08. Las drogadicciones

Características comunes de la adicción

Las drogas adictivas son aquellas cuyos efectos reforzantes son tan fuertes que algunas personas expuestas a ellas no pueden prescindir de tomarlas y llegan a organizar su vida en función de su consumo. Por fortuna, la mayoría de quienes toman drogas no se vuelven adictos.

En un principio, las drogas más adictivas procedían de plantas, que las utilizaban como defensa contra insectos u otros animales que de otra forma las devorarían; pero los farmacólogos han sintetizado muchas otras drogas con efectos aún más potentes.

Si se toma regularmente ciertas drogas adictivas (sobre todo opiáceos, se produce tolerancia a sus efectos y se han de tomar dosis cada vez mayores para alcanzar el mismo efecto).

Si luego se deja de tomar la droga, se producen efectos de abstinencia, opuestos a los efectos básicos de la droga. Sin embargo, los efectos de la abstinencia no son la causa de la adicción: el potencial adictivo que conlleva una droga se relaciona con su capacidad para reforzar la conducta de su consumo.

El refuerzo positivo tiene lugar cuando una conducta se sigue regularmente de un estímulo apetitivo (uno al que el organismo se acercará). Las drogas adictivas producen refuerzo positivo: refuerzan la conducta de consumo de la droga. Los animales de laboratorio llegan a aprender a ejecutar respuestas que proporcionan el suministro de esas drogas. Cuánto más rápido produzca la droga el efecto, más rápidamente se establecerá la dependencia.

Todas las drogas adictivas que producen refuerzo positivo estimulan la liberación de dopamina en el NAC, (núcleo accumbens) estructura que tiene un importante papel en el refuerzo. Los cambios neurales que comienzan en el ATV (área tegmental ventral) y en el NAC implican finalmente al cuerpo estriado dorsal, el cual juega un papel decisivo en el condicionamiento instrumental.

El refuerzo negativo ocurre cuando una conducta se sigue de la reducción o el cese de un estímulo aversivo.

Si una persona, debido a su situación social o a sus rasgos de personalidad, se siente infeliz o ansiosa, una droga que reduzca estos sentimientos puede reforzar el consumo de drogas mediante un refuerzo negativo.

Asímismo, la reducción de los síntomas desagradables de la abstinencia administrando una dosis de la droga juega, sin duda, un papel en el mantenimiento de la adicción a la droga, pero no es la única causa del ansia.

El ansia (la urgencia o deseo intenso de tomar una droga a la cual uno se ha vuelto adicto) no puede explicarse completamente por los síntomas de abstinencia, ya que puede ocurrir incluso después de que un adicto haya dejado de tomar la droga durante un largo tiempo.

En los animales de laboratorio una administración “libre” de cocaína o la presentación de un estímulo asociado previamente con la cocaína restablece la conducta de búsqueda de la droga. La CPFvm juega un papel inhibidor en este restablecimiento, mientras que la CCad juega uno facilitador.

En estudios de neuroimagen funcional sse ha hallado que el ansia de drogas adictivas y de refuerzos naturales, tales como una comida apetecible, aumenta la actividad de la CCA, la COF, la ínsula y la corteza prefrontal e incluso con disminución de la cantidad de sustancia gris prefrontal, lo cual puede perjudicar la capacidad de juicio y de inhibición de respuestas inadecuadas, tales como consumo de drogas posterior.

La prevelencia de esquizofrenia es más alta en drogadictos que en la población general. La vulnerabilidad de los adolescentes al potencias adictivo de las drogas puede estar asociada con la inmadurez relativa de la corteza prefrontal. Los estímulos estresantes -incluso los que ocurren en una etapa temprana de la vida- aumentan la vulnerabilidad a la drogadicción.

Perspectiva histórica

La droga recreativa más universal, y quizás la primera descubierta por los ancestros, es el alcohol etílico.

Descubrieron también otras drogas sociales: asiáticos, el opio y las infusiones de la planta de té; los indios americanos, descubrieron la marihuana (cannabis); los suramerícanos los efectos de masticar hoja de coca y la bebida del café, y los norteamericanos, fumar la planta del tabaco. Estos aprendieron a consumirlas en cantidades que no les produjeran enfermedad, por lo menos enseguida.

Refuerzo positivo

Una droga crea dependencia si primero ha reforzado una conducta. Por lo que, si a una conducta le sigue regularmente un estímulo apetitivo (uno al que el organismo tenderá a aproximarse), esa conducta se hará más frecuente en dicha situación.

Los efectos de las drogas incluyen la activación del mecanismo de refuerzo.

