03. Métodos de investigación en psicopatología

Introducción

En psicopatología, las cuestiones más importantes objeto de investigación se centran en el análisis de los fenómenos relativos a la etiología y al diagnóstico de los trastornos mentales, extendiéndose en ocasiones en la prevención de los mismos. La psicopatología se desarrolla a partir de una pluralidad de métodos derivados del método científico. El método experimental es el más adecuado para explicar la conducta anormal por ser más eficaz al determinar las relaciones causa-efecto. Permite manipular el ambiente de forma específica y determinar el efecto producido sobre la conducta del sujeto.

A la hora de describir y clasificar la conducta anormal, los métodos clínico y de observación han sido las estrategias más productivas. Aunque no son eficaces para establecer relaciones causales, sí lo son para sugerir hipótesis y aumentar el grado de confianza de las mismas. La observación clínica controlada es esencialmente un método de correlación, presentando la prueba de una correlación (o la falta de ella) entre dos series de acontecimientos: una los aspectos clínicos de la conducta, y otra sus experiencias previas. Ni la provocación experimental ni la relación causal por sí solas son suficientes para el desarrollo científico de la psicopatología.

Los datos científicos que utilice el investigador pueden estar determinados por los polos metodológicos que posean mayor preponderancia en el contexto teórico de dicho investigador. Orientaciones metodológicas centradas en lo cuantitativo, lo estadístico, lo nomotético y en la explicación de la conducta dan mayor preponderancia a los enunciados empíricos que a los teóricos. Orientaciones centradas en lo cualitativo, lo clínico, lo individual y la comprensión de la conducta, dan mayor preponderancia a lo teórico.

La investigación en Psicopatología

Cuando investigamos en psicopatología nos enfrentamos a un conjunto de decisiones que hay que tomar en consideración. Cuestiones como ¿cuál es el propósito de la investigación?, ¿qué tipo de muestra de sujetos debemos emplear? y ¿qué nivel de control de variables podemos o debemos llevar a cabo?

El propósito de cada investigación puede ser diferente. Un tipo puede ser la búsqueda de relaciones causales (etiológica) entre ciertos fenómenos y determinadas patologías. Este tipo de objetivos suele llevarse a cabo para validar y construir desarrollos teóricos para explicar los fenómenos psicopatológicos. Otra modalidad es la obtención de descripciones y diferenciación de cuadros clínicos y de sus correlatos comportamentales. Aquí se pretende indagar en la caracterización clínico-psicológica. Una tercera categoría intenta describir relaciones psicosociales asociadas a los trastornos psicopatológicos. Así, el tipo de propósito que guíe la investigación va a determinar el tipo de muestra y el control de las variables.

Respecto a la muestra de sujetos, diferenciamos entre sujetos normales, subclínicos o análogos clínicos y clínicos. Un sujeto clínico es un sujeto diagnosticado de un cuadro psicopatológico específico. La etiquetación de análogo clínico o subclínico se establece en base a puntuaciones elevadas en una variable determinada, o tipos de variables, obtenidas por personas normales. Ej: tras aplicar un cuestionario de depresión a una muestra de estudiantes, los que obtienen puntuaciones elevadas se decide que son "análogos depresivos". El criterio de decisión puede variar: a veces se emplea la media del grupo, otras, una o dos desviaciones típicas por encima de la media. En ocasiones es preferible al empleo de sujetos clínicos, sobre todo cuando éstos presentan serios problemas de control.

Integrando las tres dimensiones básicas (objetivos, sujetos y control de variables) se pueden perfilar 3 niveles diferentes, y en cada uno englobaríamos determinados métodos de investigación: nivel del análogo experimental, nivel clínico y nivel epidemiológico. El nivel del análogo experimental corresponde a objetivos estrictos de búsqueda de explicaciones etiológicas. En consecuencia, el control experimental es máximo, por lo que sólo se emplean sujetos seleccionados al azar (no pueden utilizarse sujetos clínicos o subclínicos). Por tanto, se trata de un nivel estrictamente experimental. Los requisitos para establecer relaciones de causalidad mediante la experimentación son:

  • Anteceder. Los valores de la variable independiente se deben producir y medir antes de observar los valores de la VD.

