06. Tratamiento psicológico de la anorexia nerviosa

Evaluación psicológica

Determinantes comportamentales

La anorexia nerviosa se caracteriza por un conjunto de comportamientos observables, cuyo objetivo es la pérdida de peso.

Desarrollo del trastorno

3 posibles grandes ÁREAS DE VULNERABILIDAD:

  1. Área de vulnerabilidad general permanente: pertenencia a una familia sobreprotectora y rígida en cuyo entorno el paciente apenas tiene iniciativa propia; coexistencia de un alto nivel de aspiración en la vida, junto a un sentimiento de insuficiencia para alcanzar las elevadas metas; falta de habilidades para enfrentarse a situaciones estresantes.

  2. Área de vulnerabilidad general temporal: Conflictos interpersonales; experiencias intensas de fracaso; presencia de la menarquia; apariencia física cada vez mayor de persona adulta.

  3. Área de vulnerabilidad específica a intentar adelgazar: Tener una madre, hermana u otra persona significativa que sea obesa, estar sometido a una poderosa influencia social respecto a las "ventajas" de estar delgada, que personas significativas le digan que está "gorda", existencia de madre o hermana con anorexia.

DOS VÍAS que pueden contribuir al desarrollo del problema:

Interacción entre la vulnerabilidad general permanente y la general temporal, conduce al desarrollo de la percepción de "pérdida de control", miedo a "perder el control" y la exacerbación de la baja autoestima.

La vulnerabilidad específica a intentar adelgazar, cuando coincide con momentos de alta vulnerabilidad general temporal, favorece que la persona comience a llevar a cabo comportamientos para adelgazar. Cuando el resultado es la pérdida de peso, se refuerza el comportamiento:

De manera intrínseca: percepción subjetiva de control, logro de un objetivo propuesto, aumento de al autoestima, o evitación y escape de estar obeso.

De manera extrínseca: Elogios de personas significativas, comentarios agradables, número de conversaciones en relación con la pérdida de peso.

La acción del reforzamiento puede conducir a un doble aprendizaje:

  • a) Que los comportamientos para perder peso resultan gratificantes, lo que conduce a su repetición futura.

  • b) Que estar delgado resulta gratificante, lo que favorece el miedo a ganar peso y aumenta la probabilidad de comportamientos para perderlo.

Consolidación y mantenimiento

Entre los comportamientos más habituales para perder peso se encuentran: restringir la ingestión de alimentos, controlar las calorías, tomar anfetaminas para reducir el apetito, realizar ejercicio físico, consumir laxantes, diuréticos y vomitar voluntariamente.

La gratificación que obtiene el paciente como consecuencia de la pérdida de peso (variables extrínsecas e intrínsecas), refuerza la probabilidad de ocurrencia de comportamientos, que consolidan el mantenimiento del problema.

Pero, la pérdida de peso no es la única consecuencia de los comportamientos. Otras consecuencias: inanición, deterioro del estilo de vida (aislamiento social), consolidación de patrones de comida inadecuados.

Estas consecuencias propician frecuentes respuestas emocionales adversas (sentimientos de culpa y autorreproche, depresión), que consolidan la percepción de que la pérdida de peso es la única vía estable para conseguir la gratificación, contribuyendo también a la consolidación y mantenimiento del problema.

Síntomas de bulimia

Casos de anorexia nerviosa en los que está presente la ingestión compulsiva de alimentos y los vómitos provocados.

El comportamiento de vomitar voluntariamente, conduce a la pérdida de peso, y a otras consecuencias que contribuyen al fortalecimiento de éste comportamiento.

Además, conducen al aprendizaje de que es posible el deseado control de peso, sin la necesidad de restringir la ingestión de alimentos, lo que posibilita, calmar el apetito así como la ansiedad.

El proceso de ingestión compulsiva de alimentos, y los vómitos posteriores, aumentan la percepción de control sobre la regulación del propio cuerpo, reforzando el propio proceso, y contribuye a la consolidación y el mantenimiento de todo el mecanismo, y del problema de la anorexia en general.

Procedimiento e instrumentos

El objetivo de la evaluación comportamental, debe ser múltiple.