Papel en la drogadicción

La eficacia de un estímulo reforzante es mayor si ocurre inmediatamente después de que se dé la respuesta.

Si se retrasa se vuelve menos eficaz. Hay una estrecha relación temporal. Contigüidad temporal. Las drogas más adictivas son las que presentan sus efectos inmediatos. Por eso la preferencia de heroína ante la morfina.

La heroína se convierte rápidamente en morfina en el cerebro.

Mecanismos neurales

Las bases neurales del refuerzo, producen la liberación de dopamina. Y esta parece ser condición necesaria, aunque no suficiente, para que tenga lugar el refuerzo positivo. Las drogas se “apropian” de los mecanismos cerebrales que normalmente nos ayuda a adaptarnos a nuestro entorno.

La adicción comienza en el sistema mesolímbico y después se produce cambios a largo plazo en otras regiones cerebrales que reciben aferencias procedentes de esas neuronas.

Los primeros cambios parecen darse en el área tegmental ventral (ATV). Aumenta la fuerza de las sinapsis excitadoras en las neuronas dopaminérgicas del ATV en ratones. Se observa un aumento de la cacitivación en un conjunto de regiones que reciben aferencias dopaminérgicas procedentes de ATV, incluido NAC, que se localiza en el cuerpo estriado ventral.

El principal de estos cambios parece ocurrir en el cuerpo estriado dorsal, formado por el núcleo caudado y el putamen.Los núcleos basales (cuerpo estriado dorsal) juegan un papel crítico en el condicionamiento instrumental. Pues es aquí donde parece que los cambios de la conducta se hacen habituales y en el NAC (cuerpo estriado ventral), sólo los efectos reforzantes iniciales. Estudios de neuroimagen Volkow (2006), lo han constatado. Adictos a la cocaína ---> ven vídeo de otros drogándose y se activa la Cestriad.dorsal, pero no el Cestriad.ventral.

Los estudios anatómicos indican que las neuronas del NAC(núcleo accumbens) ventral proyectan al ATV(área tegmental ventral), el cual envía de vuelta proyecciones dopaminérgicas a una región más dorsal del NAC, y así sucesivamente. Estas comunicación entre una estructura a otra continúa, interconectando cada vez más regiones dorsales del cuerpo estriado dorsal, a lo largo del trayecto ascendente hacia el núcleo caudado y putamen.

Los resultados de las investigaciones más recientes (2008) sugieren que el control de la conducta de adicción compulsiva se establece mediante interacciones entre el cuerpo estriado ventral y dorsal que están mediadas por conexiones dopaminérgicas entre estas regiones y el ATV.

Refuerzo negativo

Refuerzo negativo: Supresión o disminución de un estímulo aversivo que es contingente con una determinada respuesta particular, con un aumento consecutivo de la frecuencia de dicha respuesta.

Una conducta que pone fin a un estímulo aversivo (o lo reduce) se verá reforzada.

El refuerzo negativo no ha de confundirse con el CASTIGO. Ambos implican estímulos aversivos, pero uno hace refuerzo de manera que su “valencia sea positiva”( refuerzo negativo) y por lo tanto que la respuesta sea más probable, mientras que el otro hace que sea menos probable(castigo).

Para que se produzca castigo, la respuesta ha de hacer que ocurra el estímulo desagradable. (Dolor al pillarse un dedo el niño que toca una ratonera, cuando no debe hacerlo).

Quienes abusan de las drogas llegan a tener dependencia física de ellas, muestran síntomas de tolerancia y de abstinencia.

Síntoma de tolerancia: Disminución de la sensibilidad a una droga debido a su consumo continuado. Debe administrarse cada vez más dosis. Cuando se ha instaurado por la regularidad en el consumo, la tolerancia, se manifiestan síntomas de abstinencia si se deja de consumir. Puede producirse por los intentos del organismo al querer desintoxicarse de los efectos de la droga, ya que altera los mecanismos homeostáticos.

Síntoma de abstinencia: Son los opuestos a los efectos que causa la droga en sí. Al dejar de consumir, los mecanismos compensadores se dejan sentir y se quiere por ello llegar de nuevo punto óptimo homeostático consumiendo de nuevo, evitar el estímulo desagradable y con ello REFUERZO NEGATIVO.

Heroína : eurforia, estreñimiento y relajación -> ABSTINENCIA : disforia, calambres, diarrea y agitación.

Ansia y recaida

Tomar una droga durante período prolongado produce cambios duraderos en el cerebro que aumenta la probabilidad de recaída.