  • Covariar. Las variaciones en los niveles de la VD deben coincidir sistemáticamente con los cambios de la VI.

  • Descartar causas alternativas (variables extrañas).

El nivel clínico engloba los diseños con fines descriptivos de cuadros clínicos o relaciones entre variables. Los sujetos son básicamente clínicos, pero también pueden utilizarse subclínicos e incluso normales en investigaciones sobre relación de variables de interés psicopatológico. También se incluyen diseños que se designan habitualmente como experimentales, pero que al no seleccionar los sujetos al azar son denominados "cuasiexperimentales". Los diseños de "casos clínicos" o N = 1 son una modalidad.

El nivel epidemiológico incluiría los métodos centrados en estudios de poblaciones, y habitualmente busca establecer descripciones de relaciones psicosociales. Utiliza una metodología de tipo correlacional, aunque algunos hablan de una "metodología experimental".

Nivel del análogo experimental

En psicopatología, cuando se utiliza la investigación experimental en su sentido estricto, los sujetos a emplear (humanos o animales) son normales. Por tanto, cualquier respuesta que sea evaluada o cualquier VI que sea manipulada se entiende que posee un significado por “analogía” con las respuestas y variables que ocurren de forma natural en los sujetos que exhiben trastornos psicopatológicos. Por esta razón la metodología experimental se vale de "análogos experimentales" para investigar la conducta anormal.

Un análogo experimental consiste en crear en el laboratorio un fenómeno o situación experimental equivalente (análoga) a un fenómeno natural de interés. Según Maher, los análogos experimentales pueden construirse o conceptualizarse a nivel de sujeto, de VI y de VD o combinando dichos niveles. Se trata de análogos a nivel de sujeto cuando se utilizan sujetos distintos a los que se van a generalizar los resultados (sujetos diagnosticados), es decir, se utilizan sujetos normales. Son análogos a nivel de VI cuando el experimentador emplea estímulos que habitualmente no se dan en condiciones naturales (utilizar descargas eléctricas). Y son análogos a nivel de VD cuando se analizan respuestas análogas a las que ocurren en algún trastorno psicopatológico.

La investigación psicopatológica a través de análogos experimentales es apropiada para los siguientes objetivos:

  1. Desarrollar modelos sobre conductas psicopatológicas relevantes.

  2. Dilucidar aspectos psicopatológicos mediante análisis de la conducta que se supone análoga a la conducta psicopatológica natural.

  3. Efectuar control sobre variables relevantes que proporciona la base para fundamentar la comprobación primaria de la teoría.

  4. Probar hipótesis derivadas de teorías sobre procesos relevantes.

  5. Asignar un valor de exactitud a la teoría general.

El análogo experimental posee un valor notable en la psicología patológica pues permite un control y manipulación de variables relevantes y una asignación al azar de los sujetos. Sin embargo, la investigación con análogos clínicos ha sido criticada en ocasiones, argumentándose que su validez externa es limitada, aunque suele solucionarse si el análogo experimental ha sido bien construido y si las generalizaciones se establecen con la debida cautela.

El experimento realizado por Chorot y Sandín, basado en la teoría de la incubación de Eysenck es un ej de análogo experimental. El propósito de este experimento se focalizó en investigar las predicciones de la teoría de la incubación usando la respuesta de actividad electrodermal como VD (respuestas de miedo condicionadas).

Dado que una de las características de la metodología experimental radica en asignar los sujetos a los grupos experimentales, los tipos de diseños que se utilizan en éste nivel son básicamente diseños de grupo. Aunque existe una abundante diversidad de diseños experimentales de grupo, lo más común ha sido separarlos en base al número de variables (unifactoriales vs factoriales). Los unifactoriales son: a) diseño pretest-postest con grupo de control, b) sólo postest, c) diseño Solomon (4 grupos), d) diseño de atención con grupo de control y e) diseño placebo con grupo de control.

Respecto a los diseños factoriales, permiten estudiar varios factores conjuntamente así como su interacción. Pueden ser de medidas independientes o de medidas repetidas. A veces mixtos. Uno de los problemas que presenta la experimentación en el ámbito psicopatológico y clínico, se refiere al control de las expectativas del experimentador. Para eliminar esta influencia se utiliza la valoración "a ciegas" de los resultados: los sujetos no saben si su condición es la experimental o la placebo y el clínico tampoco. Este tipo de diseño se llama de doble ciego.

