06. Alcohol y sedativos

Alcohol

Junto con el tabaco, una de las drogas más importantes. Su presentación más común es en forma de etanol, una pequeña molécula orgánica de grandes efectos sobre variados órganos de nuestro cuerpo.

En las bebidas más habituales, la concentración de etanol suele ser la siguiente:

  • Cervezas: entre un 2 y un 6%.

  • Vinos: entre un 10 y un 20%.

  • Licores y bebidas destiladas: entre un 30 y un 60%.

El alcohol es una sustancia que incide en muchos de los:

  • Accidentes de tráfico

  • Accidentes laborales

  • Asesinatos y actos violentos

  • Problemas familiares

  • Abusos sexuales

Además de causar enfermedades graves y enormes problemas sociales. El alcohol es la droga con más efectos adversos sobre nuestra sociedad y junto con la otra droga legal, el tabaco, producen más pérdidas de recursos humanos y económicos que todas las drogas ilegales juntas.

Mecanismos de acción del etanol

Parece ser que la exposición aguda a etanol estimula a los receptores nicotínicos de acetilcolina y a los serotoninérgicos del subtipo 5 HT3.

Exposición crónica:

  • reducción del número de receptores de glutamato (neurotransmisor excitador), especialmente los del subtipo de NMDA.

  • reducción de canales de calcio dependientes de voltaje.

  • aumento de los receptores de GABA (neurotransmisor inhibidor) del subtipo A.

Los dos primeros mecanismos se traducen en una disminución de la transmisión del impulso nervioso. El último en una potenciación de la inhibición.

Una vez establecida la dependencia, cuando el alcohol no está presente:

  • los receptores de glutamato del subtipo de NMDA así como los canales de calcio dependientes de voltaje, aumentan.

  • los receptores de GABA A disminuyen.

  • desencadenándose fenómenos neurobiológicos contrarios: es la transmisión excitadora la que está ahora aumentada y la inhibidora disminuida.

Este tipo de cambios en los sistemas de neurotransmisores se cree que es la base de la sintomatología del síndrome de abstinencia alcohólico, un síndrome que puede conllevar hasta la muerte del indivíduo, si no se trata adecuadamente y en el tiempo preciso.

La dependencia se suele desarrollar en un tiempo relativamente breve, hecho que es típico de otros depresores del sistema nervioso como las benzodiacepinas y los barbitúricos, con los que, además, presenta tolerancia cruzada, posiblemente debido a que estas dos últimas sustancias también actúan a través del complejo receptor del GABA.

Interacciones del alcohol con otras drogas y fármacos

Además de con ansiolíticos como los barbitúricos y benzodiacepinas, interacciona con otras sustancias que potencian sus efectos depresores:

  • antidepresivos;

  • anticonvulsivantes;

  • antihistamínicos;

  • analgésicos.

Los efectos del consumo de alcohol no son revertidos por psicoestimulantes como la cafeína a las dosis en que habitualmente se toma esta sustancia.

Una importante interacción del alcohol se hace  con la cocaína (producción de cocaetileno).

Farmacocinética del etanol

El alcohol se absorbe a través del tracto gastrointestinal (aunque también se puede absorber a través del sistema respiratorio) sin sufrir transformaciones entre un 20 y un 25% en el estómago, y resto en el duodeno. Hay una serie de factores que retrasan el vaciado gástrico y enlentecen la absorción como la presencia de grasas y proteínas incrementa la absorción mientras que la de agua la disminuyen. Por eso es bueno comer mientras se bebe.

Después de los primeros cinco minutos del consumo de alcohol ya puede detectarse en la sangre, alcanzando los picos máximos de concentración entre los 30 y los 90-180 minutos. Aproximadamente, entre los 30 y los 60 minutos después de la ingestad del etanol, el 90% de lo consumido ya se ha absorbido.

Después de absorbido, el alcohol es llevado al hígado, desde donde es transportado al corazón y, consecuentemente bombeado a todo el organismo.

El metabolismo del etanol es independiente de su concentración en sangre y es constante en el tiempo.

Se metaboliza mayormente en el hígado, mediante la enzima alcohol-deshidrogenasa. Metabolito resultante: acetaldehído. Si no se sigue metabolizando se acumula en el organismo y produce vómitos. Este efecto es la base del tratamiento del alcoholismo con disulfirán, un fármaco que impide la transformación subsiguiente del acetaldehido. Si una persona en tratamiento con disulfirán toma alcohol, esta droga se metaboliza a acetaldehido solamente, produciéndose los efectos comentados.

Otros sistemas de metabolización del alcohol son :

  • El sistema de oxidación microsomal, localizado en el retículo endoplásmico de las células y que puede contribuir hasta un 25% del metabolismo global del etanol, especialmente tras consumos cosiderables y

  • El sistema catalasa-peroxidasa microsomal hepático,  aunque contribuye en menor grado.

Efectos del alcohol sobre el sistema nervioso central:

La exposición aguda a etanol produce desinhibición y euforia, pudiendo ser estos efectos la base de las acciones de esta sustancia como reforzantes positivos y que la conducta de ingesta de etanol se mantenga.

La exposición crónica produce dependencia, que es mantenida fundamentalmente por mecanismos de refuerzo negativo.  Conduce a :

  • daño cerebral

  • amnesia

  • perturbaciones del sueño

  • estados psicóticos

  • convulsiones

  • síndromes neuropsiquiátricos (debidos a mala ingestión y absorción de alimentos)

  • daño hepático y gastrointestinal

Ambos tipos de efectos (agudos y crónicos) son proporcionales a su concentración en sangre.

