11. Lenguaje

Bases cerebrales del lenguaje

Siguiendo el planteamiento de Geschwind, las estructuras cerebrales encargadas de la función lingüística se sitúan normalmente en el hemisferio izquierdo a lo largo de la Cisura de Silvio extendiéndose hasta la Cisura de Rolando y al pie de la tercera circunvolución frontal.

En el lóbulo frontal, en concreto la terminación anterior del giro frontal se encuentra el área de Broca, encargada de la formulación y programación verbal, es decir de la codificación de la palabra. En la Cisura de Rolando, zona frontal se sitúa el área motora primaria responsable de los movimientos relacionados con el habla. En el área 9, parte posterior del giro frontal, estaría el control motor en la escritura.

En el lóbulo temporal, el giro temporal superior (giro de Heschl) recibe la estimulación auditiva. Junto con el parietal, desde la circunvolución temporal superior hasta el giro angular, y la circunvolución supramarginal tiene a su cargo el reconocimiento fonológico, sintáctico y léxico y de procesamiento de símbolos escritos. Esta zona está conectada  través del fascículo arqueado con el área de Broca y permite la repetición de estímulos auditivos.

En el lóbulo parietal se encuentran las áreas encargadas de proporcionar retroalimentación de las zonas que intervienen en el habla y en la audición.

El lóbulo occipital están las zonas del procesamiento visual en la lectura.

Componentes subcorticales en la actividad lingüística

El tálamo, especialmente el área pulvinar y el núcleo lateral posterior izquierdo, son los principales coordinadores de toda la actividad verbal cortical. Desarrollaría en “tono menor” funciones análogas al área cortical a la que están unidas. El núcleo ventrolateral, en estrecha colaboración con el núcleo lateral de la base y particularmente con el pálido, participarían en la regulación del ritmo en la emisión verbal.

Lenguaje y hemisferio derecho

Está demostrado que el lenguaje no es solo función del hemisferio izquierdo como antes se creía, denominándolo “dominante”,  el hemisferio derecho puede desarrollar alguna capacidad verbal por sí sólo, aunque muy simple y automática. En concreto permite la emisión involuntaria de breves expresiones estereotipadas, siendo estas normalmente de carácter emocional y además se ha observado que puede comprender órdenes verbales cortas y previsibles en base al contexto en que se realizaba la comunicación. En líneas generales participa más en tareas de comprensión que de expresión, se centra en palabras (sustantivos más que en verbos), y procesa más aspectos concretos que abstractos.

Funcionamiento cerebral y lenguaje

Modelo de Wercnike-Lichteim (1885). Los dos centros principales del lenguaje serían el centro M, donde se encontrarían el habla o la representación motora y el centro A, que se encargaría de las imágenes auditivas de las palabras. Anatómicamente se corresponden, al área de Broca, en la tercera circunvolución frontal y al área de Wernicke, en el giro temporal superior. Están conectados por el fascículo arqueado cuya lesión ocasionaría la  “afasia de conducción”. Otro de los centros principales es el centro B denominado de los conceptos, inicialmente no se sitúa en ninguna estructura general concreta, estaría conectado con el centro M y el centro A y su desconexión ocasionaría afasia transcortical motora entre el centro M y B y afasia transcortical sensorial si se produce entre A y B.

Modelo de Geschwind (1965). Basado en el anterior pero más empírico. El funcionamiento cerebral implicaría el área de Broca, (producción del habla), que conecta con el área de Wernicke (compresión del lenguaje). Ambas zonas están conectadas a través del fascículo arqueado, que se encargaría de trasmitir la información desde el área de Wernicke hasta el área de Broca. Además se incluye otra zona de conexión, el giro angular que transmitiría la información desde las áreas de procesamiento visual a la zona de Wernicke. Así transcurriría el procesamiento cerebral: oímos una palabra, y desde la corteza auditiva primaria pasaría la información hasta el área de Wernicke, donde se comprendería. Si queremos repetirla, pasaría la información a través del fascículo arqueado desde este área a la de Broca, donde se crea la forma sonora de las palabras, y de aquí pasaría al área motora primaria que controla el movimiento de los músculos orofonatorios. Si se lee una palabra la información llega desde las áreas visuales y de aquí al giro angular que la transmitiría al área de Wernicke, siguiendo como ya se ha descrito.