Nivel clínico

Los datos empleados en este nivel proceden por lo general de sujetos clínicos. Tienen la ventaja de que son obtenidos a partir de problemas psicopatológicos reales. Un problema importante es que se basan en muestras sesgadas en múltiples aspectos: muchos aspectos de relevancia determinan que alguien sea etiquetado como "paciente". Otro problema es que normalmente el investigador se encuentra con el trastorno ya constituido, es decir, con el "producto final", siendo difícil investigar los procesos causales del trastorno.

Generalmente, la evidencia clínica ha servido para obtener información de tipo descriptivo sobre los distintos trastornos psicopatológicos y para formular hipótesis etiológicas. La forma habitual de obtención de datos clínicos ha sido a través de las historias de casos. Más recientemente, se ha desarrollado la orientación metodológica conocida como “diseños experimentales de caso único”. En ambos tipos la observación juega un papel predominante. Otra modalidad es la de los métodos cuasiexperimentales, donde se aplica una metodología semejante a la experimental, sin embargo, al trabajar con pacientes no existen las mismas condiciones de control que en los procedimientos experimentales. Otra modalidad son los procedimientos metodológicos de tipo correlacional.

Diseños de tipo correlacional

El estudio de la conducta anormal se establece en torno a dos niveles de análisis: descriptivo, que tiene como finalidad la descripción y clasificación de la conducta patológica y utiliza la orientación metodológica correlacional, y explicativo, que se asocia con el método experimental e implica el conocimiento de los aspectos etiológicos de la conducta anormal. Una amplia mayoría de investigación en psicopatología, es esencialmente correlacional, no experimental. La investigación correlacional ha sido definida por Kerlinger como investigaciones científicas ex -post-facto tendentes a descubrir las relaciones o interacciones entre las variables de carácter sociológico, psicológico y pedagógico en las estructuras sociales reales.

El método correlacional consiste en establecer las relaciones de covariación que se producen entre dos o más variables tal y como se dan espontáneamente en la población. El investigador observa y describe la situación lo más exactamente posible para examinar las relaciones entre las conductas de los individuos. Por tanto, la principal característica de este procedimiento es la "no manipulación" de las variables que se pretenden estudiar. Los sujetos tampoco se asignan aleatoriamente a los diferentes valores de la VI, puesto que éstos se hallan presentes en los sujetos de modo natural. Así dicha orientación es apropiada cuando el interés por la investigación se centra en variables del organismo o cuando es imposible manipular la VI. Arévalo y Vizcarro refieren usos inherentes al método correlacional:

  • El establecimiento de categorías diagnósticas.

  • La formulación de predicciones vinculadas al diagnóstico y tratamiento.

  • Estudiar cuestiones diferenciales relacionadas con la etiología, el diagnóstico o el tratamiento.

  • Confirmar predicciones sobre el comportamiento de los individuos en base a rasgos de la personalidad.

  • Observaciones que faciliten el planteamiento de hipótesis que serán contrastadas posteriormente en estudios con mayor control experimental.

Una de las limitaciones de este método es su imposibilidad para verificar hipótesis en modelos causales, es decir, para determinar las relaciones de causa-efecto entre dos variables. Esto no quiere decir que los análisis correlacionales no puedan utilizarse en ningún caso en modelos causales. El desarrollo de métodos de control estadístico sofisticados y de estrategias de comparación entre grupos se apuntan como vías de solución.

Otro posible inconveniente es el problema de la tercera variable: que dos factores covaríen no significa que uno sea causa del otro, sino que alguna variable o proceso no especificado puede ser la causa de la correlación. Algunos autores sugieren para mitigar la influencia de esta tercera variable la técnica de equiparación (matching), en la cual los sujetos son equiparados en factores potencialmente relevantes a la vez que en otras variables de interés. El procedimiento de equiparación ha sido criticado ya que, por una parte, las condiciones restrictivas a la hora de seleccionar los sujetos pueden favorecer que los grupos no sean representativos de la población general. Otra crítica es que el número de factores potencialmente relevantes a veces es tan amplio que resulta imposible seleccionar dos o más grupos iguales en todas las características excepto en el grupo de interés. Otros tipos de inconsistencias como las diferencias metodológicas, la gran cantidad de variables difíciles de definir y separar unas de otras y la falta de exactitud en la medición de dichas variables han sido propuestas recientemente.

