05. Los Psicoestimulantes

La cocaína

Droga muy adictiva. Una vez que una persona toma cocaína no puede predecir o controlar el grado en que continuará tomando esta sustancia.

Igual que en el caso de la heroína, las rutas principales de administración son la inyectada, la esnifada o inhalada y la fumada. La forma fumada implica la inhalación de vapores de cocaína y este modo de administración consigue efectos tan rápidos como los de la endovenosa. La rapidez de la subida eufórica es mayor, por tanto, con estas dos rutas que con la inhalada. Cuanto más rápida sea la absorción más intensa es la subida eufórica. Pero también cuanto más rápida es la subida eufórica su duración es más corta. Subida eufórica:

  • formas endovenosa y fumada: de 5 a 10 minutos

  • esnifada: de 15 a 30 minutos.

El uso continuado reduce el tiempo de subida eufórica. Puede desarrollarse pronto una importante tolerancia a los efectos de la subida eufórica en algunos individuos y así muchos adictos buscan reiteradamente la sensación de euforia que sintieron con la primera administración.

La cocaína  es un derivado alcaloide que se obtiene de las hojas del árbol de la planta coca. Con las hojas se hace una pasta de la que se obtienen dos posibles formas químicas de la cocaína: como hidrocloruro de cocaína y como base libre.

Crack: una de las formas más comunes de obtención de vapores de cocaína. Obtención de la forma de base libre de cocaína a partir del hidrocloruro. Este tipo de administración permite que muy altas dosis lleguen al cerebro en poco tiempo. Esta alta dosificación y/o un consumo prolongado puede conllevar el desarrollo de psicosis paranoides, que cursan con una agresividad acusada en los fumadores de crack.

Efectos de la cocaína

Tiene importantes propiedades como anestésico local, debido a que bloquea los canales de sodio e inhibe así la iniciación y/o transmisión del impulso nervioso. Concentraciones altas: enlentece el latido cardíaco e interfiere con la contractibilidad del corazón, con lo que de este modo posiblemente contribuye a la producción de arritmias y muertes súbitas.

Es también un agente simpaticomimético, y en el SNC ejerce sus acciones euforizantes mediante el bloqueo de la recaptación de noradrenalina, dopamina y serotonina, los dos últimos neurotransmisores son los más implicados.

Además de la euforia produce:

  • sensación de alerta

  • hiperactividad

  • hipervigilancia

  • desasosiego

  • ansiedad

  • estereotipia

  • taquicardia

  • dilatación de las pupilas

  • presión arterial elevada

  • diaforesis

  • anorexia

Intoxicación grave:

  • depresión respiratoria

  • dolor pectoral

  • arritmias cardíacas

  • ataques

  • estado de coma

Patrones de consumo:

Tras la subida eufórica, los efectos placenteros decaen rápidamente, aún cuando hay todavía apreciables niveles de droga en sangre. Ello hace que el usuario consuma altas dosis de forma repetida para prolongar la subida eufórica. Este consumo compulsivo puede durar un día o más con varios "chutes" por hora, hasta consumir toda la droga disponible. A este estado sigue otro de caída (o "crash", en inglés) caracterizado por una apreciable depresión y un profundo cansancio que puede durar varios días, acompañado por un intenso deseo por la cocaína que durará semanas, si antes no se consigue de nuevo la droga. Algo característico de la cocaína es que el deseo intenso por la droga se produce como consecuencia de los efectos euforizantes, más que por los derivados de la sintomatología adversa de la abstinencia.

Hay evidencias clínicas que señalan que la retirada de esta droga causa

  • disforia

  • fatiga

  • sueños vívidamente displacenteros

  • insomnio

  • aumento del apetito

  • retardo psicomotor

  • agitación.

La sintomatología citada puede desencadenarse a las pocas horas o días desde la última dosis. Es seguida por un síndrome de abstinencia retardado, caracterizado por:

  • disminución de la actividad

  • aumento de la ansiedad

  • aburrimiento

  • falta de motivación

  • considerable disminución de la capacidad para sentir sensaciones placenteras (o anhedonia).