Modelo de Mesulam (1990). Basado en datos recogidos de investigaciones con estimulación eléctrica, plantea que el lenguaje está sustentado por una red neural compleja, donde los centros principales son: el área de Broca: que además de la producción del habla también se encargaría de la sintaxis; y el área de Wernicke que además de la compresión del lenguaje, estaría relacionada con la selección de las palabras. Por tanto ambas están involucradas en las mismas funciones pero con distintos pesos. Estos dos centros los localiza en áreas cerebrales más amplias que las propuestas anteriormente.

Modelo de Damasio y Damasio (1992). Modelo de funcionamiento general del cerebro con sistemas interactivos e interrelacionados. El primer sistema, llamado “sistema de conceptos” es de interacción general del individuo con su entorno y permite percibir planificar, recordar y asociar objetos y conceptos, su representación anatómica es bilateral, en concreto, en áreas asociativas sensoriales y áreas motoras, que incluye también el sistema límbico y el hipocampo. El segundo es el “sistema lingüístico” cuya misión es el procesamiento del lenguaje, en el que están incluidas representaciones fonémicas y reglas sintácticas. Y el “sistema intermedio” que se encargaría de conectar los dos sistemas anteriores, es decir, de enlazar los conceptos generales con sus correspondencias lingüísticas.

Trastornos del lenguaje: las afasias

Las afasias se deben normalmente a la interrupción del flujo sanguíneo en las arterias que riegan las zonas cerebrales encargadas del lenguaje, aunque también se pueden producir hemorragias y la formación de hematomas en esas zonas. También pueden deberse a tumores, bien por que afecte a esa zona o por la presión en zonas adyacentes; o a un traumatismo craneoencefálico y de manera menos frecuente por procesos infecciosos.

Clasificación de afasias

Afasia de Broca

Está localizada en el área 44 de Brodmann. También llamada motora, eferente, expresiva, anterior... Es el síndrome afásico más frecuente y se caracteriza por: Lenguaje espontáneo no fluido; Vocabulario muy restringido y las frases muy cortas, acompañado a veces de agramatismo, afectando más a las palabras funcionales frente a una relativa preservación de sustantivos. La denominación suele ser muy pobre y la repetición imposible; Lectura y escritura suelen estar también comprometidas y también puede aparecer aprosodia; Compresión relativamente preservada, aunque limitada a órdenes de poca complejidad y frases sencillas; La compresión de frases complejas con varias palabras ambiguas o series de órdenes suele estar comprometida (“comprensión asintáctica”).

Afasia de Wernicke

En el área 22. Llamada también sensorial, aferente, receptiva, central,… Aparece en el 20% de los casos. Lenguaje espontáneo fluido con múltiples parafasias; La producción del lenguaje puede ser excesiva y carente de sentido (jerga); La sintaxis suele estar preservada, aunque puede aparecer paragramatismo; La denominación está alterada, así como la repetición y compresión; la lectura y la escritura también se suelen presentar alteradas.

Afasia Global

Zona de la arteria cerebral media del hemisferio izquierdo, acompañada generalmente de hemiplejia derecha severa y déficits neurofisiológicos. Supone una pérdida profunda de la función expresiva y receptiva del lenguaje, afectando a todos los parámetros lingüísticos; Ausencia casi total del lenguaje espontáneo, reducido a fragmentos silábicos y/o alguna estereotípica verbal; la compresión está muy alterada, así como la denominación, la repetición, la lectura y la escritura. Cuando el daño cerebral es masivo, el lenguaje automático que queda, y la realización de órdenes automáticas serían debidas al funcionamiento del hemisferio derecho, y pueden ser desencadenadas o influidas por aspectos emocionales.

Afasia de Conducción

Se produce por la desconexión entre el área de Wernicke y el área de Broca. Habla espontánea fluida pero con parafasias fundamentales fonológicas. La compresión es buena, especialmente en comparación con la severa dificultad de repetir. La denominación se muestra alterada y al igual que el habla espontánea con la presencia de parafasias. Las alteraciones neuropsicológicas asociadas varían desde la ausencia de otros déficits cognitivos hasta la presencia de alteraciones en la memoria. También puede aparecer apraxia de tipo constructivo y hemianopsia. La localización es controvertida.