Pero los estudios correlacionales tienen importantes ventajas, pues son válidos en cuanto a realismo, fuerza de las variables y cualidad heurística (con frecuencia, las hipótesis se nos presentan sin que las busquemos). Y aunque tienen la imposibilidad de confirmar una hipótesis, estos estudios sí permiten aumentar el grado de confianza de las mismas fortaleciendo la teoría. Arévalo y Vizcarro combinan esta metodología con la aproximación experimental en las distintas fases de la investigación de un problema. Según estos autores, en las etapas iniciales, cuando el fenómeno está poco definido o implica un alto nivel de complejidad pueden ser muy útiles las estrategias correlacionales. Posteriormente, a medida que el problema se delimita, se utilizan las estrategias experimentales.

Desde la perspectiva correlacional, un procedimiento muy utilizado consiste comparar grupos de sujetos que han sido seleccionados por poseer un determinado valor de una VI: según criterios de diagnóstico, a partir de puntuaciones en autoinformes de variables psicopatológicas, edad, sexo, etc. Son los diseños comparativos. Un ej de este tipo de diseños es el estudio de Hill, Kemp-Wheeler y Jones, que compararon análogos depresivos con depresivos clínicos. Compararon 3 grupos de sujetos: estudiantes depresivos subclínicos, pacientes ligeramente deprimidos y pacientes severamente deprimidos. Fueron evaluados mediante 21 ítems del Inventario de Beck (IDB). Se seleccionaron aquellos sujetos cuya puntuación rondaba entre 10 y 21. Posteriormente, se evaluó la severidad de los 21 síntomas que definen la depresión utilizando una técnica de análisis discriminante. Resultados: corroboraron la existencia de una dimensión clínica-subclínica de la depresión. El grupo subclínico difería de la depresión clínica en una mayor severidad en síntomas de estado de ánimo disfórico. Los sujetos subclínicos se asocian más a conductas de autoculpa e irritabilidad, y de forma débil con síntomas de pesimismo, fracaso e insatisfacción (más en clínicos ligeros y severos). Esta investigación consolida el valor de los estudios análogos en orden a delimitar un modelo preciso de los trastornos psicopatológicos.

El diseño comparativo puede también llevarse a cabo comparando muestras de sujetos normales (no clínicos) sobre alguna variable definitoria de la conducta anormal. Norton, Dorward y Cox compararon dos grupos de estudiantes universitarios normales con experiencia previa de ataques de pánico y sin experiencia previa de ataques de pánico a partir de las puntuaciones obtenidas en 5 cuestionarios de autoinformes para evaluar ansiedad, depresión, síntomas somáticos y conductas de miedo/evitación. Resultados: los sujetos con historia previa de ataque de pánico puntuaron más alto en variables de ansiedad y depresión.

Una segunda alternativa en procedimientos correlacionales consiste en analizar las relaciones que ocurren entre 2 o más variables dentro de un mismo grupo de sujetos tanto clínicos como normales. Brantley, Dietz y Tulhez examinaron las posibles covariaciones existentes entre el estrés psicológico diario y los niveles en variables endocrinas asociadas al estrés. Llevaron a cabo un diseño correlacional de tipo longitudinal (prospectivo) en que ambos tipos de variables fueron evaluadas durante 10 días consecutivos. Los datos se analizaron mediante el procedimiento de series temporales. No se confirmó ningún tipo de relación negativa entre las medidas analizadas.

El método correlacional se lleva a cabo mediante técnicas estadísticas correlacionales.