Una droga adictiva activa el sistema dopaminérgico mesolímbico, y los estímulos presentes en ese momento adquieren una relevancia de incentivo. Los estímulos asociados al consumo de la droga se vuelven emocionantes y motivan (incitan a actuar). Al ver o pensar en estos estímulos, el adicto experimenta el ansia.

Ansia implica ciclo en espiral de pérdida de regulación de los sist. cerebrales de refuerzo que aumenta progresivamente.---> consumo compulsivo y pérdida de control sobre ello.

En animales de laboratorio, para investigar en el tema se utiliza : Modelo de restablecimiento de la droga.

Recaída restablecimiento de una respuesta previamente extingida, modelo del ansia que motiva la búsqueda de la droga en un antiguo adicto.

La extinción (tipo de aprendizaje): no se olvida dar una determinada respuesta sino se aprende a no darla.

Corteza prefrontal ventromedial (CPFvm) implicada. Su lesión altera la extinción de una respuesta emocional condicionada; la estimulación en ella, inhibe las respuestas emocionales y el adiestramiento en la extinción activa las neuronas allí localizadas.

Los resultados obtenidos: La CCad (corteza cingulada anterior dorsal) interviene en el ansia y la CPFvm desempeña en la supresión.

Las personas con larga historia clínica de drogadicción presentan alteraciones en tareas que implican a la CPF, corteza prefrontal, igual que a las personas que la tienen lesionada, sino que además presentan anomalías estructurales en estas regiones. Ello implica que:

  • la planificación de la conducta, la evaluación de las consecuencias de las acciones y la inhibición de la respuesta cuando las condiciones indiquen que podría ser inadecuada, esté totalmente alterada,

  • Además tenga dificultad para inhibir la respuesta y controlar las emociones;

  • tiendan a implicarse en conductas de riesgo.

También se disminuye la sustancia gris de la corteza cingulada y la corteza límbica. Los síntomas negativos y cognitivos de la ezquizofrenia al parecer son una consecuencia de la hipofrontalidad-disminución de la actividad de la corteza prefrontal. En los drogadictos se produce similar alteración, y los estudios han encontrado alto grado de co-morbilidad ( existencia simultánea de dos o más trastornos en la misma persona) entre la ezquizofrenia y la drogadicción. Por lo tanto existe un factor común entre ellos. No se puede afirmar el que si anomalias preexistentes elevan el riesgo de padecer esos trastornos o si los trastornos cuasan las anomalías.

La época de la adolescencia es más vulnerable y proclive a presentar conductas impulsivas, guiadas por la novedad y de posible riesgo; pues es en este período los cambios madurativos en el individuo son profundos y rápidos en el cerebro (CPF). El consumo temprano además se asocia con mayor gravedad de la adicción y mayor probabilidad de abuso de múltiples sustancias. Por todo esto la importancia de que el adolescente llegue a la edad adulta, con un desarrollo final de los circuitos neurales que participan en el control comportamental y el juicio, junto con la su madurez procedente del aumento de la experiencia, para que pueda resistir la tentación del consumo de drogas. El estrés producido en etapas tempranas puede tener efectos duraderos.

Drogas de consumo frecuente

Opiáceos

Bases neurales de los efectos reforzantes

Los opiáceos producen analgesia, hipotermia, sedación y refuerzo.

La mutación dirigida en ratones indica que los receptores μ intervienen en la analgesia, el refuerzo y los síntomas de abstinencia.

La liberación de opioides endógenos pueden jugar un papel en los efectos reforzantes de estímulos naturales, tales como el agua, e incluso de otras drogas adictivas, tales como el alcohol. También la liberación de dopamina.

Naloxona: Fármaco que bloquea los receptores opioides. Antagoniza los efectos reforzantes y sedativos de los opiáceos.

Pimocida: Sustancia que bloquea los receptores dopaminérgicos.

Se conoce que estos fármacos bloqueantes reducen los efectos reforzantes del alcohol. Sigue en estudio.

Bases neurales de la tolerancia y la abstinencia

Técnica utilizada por Maldonado y cols. (1992): (Ratas físicamente dependientes de morfina) Administrar un opiáceo durante un tiempo prolongado y luego bloquear sus efectos mediante un antagonista. Ello ha demostrado que los receptores opioideos del locus coeruleus y de la sustancia gris periacueductal intervienen en los síntomas de abstinencia.

Los síntomas que produce la abstinencia precipitada por antagonistas opioides pueden inducirse inyectando naloxona en las sustancia gris periacueductal y el locus coeruleus , lo cual implica a estas estructuras en dichos síntomas.