Este estado disfórico general, cuando es comparado por el sujeto con el conseguido por la ingesta de cocaína induce intensos deseos por la droga, el reinicio del consumo y los ciclos de intoxicación con altas dosis.

Complicaciones médicas asociadas al consumo crónico de cocaína

Su consumo crónico produce adicción.

Riesgos asociados a la adicción por:

  • vía intravenosa:

    • contraer la infección del virus del SIDA

    • hepatitis

    • tuberculosis

  • fumada:

    • exacerbación del asma

    • neumotórax

    • hemorragia pulmonar

    • infarto pulmonar

  • esnifada: presentan además

    • daños en la mucosa nasal

    • perforación del tabique nasal

En general, su consumo está asociado a pérdida de peso y malnutrición, por sus propiedades anoréxicas.

Comorbilidad psiquiátrica:

  • Desórdenes afectivos: depresión y ansiedad.

  • Desórdenes mentales: psicosis

Esta droga tiene un amplio grupo de consumidores, muy diversificado en cuanto a sus características pero que, generalmente, están integrados socialmente y son cada vez  más jóvenes. El consumo de esta droga está más bien relacionado con la posibilidad de un mayor logro de  prestigio y relaciones sociales en ambientes recreativos.

La imagen que sigue rodeando a la cocaína es de droga poco peligrosa y que puede consumirse sin problemas bajo control, pero el aumento de la demanda de asistencia por uso de esta sustancia en centros sanitarios es un reflejo de su poder adictivo y de los efectos adversos que su consumo conlleva.

Farmacología de la cocaína

Formas de consumo

La cocaína es un éster alcaloide que se obtiene de las hojas de arbustos de dos especies: Erythroxylum coca lam y Erythroxylum novogranatense (contiene mayor proporción de alcaloides, por tanto, de cocaína). Se extrae de las hojas por un proceso de precipitado de los alcaloides básicos que resulta en una pasta de coca, la cual se transforma mediante oxidación con ácido clorhídrico en clorhidrato de cocaína, que es la principal sustancia presente en la cocaína disponible ilegalmente. El clorhidrato se disuelve con facilidad en agua, por lo que es apto para su administración intravenosa. En nuestro país, esta es una de las formas de consumo más utilizada, junto con la administración por vía intranasal (esnifada). También se consume fumada en forma de base libre del clorhidrato de cocaína (popularmente, "crack"). Como base libre tiene la propiedad de fundirse a los 98 ºC y alcanzar un punto de ebullición a los 250 ºC, lo que le hace apta para ser:

  1. fumada en cigarrillos pulverizada y mezclada con tabaco o marihuana

  2. inhalada en recipientes calentados. 

Estas últimas formas de consumo  posibilitan una entrada de la droga muy rápida en el cerebro y que alcance concentraciones elevadas en el tejido neural en muy poco tiempo.

La aparición de la base libre ha supuesto un aumento del riesgo de potencialidad adictiva y efectos tóxicos adversos de la cocaína.

Transcurso temporal de los efectos psicoactivos

Inicio de los efectos psicoactivos de la cocaína: entre 5 segundos y 30 minutos. Permanecen de 5 a 90 minutos dependiendo de la vía de administración.

Las vías intravenosa  y fumada son las de inicio más rápido y de duración menor de los efectos, comparadas con la intranasal y oral.

Ello hace que los consumidores por vías intravenosa y fumada se administren varias dosis para alcanzar una intensa y más duradera  euforia.

Farmacocinética

Estudios de Tomografía por Emisión de Positrones (TEP) empleando [11C]-Cocaína han demostrado una captación rápida de esta droga por el sistema nervioso central y  una actividad máxima de la cocaína entre los 4-8 minutos después de la inyección en sujetos humanos, así como una media de 20 minutos para su eliminación después de la inyección.