El análisis de los datos suele basarse en estrategias multivariadas. Sanchez y Cánovas las clasifican en base al tipo de datos que se utilizan en el análisis, al número de poblaciones y a los conjuntos de variables. Dillon y Glodstein diferencian entre técnicas de modelo de dependencia y técnicas de modelo de interdependencia. Los modelos de dependencia se sugieren cuando en la investigación pueden distinguirse 2 conjuntos de variables. A este modelo pertenecen el análisis de regresión múltiple, el análisis discriminante, el análisis de varianza multivariado, el análisis de vías (path analysis) y el análisis de correlación canónica. Los modelos de interdependencia se usan cuando no es posible efectuar distinción entre los dos grupos de variables y el interés se centra en el grado de relación mutua entre la totalidad de las variables. El análisis factorial (útil en estudios exploratorios donde se desconocen las inter-relaciones entre las variables y cuando existen sospechas de que los datos no son homogéneos) y el análisis de clúster (cuando interesa describir las interrelaciones entre un conjunto amplio de variables) son representativas de este modelo.

A partir de la aplicación de técnicas correlacionales, pueden inferirse relaciones causales entre las variables. En este sentido se han empleado dos. Por un lado, el análisis de regresión múltiple, que es análogo al análisis de varianza, pero basado en datos de naturaleza correlacional. Proporciona más información y es menos restrictivo que el análisis de varianza. Por otro, el análisis de vías, que es posiblemente la técnica correlacional más precisa para estudiar las relaciones causales. Permite comprobar si los modelos causales son matemáticamente apropiados a partir de los datos correlacionales.

Métodos cuasiexperimentales

A veces no es posible controlar ciertos tipos de variables tal y como establece el método experimental. Esto ocurre con relativa frecuencia en la investigación psicopatológica, en la que se utilizan sujetos clínicos o grupos de sujetos subclínicos (análogos clínicos), es decir, en casos en la que la asignación no se establece al azar. Se están utilizando diseños cuasiexperimentales o "diseños mixtos" en los que las variables no han sido manipuladas sino que son clasificatorias. Las características fundamentales de una investigación cuasiexperimental fueron definidas por Cook y Campbell en base a 3 principios:

  1. Carencia de control experimental, tanto sobre las variables experimentales como sobre los aspectos covariantes generalmente complejos.

  2. Uso de diferentes procedimientos (aumento del número de observaciones) como sustitutivo del control experimental.

  3. Pueden y deben utilizarse cuando no es posible usar diseños experimentales. Por tanto, es frecuente en escenarios naturales o en campos aplicados de la psicología.

Los diseños cuasiexperimentales son los mismos que los experimentales con la salvedad de la selección y asignación de los sujetos. Sin embargo, gracias al empleo de diferentes técnicas de control (uso de grupos de control "no equivalentes") tienen una mayor potencia explicativa causal que los métodos no experimentales.

Hay 2 tipos de diseños cuasiexperimentales. En primer lugar están los diseños de grupo, en los que un grupo de sujetos clínicos o subclínicos es sometido a algún tipo de manipulación de variables. En segundo lugar están los diseños de sujeto en los que se analiza un sujeto clínico individualmente o diseños de N = 1. Cook y Campbell han elaborado una clasificación propia para los diseños cuasi-experimentales: 17 tipos de diseño agrupados en 3 grandes bloques según el grado de impenetrabilidad de los resultados en términos de causación: diseños preexperimentales, diseño con grupo de control no equivalente y diseño de series temporales interrumpida.

Un ej de cuasi-experimento con análogos clínicos es el estudio de Hill y Dutton que realizaron con un grupo de depresivos (subclínicos) y grupo de no depresivos, comparados en una tarea de atención selectiva (VD: tiempo de reacción). La hipótesis era que los sujetos depresivos tienen menos tiempo de reacción asociados con palabras de amenaza de la autoestima que con palabras neutras. El diseño utilizado fue Factorial 2x2 con 4 condiciones experimentales (Factor depresivo/no depresivo y factor neutral/amenazante). Resultados: los sujetos con cierto grado de depresión mostraban mayor tendencia a tiempos de reacción más largos ante palabras amenazantes, especialmente las mujeres.

