual aplicado al niño en todos sus planos facetas, por otro lado el tratamiento de profesores, y a padres si fuera necesario. En este sentido estrategias como la demora impuesta, el moldeamiento de estrategias reflexivas de actuación, el entrenamiento basado en el feedback de errores, el entrenamiento en técnicas de exploración y registro son adecuadas para este tipo de pacientes.

El tratamiento autoinstruccional de Mieichenbaum revolucionó la intervención del TDAH cuando predominaban los conductuales. En actualidad en el marco de los trastornos cognitivos-conductuales, se ha elaborado programas con muy buenos resultados en educación primaria como en educación infantil. El programa de entrenamiento cognitivo-comportamental para niños con TDAH de Orjales, orienta a los especialistas en el diseño personalizado de programas de intervención que incluyen técnicas como la economía de fichas y el refuerzo social, la relajación, técnicas para la mejora del autocontrol como por ejemplo técnica la tortuga y técnicas para mejorar autoestima como por ejemplo el protagonista de la semana.