Afasia Transcortical Sensorial

Por lesiones en múltiples mecanismos corticales. Se localiza en la región temporo-occipital usualmente. Lenguaje espontáneo fluido, con la presencia de parafasias y ecolalia; En casos, una jerga semántica con falta de sentido. La compresión es pobre mientras la repetición está preservada. Denominación alterada. Disociación entre la lectura en voz alta que está preservada y alteración de la compresión lectora. La escritura también alterada. Pueden mostrar alteraciones somatosensoriales fundamentalmente en el lado derecho, así como alteraciones en los campos visuales.

Afasia Transcortical Motora

Se sitúa en la zona anterior y posterior del área de Broca. Se presenta una acusada reducción del lenguaje espontáneo y ecolalias, que a diferencia de la anterior no es seguida de la producción verbal. En algunos casos se encuentra disprosodia. En cambio la compresión y repetición están preservadas. La denominación está preservada en algunos pacientes y en otros se ve reducida. La lectura en voz alta es dificultosa, la comprensión lectora a veces está preservada y la escritura se muestra alterada.

Afasia Transcortical Mixta

También se denomina de “aislamiento” ya que la zona del lenguaje está intacta, pero aislada del resto por lesiones en zonas adyacentes (fronto-parietales). Supone una combinación entre las dos anteriores. Se muestra un habla espontánea pobre, compresión alterada con repetición preservada y lectura y escritura alteradas.

Afasia Anómica

Es el más leve y común de los trastornos afásicos. Su característica más importante es la dificultad para denominar, es decir, para encontrar palabras, fundamentalmente en sustantivos. El habla espontánea es fluida pero con múltiples anomalías y circunloquios; la repetición es buena y la compresión se muestra preservada; la lectura y escritura en la mayoría de los casos, suele estar preservada, aunque en ocasiones podemos encontra alexia y agrafia. No hay acuerdo en su localización pudiendo estar la lesión en muchas zonas del cerebro. Es cuestionado por qué se dice que está presente en todas las afasias y por constituir el síntoma residual postratamiento del resto de afasias.

Afasias Subcorticales

Se producen por lesiones en la sustancia blanca, en ganglios basales y el tálamo sobre todo. Las características psicolingüísticas no se corresponden con las clasificaciones utilizadas para las afasias corticales. Alteraciones muy variables, con características tanto de la afasia de Broca como la de Wernicke, pero de evolución más rápida y mostrando una buena recuperación. La que se produce por infartos talámicos, suele mostrar las características de las afasias transcorticales, sobre todo la falta de activación y la fatigabilidad.

Afasias Puras

Afectan a una sola modalidad y de aparición muy infrecuente. Efecto de una separación o desconexión de los mecanismos lingüísticos, estando la zona del lenguaje intacta. Dentro de estas afasias se encuentran los siguientes síndromes:

  1. Alexia sin agrafia: Afecta exclusivamente a la lectura, con dificultades para la compresión y lectura de palabras aunque pueden copiarlas. Algunos pacientes mantienen la capacidad para la lectura de letras. La lesión afecta a las ramificaciones de la arteria cerebral posterior izquierda en la zona occipital media y fibra comisurales. El área intacta del lenguaje queda aislada de las entradas de los estímulos visuales.

  2. Agrafia: Afecta exclusivamente a la escritura, puede que por un daño cerebral difuso.

  3. Sordera verbal pura: Síndrome poco frecuente que consiste en la baja capacidad de discriminación perceptiva de los sonidos del habla, presentando por tanto una incapacidad total para la compresión del lenguaje hablado. El lenguaje espontáneo y el resto de los parámetros lingüísticos son normales. La lesión se localiza en las vías que unen el sistema acústico con el área del lenguaje.