Un ej de cuasi-experimento con sujetos clínicos es el trabajo de Holt y Andrews. Pretendían verificar hasta qué punto los pacientes con diagnóstico de pánico difieren de los sujetos con otros trastornos de ansiedad en su respuesta a dos procedimientos de provocación de pánico. Eran 4 grupos de sujetos clínicos que padecían agorafobia, desorden de pánico, fobia social y desorden de ansiedad generalizada y 1 grupo control sin alteración psicopatológica. Resultados: con independencia del diagnóstico, los sujetos mostraron mayor número de síntomas somáticos y cognitivos de ansiedad durante las situaciones de provocación del ataque. El incremento en el miedo de tipo catastrofista ocurrió de forma selectiva en los pacientes con agorafobia y desorden de pánico, pero no en los otros grupos. Se confirma la teoría de que los ataques de pánico vienen dados por los síntomas de ansiedad (producido en este caso por la inducción de pánico en el laboratorio).

Problemas de los diseños cuasi-experimentales:

  1. Problema referido al diagnóstico de los sujetos. La asignación de los diferentes sujetos clínicos a los diferentes grupos no está libre de errores (marco teórico del investigador, la ejecución del diagnostico…).

  2. Problema relacionado con el tratamiento clínico. Es muy probable que la investigación se realice con pacientes previamente tratados. Únicamente el 15% de los estudios informan acerca del tipo y dosis del tratamiento.

  3. Problema asociado a la cronicidad del trastorno. No se comportan de la misma manera los pacientes crónicos que los agudos. Además, la cronicidad no es una cuestión de todo o nada, sino que es un proceso gradual y continuo.

  4. Problema referido a la gravedad del cuadro clínico. Aunque los sujetos posean idéntico diagnóstico, no significa que estén igualados respecto a la gravedad clínica.

Diseños de caso único

Corresponden a los experimentos N=1. Representan un importante perfeccionamiento en relación con los estudios de casos. Se han desarrollado y aplicado fundamentalmente en el campo de la psicología clínica más que en psicopatología, extendiéndose después a otras disciplinas como la modificación de la conducta o la psicología de la salud. Las características de este tipo de diseño son:

  • La medición de la conducta no es puntual, sino que se efectúa de forma continuada en el tiempo.

  • Se realiza un registro basal de la conducta o línea de base.

  • La VI suele ser una intervención o tratamiento.

  • La variabilidad intraindividual de la conducta del sujeto es controlada por el número de medidas, por lo que los diseños tienen un carácter dinámico e interactivo.

  • Los datos poseen un orden y una secuencia temporal.

La validez interna es elevada, pero no la validez externa, pues tiene un bajo nivel de generalización. Estos diseños serían experimentales en el caso en que los sujetos fuesen elegidos al azar, pero los sujetos suelen ser clínicos o subclínicos, por lo que se conceptualizan como diseños cuasi-experimentales. Estos diseños son importantes en psicopatología porque pueden emplearse con sujetos normales, subclínicos o clínicos para investigar directamente procesos psicopatológicos y porque indirectamente puede obtenerse información sobre la conducta anormal. Las características que deben cumplir los diseños de caso único para poder efectuar inferencias válidas son:

  1. Las VDs deben medirse de forma repetida a través de varias fases del experimento. La línea de base se obtiene en un periodo de observación inicial y es una medida de referencia. A continuación hay diferentes fases de intervención, a la vez que se van registrando los datos correspondientes a ducha fase. Finalmente, la fase de interpretación de los resultados en la que se evalúan cambios en la conducta tras la intervención por medio de 3 tipos de criterios: estadístico, clínico y social.

  2. Evaluación de la variabilidad temporal del paciente. Puesto que las conductas objetivo son medidas repetidamente, la variabilidad usualmente aparecerá reflejada en los datos. El nivel y tendencia de las conductas objetivo indican el alcance de las inferencias que pueden perfilarse acerca del curso futuro de la conducta.

  3. Especificación de las VI y VD, situación, terapeuta y características del paciente que ocurren durante el experimento. Es importante mantener constantes ciertas variables y aislar los componentes terapéuticos para establecer una relación funcional entre las VIs y la VD.

  4. Replicación de los efectos. La validez interna se obtiene mediante la replicación de los efectos a través de los clientes, medidas en un mismo cliente, o situaciones. Se precisan entre 2 y 4 replicaciones para probar la hipótesis de que la VI es responsable del cambio en la VD. También es importante para poder generalizar los resultados.