Abstinencia precipitada por antagonistas: Síndrome de abstinencia repentina que, tras la adminstración a largo plazo de una droga, se produce por el cese de su ingesta y la administración de un fármaco antagonista.

Drogas estimulantes: cocaína y anfetamina

La cocaína inhibe la recaptación de dopamina a nivel de los botones terminales, y la anfetamina , aunque también inhibe la recaptación de dopamina, hace que los transportadores de dopamina presentes en los botones terminales funcionen a la inversa, liberando dopamina desde los botones terminales.

Además de producir un estado de alerta, activación y refuerzo positivo, la cocaína y la anfetamina pueden provocar síntomas psicóticos ( alucinaciones, delirios de persecución, cambios de estado de ánimo y conductas repetitivas)que recuerdan a los de la ezquizofrenia paranoide. Por lo tanto, actúan como potentes agonistas dopaminérgicos, pero sus lugares de acción son distintos.

Los efectos reforzantes de la cocaína y la anfetamina están mediados por un aumento de dopamina en el NAC. La cocaína, en forma base libre (Crak), muy potente y efectos muy rápidos es el reforzador más eficaz de todas las drogas de consumo: ( eufóricas, activas y locuaces).

El consumo crónico de metanfetamina (estructura química similar a la de la anfetamina, pero menos potente) se asocia con una cantidad reducida de axones y terminales dopaminérgicos en el cuerpo estriado (como indica la disminución de la cantidad de transportadores de dopamina que se encuentran allí), lo cual puede intervenir en el desarrollo de la hipofrontalidad.

Tras dejar de tomar la droga, personas han presentado disminución de la cantidad de los transportadores de dopamina, y con ello, la reducción de terminales dopaminérgicos. Riesgo a la larga de padecer la enfermedad de Parkison a medida que envejecen. También se dañan los terminales de los axones serotoninérgicos y provocan la apoptosis en la corteza cerebral, el cuerpo estriado y el hipocampo.

Nicotina

Durante mucho tiempo no se ha reconocido que la nicotina es una potente droga adictiva (tanto para seres humanos como para animales de laboratorio), debido principalmente a que no causa intoxicación y a que la facilidad con que se pueden conseguir cigarrillos y otros productos de tabaco no hace necesario que los adictos se comprometan en actividades ilegales. Sin embargo, el ansia de nicotina tiene un alto poder de motivación.

Responsable de más muertes que las drogas “duras” y la combinación con otras sustancias en el humo del tabaco es cancerígena y conduce al cáncer de pulmón, boca, garganta y esófago.

La nicotina estimula la liberación de neurotransmisor en neuronas dopaminérgicas mesolímbicas, y la inyección de nicotina en el área tegmental ventral tiene efectos reforzantes.

Los efectos canabinoides CB1 también participan en los efectos reforzantes de la nicotina. La nicotina del cigarro activa los receptores colinérgicos nicotínicos, pero también los desensibiliza (por el tiempo prolongado del fumar, aumentando los receptores nicotínicos), lo que provoca desagradables síntomas de abstinencia.

Rimonabant: Sustancia que bloquea los receptores canabinoides BC1. Ayuda a prevenir la recaída en quienes están intentando dejar de fumar.

La activación de los receptores nicotínicos en los botones terminales presinápticos del área tegmental ventral produce asimismo potenciación a largo plazo.

La lesión de la ínsula se relaciona con dejar de fumar, lo cual sugiere que esta región interviene en el mantenimiento de la adicción del tabaco.

La estimulación mediante nicotina de la liberación de GABA en el hipotálamo lateral disminuye la actividad de las neuronas HCM y reduce la ingesta de alimentos, lo que explica por qué al dejar de fumar a menudo se gana peso.

Alcohol

La exposición al alcohol durante el período de rápido desarrollo cerebral tiene efectos devastadores y es una de las principales causas de retraso mental. Esta exposición origina pérdida neural debida a apoptosis. En ratas, la ingestión de alcohol durante la etapa correspondiente a la adolescencia puede predisponer a un consumo elevado de alcohol en una etapa posterior de la vida. El alcohol y los barbitúricos tienen efectos similares. El alcohol ejerce efectos reforzantes positivos y, através de su acción ansiolítica, tiene asimismo efectos de refuerzo negativo,dando lugar a su potencial de adicción.

Suprime el efecto inhibidor que el control social ejerce sobre la conducta, manifestando euforia moderada.

Actúa como antagonista indirecto en los receptores NMDA y como agonista indirecto en los receptores GABAA , y estimula la liberación de dopamina en el NAC.