Vía intravenosa: la concentración de cocaína en el cerebro es de 10 a 20 veces mayor que en el plasma, su volumen de distribución de 2,7 L/Kg,  su biodisponibilidad del 100% y su tasa de aclaramiento de 1,83 L/min/total. Hay una considerable captación de droga por los tejidos.

La tasa de eliminación de la cocaína es independiente de la vía de administración, una vez que la fase de eliminación comienza. Dos formas de eliminación de la droga:

  1. ruptura metabólica ( vía rápida) 

  2. metabolización y excreción (vía lenta). Se obtienen dos metabolitos principales:

    1. benzoilecgonina (en un 45% aproximadamente)

    2. ecgonina metil éster ( en un 40%)

Ninguno de estos metabolitos tienen actividad biológicamente significativa en humanos.

Metabolitos menores:

  • Ecgonina.

  • Norcocaína: metabolito potencialmente activo pero se produce en pequeñas cantidades, lo cual hace que su efecto no sea significativo en humanos.

  • Cocaetileno: se forma cuando el sujeto consume alcohol junto con cocaína. Se produce como consecuencia de la inhibición de la actividad de la metilesterasa, lo cual se traduce en una disminución de la hidrólisis a benzoilecgonina y en la transesterificación por esterasas hepáticas de la cocaína a cocaetileno (o etilcocaína) y en el aumento de la N-metilación a norcocaína. Es de los más perjudiciales en humanos puesto que tiene actividad tóxica en el corazón y en el hígado, fundamentalmente. 

En humanos, la excreción urinaria representa del 85 al 90 % del total de la dosis consumida. De esta cantidad, sólo entre el 1 y  5%  es cocaína sin metabolizar  En ratas, la cantidad excretada por la orina es aproximadamente el 50% de la dosis administrada y sólo un 1% de la excretada es cocaína pura.

Mecanismos de acción de la cocaína

  1. Bloqueando los canales de Na+ dependientes de voltaje, de donde se derivan las propiedades de la cocaína como anestésico local.
  2. Actuando en los terminales monoaminérgicos, inhibiendo la recaptación de dopamina, serotonina y noradrenalina, a través del bloqueo competitivo de sus transportadores. Esta acción sobre los transportadores hace que  se incremente la cantidad de neurotransmisores en la sinapsis con la consecuente estimulación sobre  los receptores postsinápticos. Las propiedades euforizantes de la cocaína se cree están  relacionadas, sobre todo, con su acción sobre los transportadores de dopamina y serotonina.

  3. Actuando también presinápticamente sobre el transportador vesicular de la dopamina, localizado en los terminales nerviosos mesolímbicos y nigroestriales, el cual se encarga de almacenar la dopamina del citoplasma previamente síntetizada  y/o de la dopamina recaptada desde el espacio sináptico. Se ha sugerido que la cocaína provoca un descenso en la dopamina recaptada por el transportador.

  4. A través de su afinidad por sitios de unión de receptores tales como receptores  serotoninérgicos,  receptores muscarínicos M1 y  M2 y receptores sigma.

    • Sus propiedades simpaticomiméticas parecen ser debidas  a los efectos de esta droga  sobre la noradrenalina en los terminales postganglionares del sistema nervioso autónomo, rama simpática. Ello se traduce en un incremento de la noradrenalina en el espacio extracelular que parece ser la responsable de las complicaciones agudas de la cocaína:

      • aumento de la frecuencia cardíaca

      • vasocontricción de arteriolas y venoconstricción de venas a través del músculo liso vascular

      • intensa midriasis por contracción del músculo radial

      • incremento de las secreciones salivar, gástrica y pancreática

      • intensa sudoración

Además, esta activación noradrenérgica sería la responsable del aumento de la presión arterial y de la vigilancia, debido al efecto sobre el locus coeruleus. 

Efectos farmacológicos de la cocaína que producen otras patologías

El consumo de cocaína tiene repercusiones en el SN y en otros tejidos corporales.

Sistema cardiovascular: las acciones simpatomiméticas de la cocaína producen un cuadro complejo. Esta droga da lugar a un aumento significativo de la actividad noradrenérgica en el músculo cardíaco que se refleja en un incremento de la contractibilidad del mismo y de la actividad cardíaca  pero, debido a sus propiedades anestésicas locales, también reduce estas dos funciones.