Respecto a los tipos de diseño de caso único son muy variados. Los más utilizados son los diseños intraseries, que evalúan los cambios en distintas fases de la investigación. Entre éstos están los diseños de series temporales (A-B), los de series temporales con doble línea de base (A-B-A) y los diseños operantes o de intervenciones múltiples (A-B-A-B). Este último sirve para establecer la causalidad de las vv de tratamiento, y su estructura puede ser considerada como una ampliación del modelo básico A-B-A con la inclusión de una cuarta fase. "A" representa la línea de base y "B" el tratamiento.

Por otro lado, están los diseños interseries, que permiten comparar dos o más intervenciones a través del tiempo, como los diseños de tratamientos alternativos y diseños de tratamientos simultáneos. Combinando ambos tipos (intraseries e interseries) pueden obtenerse múltiples formas de diseños. Uno de los más conocidos es el diseño de línea de base múltiple.

Estudios de casos

Los estudios de casos tienen en común con los de caso único que se basan en un solo sujeto y que se dan en un contexto clínico. Ambos aportan un importante conocimiento básico descriptivo imposible de obtener a partir de diseños con amplio número de sujetos. El estudio de casos se caracteriza por implicar un estudio intensivo del sujeto y por basarse en la historia clínica del mismo. El estudio de casos, al no tener ningún tipo de control, no permite establecer relaciones ni generalizaciones. Sin embargo, aporta información para que surjan hipótesis o se revisen conocimientos ya establecidos.

Bellack y Hersen proponen tres tipos de investigación de estudios de caso: 1) estudio de caso no terapéutico, que sería meramente descriptivo y basado en biografías; 2) estudio de caso de diagnóstico/evaluación, un estudio descriptivo con instrumentos psicométricos para el diagnóstico y descripción de la conducta, y 3) estudio de caso de intervención o terapéutico, donde el investigador describe el curso natural del trastorno o desarrolla una intervención para tratar el problema. Las ventajas de los estudios de caso son:

  1. Se investiga con personas reales que poseen problemas igualmente reales.

  2. Las historias de casos clínicos pueden documentar un fenómeno infrecuente y raro que difícilmente pueden ser explorados a través de otras formas de investigación.

  3. La historia de casos clínicos es la principal fuente de hipótesis de la conducta anormal.

  4. Los casos clínicos pueden servir para aportar evidencia disconfirmatoria sobre una hipótesis previamente aceptada.

Inconvenientes:

  1. La historia puede estar distorsionada por el clínico o por el paciente. Los informes clínicos son normalmente retrospectivos.

  2. La fiabilidad de las historias de casos clínicos es baja. Realmente, al tratarse de casos clínicos de la vida real no son repetibles.

  3. El nivel de generalización es bajo.

  4. Aporta muy poca evidencia para confirmar modelos de causalidad, aunque útiles para construir hipótesis de causalidad.

Nivel epidemiológico

La investigación epidemiológica constituye el principal campo de aplicación de la estadística correlacional en psicopatología y el área más prometedora de los estudios correlacionales. La epidemiología aplicada al campo de la salud mental puede definirse como el método científico aplicado a estudiar los fenómenos de salud y enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuyen en los distintos grupos sociales. El foco de atención prioritario se desplaza hacia la población.

Una investigación de este tipo exigiría delimitar la enfermedad objeto de estudio, definir la población con la que vamos a trabajar, determinar los factores que podrían subyacer en la elicitación del trastorno y establecer el periodo de tiempo transcurrido entre la exposición a la causa y la observación del efecto. La investigación epidemiológica conlleva un elevado coste de los proyectos, ya que se invierten una gran cantidad de individuos sanos, de ahí que esta dificultad pueda ser subsanada mediante diseños de investigación de doble fase.

En la primera fase se utiliza un procedimiento de selección (screening) para identificar la probabilidad que tienen los sujetos de ser casos y diferenciarlos de los no casos, es decir, se categoriza a la población en probable sano y probable enfermo. Se realiza mediante diferentes entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Las pruebas de screening no sirven para efectuar diagnósticos, sino para clarificar casos de sospecha. En la segunda fase se pretende establecer un criterio definitivo de morbilidad. El objetivo consiste en establecer un diagnóstico y una catalogación más precisa de la entidad nosológica basada en la evaluación clínica de un equipo de expertos o en otro tipo de pruebas complementarias.