En principio, hay que centrarse en el análisis funcional del problema, para conocer los comportamientos utilizados, su frecuencia, sus antecedentes y sus consecuencias, incluyendo su peso actual y la progresión, la presencia o no de menstruación, el funcionamiento diario del paciente, sus hábitos alimentarios, etc.

Conocer el grado de vulnerabilidad, explorando áreas de posible vulnerabilidad general (permanente y temporal), y específica a intentar adelgazar.

Conocer la opinión, motivación, y expectativas del paciente respecto a la terapia (frecuente predisposición negativa).

La información puede obtenerse a través de diversas fuentes: paciente, familiares, profesionales de enfermería, terapeuta.

Instrumentos

"Escala de Conducta Anoréxica" de Slade.

"Cuestionario de Actitudes relacionadas con la Anorexia" de Goldberg.

"Prueba de Actitud ante la Comida" de Garner.

"Cuestionario de Autoimagen" de Offer.

"Inventario de Trastornos relacionados con la comida" de Garner.

Estos instrumentos suelen tener una mayor utilidad en el ámbito de la investigación que en el clínico.

Pueden elaborarse, en cada caso concreto, instrumentos para el autorregistro de datos, o el registro por parte de un observador.

Tratamiento psicológico

Consideraciones generales

El tratamiento de la anorexia es una intervención compleja por 2 motivos:

  1. La dificultad del problema.

  2. La habitual falta de cooperación de los pacientes.

La apropiada relación paciente/terapeuta, en éste contexto, es un elemento crucial, debiendo evitarse confrontaciones con el paciente respecto a sus pensamientos, creencias y percepciones, que podrían poner el peligro la continuidad de la intervención. No es adecuado intentar avanzar demasiado rápido.

La intervención psicológica puede distribuirse en 2 FASES:

  1. Estrategias para regular el peso del paciente y prepararlo para la segunda fase: Normalmente se lleva a cabo en régimen hospitalario.

  2. Mantenimiento del peso y reducción de la vulnerabilidad del paciente.

Estrategias comportamentales para aumentar el peso y eliminar conductas perjudiciales

La mayoría de los expertos coinciden en que el primer objetivo debe ser el aumento de peso hasta un nivel que permita la reaparición de la menstruación.

Se lleva a cabo casi siempre en el ámbito hospitalario.

Incluye procedimientos basados en el condicionamiento operante (ya Gull en 1873, trató a una paciente separándola de su familia hasta que hubo ganado peso).

Se puede utilizar un tto que reúna las siguientes características:

A partir de una situación de privación, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestión de alimentos. Es preferible utilizar el aumento de peso, por ser más objetivo, por evitar discusiones con el médico, no dar lugar a engaños, y prevenir que tras el reforzamiento se lleven a cabo comportamientos para perder peso.

Se puede emplear un programa de reforzamiento mixto (tabla 6.2), en el que la principal frente de reforzamiento sea el aumento de peso y, paralelamente una vía complementaria (no alternativa) de reforzamiento contingente a la ingestión apropiada de alimentos.

La propia hospitalización supone una privación de la vida normal del paciente, que cesa cuando éste alcanza el peso ideal acordado de antemano.

En algunos casos, se pueden utilizar sistemas de ganancias y pérdidas de puntos.

Podría aplicarse en otros ámbitos, como el entorno familiar aunque con mayor dificultad para controlar las contingencias ambientales.

Además de las estrategias operantes, éstos programas incluyen otras estrategias:

Aportar al paciente una amplia información dietética que le permita controlar saludablemente su propia dieta alimentaria.

Darle un feedback periódico sobre sus progresos en relación con el peso y la dieta seguida.

Técnica de prevención de la respuesta, con la intención específica de evitar los vómitos provocados (vigilancia continua durante las comidas del día, y durante 1 hora después de éstas, tiempo en el que no se le permite acudir al baño ni salir de la habitación).

Estrategias para controlar la ansiedad y el miedo

Se puede emplear la desensibilización sistemática (DS), dirigida a tratar la ansiedad relacionada con la ingestión de alimentos, el miedo al aumento de peso, a los cambios en la apariencia física y otros temores.