Sintomatología cardiovascular más común:

  • palpitaciones

  • bradicardia (a dosis bajas)

  • taquicardia

  • arritmias  (la más frecuente es la fibrilación auricular, pero también se produce fibrilación ventricular, que es la causa más común de muerte súbita asociada al consumo de cocaína).

  • infartos agudos de miocardio (la más frecuente)

  • miocarditis y miocardiopatía

  • endocarditis

Sistema respiratorio: patologías

  • Vía intranasal:

    • Sinusitis

    • Osteítis

    • Perforación del tabique nasal. Junto con la inhalación rápida de cristales de cocaína, intervienen la vasoconstricción, hipoxia y anestesia de la mucosa nasal.

  • Fumada:

    • Edema agudo de pulmón

    • Síndrome de  pulmón por cocaína o “pulmón del crack”: dolor torácico inespecífico y tos.

    • Aumento de cuadros asmáticos

    • Aparición de cuadros de neumotórax, neumomediastino y neuropericardio

    • Hemorragia pulmonar

Aparato digestivo: trastornos

  • Anorexia: producida por las acciones de la cocaína en el SNC.

  • Náuseas, vómitos, diarreas

  • Complicaciones de origen isquémico: úlceras gastroduodenales con hemorragia y perforación.

  • También causa daño hepático, debido probablemente  a que, aún en pequeña proporción, esta droga se metaboliza mediante una vía oxidativa microsomal hepática que provoca la aparición de metabolitos que actúan como radicales libres, destacando entre ellos el cocaetileno.

Sistema visual:

  • Midriasis

  • Vasoconstricción conjuntival

  • Nistagmus vertical

Sistema neuroendocrino: la cocaína disminuye la concentración de dopamina en el sistema tuberoinfundibular, lo cual produce un aumento de la secreción de prolactina, conlleva la aparición de galactorrea en varones y mujeres no gestantes. Esta disminución de la concentración de dopamina también afecta al hipotálamo, manifestándose en una pérdida de la regulación adecuada de control de la temperatura corporal, dando lugar a hipertermia.

Como consecuencia de la afectación de otros sistemas hormonales, también se han descrito en varones ginecomastia, impotencia y pérdida de la libido. 

Mujeres embarazadas: aumenta la probabilidad de abortos espontáneos, así como el incremento en desprendimientos placentarios y la toxicidad cardiovascular.

  • Feto: mayor efecto tóxico de la droga por disminución del flujo sanguíneo que llega al útero, aumento de la resistencia vascular uterina y disminución de la oxigenación del feto.

Patologías neurológicas: 

  • Cefaleas;

  • Accidentes vasculares isquémicos y hemorrágicos (ictus). Sobre todo en personas jóvenes. Estos ictus podrían ser debidos a la influencia de la elevación aguda e intensa de la presión arterial, las arritmias cardíacas y los vasoespasmos a nivel cerebral.  

  • Crisis convulsivas: pueden conllevar la muerte de los sujetos, aún en el caso de una intoxicación aguda con dosis pequeñas de cocaína.

Tratamientos de la dependencia de cocaína

Una de las metas prioritarias en la investigación neurobiológica es conseguir medicación que bloquee o reduzca en parte los efectos de la cocaína, y que permita que los sujetos puedan entrar de forma efectiva en tratamientos psicosociales de esta drogodependencia. 

Los mejores tratamientos de la cocainomania son de tipo psicosocial. Los más efectivos (los mismos que para la heroína):

  • Comunidades terapéuticas;

  • Tratamientos cognitivo-conductuales;

  • Empleo de contingencias reforzadoras en la comunidad.