Modelo de procesamiento lingüístico

Uno de los modelos más generales y de mayor aceptación es el de Patterson y Shewell, completado por Coltheart, Ellis y Young. Según éste, el procesamiento lingüístico (PL) puede dividirse en dos partes: una relativa al lenguaje hablado: a través del sistema auditivo se extraen e individualizan los sonidos, después en el sistema auditivo-léxico se reconocerían las palabras y posteriormente se les daría significado en el sistema semántico en función del conocimiento de cada uno.  Y otra al Lenguaje escrito: mediante el sistema visual se identifican las letras de las palabras, para reconocerlas posteriormente en el sistema de entrada visual-léxico y después darles significado mediante el sistema semántico según el conocimiento de cada uno.

A partir de aquí si se quiere emitir una palabra hablada o escrita la información debe de acceder a los sistemas de salida, los cuales almacenan la fonología y la ortografía. También pueden existir rutas de acceso alternativas que conectarían directamente los sistemas de reconocimiento de palabras y los de salida fonológico y grafémico, sin necesidad de acceder al sistema semántico (ej. leer y repetir palabras). También una tercera ruta, que se deduce de la capacidad para pronunciar, escribir y leer no-palabras. Este proceso se realizaría a través de la conexión entre los sistemas de análisis auditivo o visual, y los niveles fonémico y grafémico.

La afasia no se entiende como un síndrome homogéneo, sino que el interés radica en su heterogeneidad y se basa en la comprensión de este trastorno situando la alteración en el componente-s responsable-s:

  1. Alteración del “sistema de análisis auditivo”: “sordera pura de palabras”: incapacidad para percibir el lenguaje hablado, aunque sí puede reconocer el acento, tono y timbre de voz.

  2. Alteración del “sistema de entrada del léxico auditivo”: “sordera para la forma de las palabras”: incapacidad para entender palabras habladas. Sí puede repetirlas.

  3. Alteración en el “sistema de entrada del léxico auditivo y del sistema semántico”: “sordera para el significado de las palabras”: incapacidad para comprender palabras habladas. Sí puede repetirlas y comprenderlas de forma escrita.

  4. Alteración en el “sistema semántico”: “afasia semántica”: dificultad en la comprensión del lenguaje hablado con similar alteración en la producción, dada la presencia de errores semánticos. “Anomia semántica”: daño más específico en este sistema, dificultades en la denominación con errores semánticos.

  5. Alteración entre la conexión del “sistema semántico” y el “sistema de salida del léxico auditivo”:  “anomia fonológica”: dificultad en la forma fonológica de las palabras, habla espontánea con léxico pobre en cuanto a nombres de objetos y circunloquios. “Jergafasia”: dificultad para recuperar la pronunciación de las palabras con la presencia de múltiples neologismos.

  6. Alteración en la conexión entre el “sistema de salida del léxico fonológico” y el “nivel fonémico”: “anomia a nivel de fonema”: errores fonémicos en todos los aspectos expresivos.

  7. Alteración en el “nivel fonémico”: “apraxia del habla”: sustitución de unos fonemas por otros y gran dificultad en la pronunciación.

  8. Alteración en el “sistema de conversión acústico-fonológico”: “agnosia fonológica”: incapacidad para repetir palabras inventadas o no-palabras.

Estudios de neuroimagen

Existen cinco criterios para establecer la utilidad clínica y de investigación de los métodos de neuroimagen funcional para el estudio del lenguaje:

  1. La especificidad funcional: capacidad de demostrar los perfiles de activación específicos de la tarea y de la función. Procesos cognitivos diferentes deben demostrar diferentes perfiles de actividad cerebral.

  2. La fiabilidad intra-individual de los perfiles de activación es el segundo criterio, así si se registra a un sujeto la actividad en diferentes días para la misma tarea los parámetros de activación deben ser similares, además los perfiles deben ser reproductibles en diferentes sujetos normales.

  3. La validez externa. Está demostrada la validez de los tres métodos de neuroimagen (Tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética funcional y magnetoencefalografía) con el test de amobarbital sódico;

  4. La resolución espacial y temporal: la resonancia magnética funcional y la magnetoencefalografía tienen buena resolución espacial cortical pero no la Tomografía por emisión de positrones. Sin embargo la Tomografía por emisión de positrones y el resonancia magnética funcional ofrecen mejor resolución subcortical que la magnetoencefalografía. Sin embargo la magnetoencefalografía es particularmente ventajosa temporalmente hablando, con resolución de ms.