Fases de la exposición aguda a alcohol

Fase de excitación: Aparece al principio de la ingesta. Son característicos de esta fase la euforia, la facilidad para expresar los sentimientos, la pérdida de inhibiciones y la locuacidad.

Fase hipnótica: A medida que aumenta la concentración de etanol en sangre se van instaurando manifestaciones como incoordinación motora y alteraciones del equilibrio y de la ambulación, confusión mental, habla pastosa y no congruente, irritabilidad, mareos, naúseas, vómitos, y  un enlentecimiento de la respiración y el pulso cardíaco.

Estas dos primeras fases van también acompañadas de otras manifestaciones físicas como enrojecimiento facial, dilatación pupilar y sudoración. Suele ser aquí cuando surge la accidentalidad y el sujeto es más conflictivo socialmente (saltan las peleas, las agresiones físicas y verbales, etc).

Fase anestésica: Si la ingesta de etanol sigue, hay una pérdida de la conciencia, de los reflejos y del control esfinteriano; la atonía muscular se va generalizando así como las dificultades respiratorias llegando a un estado de estupor y coma.

Fase bulbar: Cuando la intoxicación alcohólica avanza hasta el punto de la pérdida de funciones en el bulbo raquídeo puede producirse una parada cardiorrespiratoria y la muerte de la persona. En estos casos, la concentración de alcohol en sangre está en torno a 500 mg/dl en una persona sana, aunque en consumidores crónicos, debido a que su estado general es menos saludable puede sobrevenir la muerte a concentraciones de 300 mg/dl.

Efectos de la exposición crónica a alcohol

Alteraciones y patologías que afectan sobre todo al sistema nervioso central:

Síndrome de Wernicke-Korsakoff. Esta enfermedad es típica de los alcohólicos crónicos, aunque puede darse siempre que haya situaciones de déficit nutricional debida a una mala absorción de los nutrientes, a anorexia...etc. Es producida por un déficit de tiamina, la cual participa en el metabolismo de la glucosa cerebral. La ausencia de cantidades adecuadas de tiamina puede resultar en una desmielinización y una proliferación de células gliales en áreas cerebrales talámicas e hipotalámicas, así como en los cuerpos mamilares, el tronco del encéfalo y la vermis, entre otras estructuras cerebrales.

  • alteraciones cognitivas

  • alteraciones del sistema visual: afectaciones retinianas, nistagmo, ptosis palpebral y parálisis del músculo recto ocular externo.

Cuando no se trata convenientemente sobreviene la muerte del sujeto.

Demencia alcohólica. Está causada por los efectos neurotóxicos del etanol, además de los producidos por la deficiencia de tiamina. Afecta hasta a un 50 % de los alcohólicos y suele cursar con:

  • deterioro cognitivo general manifestado como una pérdida de la capacidad de abstracción, de la concentración y de la planificación de la propia vida.

  • problemas de descoordinación motora y conducta antisocial.

Degeneración cerebelosa alcoholólica. Consiste en una neurodegeneración de la corteza cerebelosa. Afecta hasta el 50% de los alcohólicos. Es característica de esta enfermedad una ataxia del tronco y extremidades que provoca alteraciones motoras que se reflejan en una marcha descoordinada.

Hay además efectos sobre la temperatura corporal, sobre el hígado, sobre el sistema respiratorio, sobre el circulatorio, sobre los riñones, sobre el digestivo...etc, y en madres embarazadas conduce al síndrome de alcoholismo fetal de la descendencia.

Síndrome de retirada alcohólica

La ausencia de alcohol en los consumidores crónicos conlleva la aparición de una sintomatología característica que suele desarrollarse secuencialmente en dos fases:

Primeros dos o tres días: manifestación de:

  • Temblores: suelen ir acompañados de náuseas y vómitos, se cree que son consecuencia de un exceso de neurotransmisión  noradrenérgica.

  • Convulsiones: pueden ser consecuencia del aumento de los canales de  calcio dependientes de voltaje, lo cual se puede traducir en un aumento de la transmisión excitadora. 

  • Alucinaciones: afectan a todos los sentidos, pero son más numerosas las visuales y las auditivas.

  • Intenso deseo por la droga ("craving", en inglés).

  • Delirium tremens: exacerbación de los síntomas antes descritos, además de fiebre, aumento de la frecuencia cardíaca, insomnio, sudoración intensa...etc.

En ambas fases la sintomatología suele remitir con la medicación adecuada.

El síndrome de retirada alcohólica puede conllevar un riesgo importante para la integridad física de los sujetos. Es conveniente:

  • mantener al paciente en seguida en condiciones en las que las vías aéreas estén libres;

  • controlar las funciones cardiovasculares y respiratorias;

  • administrar fluidos, glucosa y vitamina B2;

  • compensar el equilibrio ácido-base y suplir las deficiencias en potasio, magnesio y calcio;

Diacepán: fármaco de elección para controlar las convulsiones.

Haloperidol: para las alucinaciones.

En la fase de delirium tremens más del 15% de los alcohólicos fallecen, por causas aún desconocidas.

El tratamiento de mantenimiento de la abstinencia requiere de tratamiento psicológico acompañado en ocasiones de fármacos como el disulfirán o cianamida cálcica, para fomentar la aversión al alcohol en caso de nueva ingesta debido a que aumentan los niveles de acetaldehido.

Tratamiento del deseo intenso por la droga: ansiolíticos como las benzodiacepinas.

Acamprosato: fármaco que parece actuar modulando la neurotransmisión glutamatérgica, reduciéndola, a través de su interacción con los receptores de NMDA.

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