Tratamientos farmacológicos llevados a cabo para el tratamiento de la dependencia a la cocaína. No son efectivos:

  • Antidepresivos

    • Desipramina

    • Imipramina

    • Fluoxetina

    • Amfebutamona (Bupropion)

  • Agonistas dopaminérgicos

    • Bromocriptina

    • Amantadina

  • Anticonvulsionantes y estabilizadores del estado de ánimo

    • Carbamacepina

    • Fenitoína

    • Litio

  • Agonistas de la cocaína

    • Mazindol

    • Metilfenidato (No controlado)

  • Opiáceos

    • Buprenorfina

  • Otras sustancias

    • Parches de Nicotina

    • Triptófano

Nicotina

Droga altamente adictiva. Estimulante y sedante al mismo tiempo.

Nada más empezar a fumar, se siente casi inmediatamente su "golpe de efecto" porque produce una descarga de adrenalina desde las glándulas adrenales. Esto estimula, a su vez, a los receptores nicotínicos de la acetilcolina en el sistema nervioso central y a otras glándulas endocrinas distintas de las adrenales, cuyo efecto se traduce en una súbita liberación de glucosa. Esta ligera estimulación es seguida después de un cierto decaimiento y fatiga que conduce al fumador a encender nuevamente otro cigarrillo. Y así sucesivamente.

Se absorbe fácilmente hacia el torrente sanguíneo, ya sea fumada o masticada. Llega al cerebro en pocos segundos y sus efectos directos se mantienen durante 30 minutos. Sus niveles en sangre aumentan con el consumo regular durante el día y persisten durante la noche. Los fumadores están expuestos a los efectos de la nicotina las 24 horas del día.

El estrés y la ansiedad influyen en el desarrollo de la tolerancia y dependencia de la nicotina. Con el estrés se libera la hormona cortisol que reduce los efectos de la nicotina. Por ello, se necesita consumir más nicotina para alcanzar el mismo efecto. Esto produce mayor tolerancia y una mayor dependencia. Se ha demostrado que el estrés favorece las recaídas  en el consumo de nicotina después de un período de abstinencia.

En estudios de discriminación con animales, los sujetos no discriminan entre los efectos de la nicotina y la cocaína. El consumo previo de nicotina sensibiliza a los animales a autoadministrarse cocaína más fácilmente.

Consecuencias de la ausencia de nicotina en el organismo (abstinencia o síndrome de retirada):

  • Irritabilidad;

  • Agresividad creciente

  • Pérdida de la colaboración social

  • Dificultades para reequilibrarse emocionalmente después de situaciones de estrés

Disminuciones cognitivas y motoras: durante períodos de abstinencia con intenso deseo por la droga. Afectan a numerosas funciones, como la comprehensión del lenguaje, por ejemplo.

Mujeres fumadoras (riesgos): la menopausia llega antes. Si además se toman anticonceptivos orales tiene mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y cerebrales, especialmente a partir de los 30 años. Si se fuma regularmente durante el embarazo hay mayor riesgo de abortos espontáneos y de nacimientos de niños de bajo peso. Problemas en el estado adulto de esos niños: desórdenes del comportamiento, mayor vulnerabilidad a los efectos de la nicotina y mayor resistencia a la extinción de ese mal hábito.

En el humo del tabaco hay una docena más de gases (de los que el más preocupante es el monóxido de carbono) y alquitrán. El monóxido de carbono aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y el alquitrán las de cáncer de pulmón, enfisema y bronquiales.

Tratamientos de la adicción a nicotina

Es mejor dejar de fumar gradualmente, porque la sintomatología de la retirada es más suave. Las frecuencias de recaídas en la adicción a nicotina son mayores en las primeras semanas y disminuyen de forma significativa a partir de los tres meses.

Muy conveniente combinar un tratamiento farmacológico con otro psicológico en la deshabituación a la dependencia de nicotina. Los mayores porcentajes de éxito se alcanzan cuando se combinan ambos tratamientos.

Tratamientos farmacológicos + habituales: chicles y parches transdermales de nicotina.

Antidepresivos como el bupropión (en ensayo).

Tratamientos psicológicos: apoyo psicológico y  entrenamiento en habilidades para superar situaciones de alto riesgo.

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