  5. La facilidad logística de los protocolos cognitivos: el carácter invasido de la técnica, la viabilidad para obtener perfiles de activación en pacientes neurológicos adultos y pediátricos, y la duración del tiempo que se requiere para registrar un protocolo típico de lenguaje. La Tomografía por emisión de positrones es la técnica más invasiva porque requiere la inyección de radiofármacos y también la exposición a la radiactividad amplía los intervalos de tiempo requeridos entre las sesiones. La magnetoencefalografía y resonancia magnética funcional son no invasivas y comparables en cuanto a la cantidad de tiempo requerida. El magnetoencefalografía tiene la ventaja, sobre todo en pruebas de lenguaje, de que la adquisición de la señal se produce en un ambiente de silencio absoluto a diferencia de resonancia magnética funcional. Así la magnetoencefalografía es de las más utilizadas: no invasiva, alta resolución cortical espacial y temporal, y silenciosa.

Una de las aplicaciones más habituales de la magnetoencefalografía se centra en las distintas patologías del lenguaje. Tradicionalmente se ha utilizado en Test de Amital Intracarotídeo (Test de Wada) para evaluar la lateralidad del lenguaje: procedimiento invasivo que ofrece información sólo de la dominancia hemisférica. Una alternativa en la Estimulación Cortical Intra y Extraoperatoria, es sumamente invasivo, estimulación directa sobre el parénquima cerebral con el paciente despierto durante el acto quirúrgico.

Los estudios con magnetoencefalografía sobre el lenguaje, han permitido desarrollar una serie de protocolos de estudio que cumplen la misma función de localización funcional que el test de Wada (test de amital intracarotídeo) o la estimulación cortical intraoperatoria y su efectividad ha sido comparada con ellos.

En tareas de reconocimiento continuo de palabras puede localizarse el córtex receptivo del lenguaje que tiende a situarse en la zona posterior del giro temporal superior izquierdo, incluyendo el área de Wernicke, aunque la activación puede extenderse a otras áreas temporoparietales en ambos hemisferios.

En reorganización del lenguaje. Lesiones tempranas en el hemisferio izquierdo pueden provocar reorganizaciones corticales en el hemisferio derecho en pacientes diestros. En pacientes afásicos diestros se han encontrado. Existe un retraso en la latencia de activación del giro temporal superior izquierdo. No se encontraron diferencias en el hemisferio derecho. También existe una relación entre el deterioro lingüístico y la actividad del giro temporal superior izquierdo, de modo de disminución de la capacidad de comprensión de los sujetos.

Epilepsia: se relaciona la reorganización funcional del lenguaje hacia el hemisferio derecho en pacientes con crisis epilépticas de origen izquierdo y sus problemas de lectura y deletreo, aunque estas áreas no son tan efectivas como sus homólogas del hemisferio izquierdo.

Dislexia: se ha observado con esta técnica que en estos sujetos no se registra respuesta en la región occipitotemporal inferior izquierda en latencias ulteriores en relación a la lectura de cadena de letras, siendo normal la función visual primaria hasta los 150 ms. Por lo que se ha propuesto una alteración en disléxicos del procesamiento temprano occipitotemporal. En cuanto a la vía auditiva, se han descrito diferencias en la organización de la corteza auditiva izquierda a partir de los 200 ms. postestímulo en comparación con niños normolectores. También reducción de la activación de las regiones parietotemporales en el hemisferio izquierdo con incremento de la actividad en regiones homólogas derechas, en la lectura de pseudopalabras. En edad preescolar la pronunciación de letras muestra ausencia de activación de la región supratemporal superior izquierda y activación derecha homóloga. Resulta interesante que la rehabilitación neuropsicológica sobre estas alteraciones de los niños disléxicos modifica los patrones de activación  provocando una mayor activación izquierda en detrimento del lado derecho.

Lateralización del lenguaje en otras lenguas: en sujetos chinos (mandarín) no había una clara lateralización hemisférica para el lenguaje comprensivo auditivo, indicando un procesamiento diferente de este tipo de lengua. En japoneses con dominio de los tres sistemas de escritura de ese idioma, había un solapamiento en la actividad cortical entre los tres tipos de escritura. Aunque dos de ellos estaban más lateralizados en el izquierdo y el otro en el derecho.