Otras estrategias comportamentales y cognitivas empleadas, utilizados en muchos casos conjuntamente:

Informar al paciente sobre su problema, los mecanismos y las alternativas terapéuticas.

Ofrecerle un feedback periódico en relación con el peso alcanzado.

Delimitar el peso mínimo que se debe lograr, y un peso máximo que no se debe pasar.

Detectar los pensamientos ansiógenos disfuncionales del paciente y analizarlos desde perspectivas diferentes.

Situarse en las consecuencias peores (evitando la tendencia frecuente y perjudicial a la valoración desproporcionada).

Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales mediante ejercicios comportamentales.

Discutir los pensamientos ansiógenos disfuncionales a partir de las ganancias de peso de los pacientes (es en esos momentos cuando suelen aparecer).

Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia imagen y el propio cuerpo, sustituyéndolo por el objetivo alternativo del control mediante el aumento y posterior mantenimiento del peso.

Estrategias para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad

Para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad del paciente a las recaídas, pueden realizarse sesiones periódicas, normalmente semanales, de intervención a nivel familiar, en las que se abordan aspectos como:

Identificar y modificar patrones familiares de conducta alimentaria inadecuados.

Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la vulnerabilidad, general o específica, del paciente.

Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa, tras la hospitalización.

Entrenamiento en habilidades apropiadas para la continuidad del programa de intervención en el periodo posthospitalario, y habilidades interpersonales para mejorar la comunicación.

Preparación del paciente para su futuro fuera del hospital, intentando reducir la vulnerabilidad por medio de 2 vías:

a) Modificación de cogniciones disfuncionales en relación con el peso, apariencia, autoeficacia, autoestima, desarrollo sexual y corporal en general, la familia y otros temas relacionados con el problema.

b) Entrenamiento del paciente en habilidades como:

Seleccionar e incluso confeccionar un menú apropiado.

Comer saludablemente.

Controlar el ejercicio físico.

Planificar actividades convenientes, como contactos sociales.

Habilidades sociales si no las tuviera.

Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto riesgo (episodios de bulimia, cogniciones disfuncionales, etc.).

Habilidades de afrontamiento (relajación o autoaplicación de procedimientos con autoinstrucciones, autoafirmaciones, para enfrentarse a síntomas como dolores abdominales después de las comidas u otros estímulos estresantes).

A pesar de éste esfuerzo terapéutico, en muchos casos se observa que, en el momento del alta, el paciente no se encuentra todavía lo suficientemente preparado, por lo que, algunos especialistas, sugieren que ésta fase de tto debería iniciarse aún en régimen hospitalario, para consolidar mejor el mantenimiento del peso, al tiempo que se delimita el control ambiental progresivamente (en vez de bruscamente). El paciente podría pasar cortos periodos de tiempo en casa, que irían aumentando).

Con o sin hospitalización, los programas de intervención en ésta fase, deben incluir las siguientes estrategias:

Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre los límites acordados.

Autocontrol progresivo del paciente de la dieta alimentaria.

Sesiones de terapia a nivel familiar, en muchos casos en el propio hogar durante las comidas familiares (Minuchin), para detectar y modificar las interacciones familiares ene relación con la comida, ayudando al paciente a comer autónomamente. Grange señala la posibilidad de que el terapeuta modele las conductas más apropiadas de los familiares.

Intervención familiar para el logro de la necesaria independencia del paciente en su vida cotidiana y a la modificación de otras situaciones familiares que contribuyan a aumentar la vulnerabilidad (patrones disfuncionales de comunicación).

Intervención sobre miedos en relación con el peso, la figura o imagen corporal y la pérdida de control.

Intervención cognitivo-comportamental para la modificación de variables que favorezcan la vulnerabilidad (baja percepción de autoeficacia, baja autoestima, etc.).

Continuación del entrenamiento del paciente en diversas actividades.

Comentario final: Diversas investigaciones han mostrado la eficacia de la intervención psicológica en la anorexia; Sin embargo, se trata de un ámbito en el que la investigación es escasa por la dificultad que entraña ésta población.