La abstinencia tras un consumo excesivo de alcohol prolongado puede producir convulsiones, efecto que parece deberse a una “regulación al alza” compensadora de los receptores NMDA. La liberación de opioides endógenos también desempeñan un papel en los efectos reforzantes del alcohol: el aumento de cantidad de receptores opioideos μ durante la abstinencia de alcohol puede intensificar el ansia.

Marihuana

El principio activo de la marihuana, el THC( Tetrahidrocannabinol), estimula los receptores (lípidos) cuyo ligando natural es la anandamida. El THC, al igual que otras drogas adictivas, estimula la liberación de dopamina en el NAC.

El receptor CB1 es responsable de los efectos fisiológicos y comportamentales del THC y los canabinoides endógenos.

Una mutación dirigida contra los receptores CB1 reduce los efectos reforzantes del alcohol, la cocaína y los opiáceos, así como los de los canabinoides. El bloqueo de los receptores CB1 disminuye asimismo los efectos reforzantes de la nicotina. Los canabinoides producen alteraciones de la memoria al actuar sobre las neuronas gabérgicas inhibidoras del campo CA1 de la formación hipocámpica. Dos informes inquietantes indican que el consumo de marihuana se relaciona con la incidencia de la ezquizofrenia.

Herencia y drogadicción

La mayoría de quienes prueban las drogas adictivas -incluso las que tienen un alto potencial adictivo- no se convierten en adictos.

Los datos existentes sugieren que la probabilidad de desarrollar adicción, especialmente al alcohol y a la nicotina, está fuertemente influida por la herencia. En el consumo de drogas y la adicción influyen factores hereditarios y factores ambientales generales, que se refieren a todas las drogas, y factores específicos, que se refieren a cada droga en concreto.

La heredabilidad (h2) es el porcentaje de variabilidad en una población particular que se puede atribuir a la variabilidad genética. Valor medio oscila entre 0,40 para drogas alucinógenas y hasta más de un 0.7 para la cocaína.

Un mejor conocimiento de las bases fisiológicas del refuerzo y el castigo nos ayudará a entender los efectos de la herencia en la predisposición a la adicción. Se ha demostrado que ciertos genes específicos influyen en el abuso de drogas concretas. Por ejemplo, variaciones en los genes de la alcohol deshidrogenasa, del receptor opioideo μ , del receptor GABAA y del receptor colinérgico M2 juegan un papel en la predisposición al alcoholismo.

Tratamiento de la drogadicción

Aunque la drogadicción es difícil de tratar, los investigadores han elaborado varias terapias útiles. El mantenimiento con metadona reemplaza la adicción a la heroína por la adicción a un opiáceo que no produce efectos eufóricos cuando se administra por vía oral.

La buprenorfina, un agonista parcial del receptor opioideo μ ,reduce el ansia de opiáceos. Puesto que no les atrae a los adictos a los opiáceos (especialmente cuando se combina con naltrexona), puede administrarla un médico en su consulta.

El desarrollo de anticuerpos frente a la cocaína y la nicotina en seres humanos, y otras muchas drogas en ratas, apoya la posibilidad de que algún día se pueda inmunizar a las personas contra las drogas adictivas impidiendo que penetren en el cerebro.

El GVG (GABA gamma-vinílico) parece prometer para tratar la adicción a la cocaína.

Los chicles y parches transdérmicos que contienen nicotina ayudan a los fumadores a combatir su adicción. Sin embargo, las sensaciones que producen el humo del cigarrillo en las vías respiratorias juegan un papel importante en la adicción, y la administración por vía oral o transdérmica no proporcionan dichas sensaciones.

El rimonabant, un antagonista de los receptores CB1, ayuda a dejar de fumar y reduce la probabilidad de engordar.

Asimismo se ha demostrado que la anfebutamona (bupropión), un fármaco antidepresivo, ayuda a los fumadores a dejar su hábito.

La vareniclina, un agonista parcial del receptor nicotínico, puede ser incluso más eficaz, pues mantiene un nivel de activación de los receptores nicotínicos moderado pero impide que un nivel elevado de nicotina proporcione un nivel escesivo de estimulación.

El complemento farmacológico más eficaz para el tratamiento del alcoholismo ( también reduce el ansia ded fumar) parece ser la naltrexona, un bloqueante de los receptores opioideos que reduce los efectos reforzantes de la droga. La eficacia de la naltrexona parece aumentar si se añade acamprosato, un antagonista de los receptores NMDA,(Los pacientes con alcoholismo tendían menos a comenzar a beber de nuevo).