Uno de los estudios epidemiológicos más reconocidos es el Programa de Áreas de captación epidemiológica, que tiene como finalidad establecer la prevalencia de los trastornos mentales en la población general e identificar los factores etiológicos de riesgo. Los estudios epidemiológicos se centran en los siguientes aspectos básicos:

  1. Establecer las dimensiones de mortalidad y morbilidad como una función de la persona, el lugar y el tiempo.

  2. Estudiar la magnitud y distribución de los problemas de salud mediante la estimación de las tasas de incidencia y prevalencia.

  3. Identificar los factores y grupos de riesgo subyacentes a la ocurrencia del trastorno.

  4. Identificar las causas de los trastornos.

  5. Identificar y definir síndromes.

  6. Describir la historia natural de la enfermedad en términos de inicio, duración, recurrencia y complicaciones.

  7. Clarificar los factores que influyen o incluso predicen el curso clínico del trastorno.

  8. Proporcionar información útil sobre los métodos más apropiados para su prevención y control.

La investigación epidemiológica

Hay 3 niveles de análisis: descriptivo, analítico y experimental. La epidemiología Descriptiva examina la distribución de los trastornos dentro de la comunidad. Se centra en 3 aspectos: las personas (quién): edad, sexo, clase social… el lugar (dónde): zona geográfica, lugar de residencia, clima… y el tiempo (cuándo): época del año, transcurso temporal del trastorno…

El elemento básico de medida es la tasa, es decir, la proporción de casos durante un periodo de tiempo determinado en una población dada. La tasa de incidencia se refiere al número de casos nuevos de enfermedad que ocurren en una población definida durante un tiempo determinado, usualmente 1 año. La tasa de prevalencia señala el número total de casos de un trastorno existentes en una población que se han acumulado a lo largo de un intervalo de tiempo concreto. En torno a este concepto se han diferenciado 3 tipos que varían en función del intervalo de tiempo empleado, como la prevalencia puntual (correspondiente al momento en que se ejecuta el estudio), la prevalencia de período (referida a un intervalo de un año o 6 meses) y la prevalencia vital (número de individuos de una población que han tenido un episodio del trastorno en algún momento de su vida).

Las tasas de incidencia y prevalencia son importantes para examinar las hipótesis etiológicas sobre el origen de la enfermedad, y los datos de la epidemiología descriptiva son importantes para establecer hipótesis que son posteriormente probadas a través de otros procedimientos metodológicos. La estimación precisa de las tasas de incidencia y prevalencia requiere una exacta definición acerca de la población de riesgo, el trastorno y el momento de enfermar.

La epidemiología analítica identifica causas asociadas a las tasas de incidencia y prevalencia. Estas causas son los factores de riesgo o condiciones que incrementan la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno determinado. Hay 3 tipos de factores de riesgo. Los concomitantes sociales o demográficos constituyen el nivel más bajo de investigación epidemiológica. Pertenecen en gran medida al nivel de la epidemiología descriptiva. Son aquellos elementos que coexisten con algún tipo de trastorno: clase social, aislamiento social…

El segundo tipo de factor son los factores predisponentes, que están ligados a aspectos relacionados con la vulnerabilidad del organismo. Actúan durante periodos prolongados de tiempo o en etapas precoces de la vida. Según Cooper y Shepherd hay 3 modalidades de factores de predisposición: factores genéticos, factores prenatales o perinatales, que están relacionados con problemas intrauterinos, y factores psicosociales, que ocurren durante las edades tempranas de vida posnatal. Los factores precipitantes (ambientales) son aquellos que concurren momentos antes de desencadenarse el trastorno en cuestión. Un criterio básico es que se produzca una asociación significativa entre el inicio del trastorno y la presencia de un cambio ambiental claramente definido. Serían situaciones traumáticas de estrés (guerra), sucesos vitales estresantes (divorcio).

El conocimiento de los factores de riesgo permite establecer nuevos índices. La expectativa de riesgo es la probabilidad de un individuo de presentar un trastorno determinado siempre que esté expuesto al mismo durante el periodo de riesgo en el que suelen aparecer dichas alteraciones. La morbilidad es la capacidad de una población de presentar una determinada alteración o trastorno. Esto permite establecer tasas de aparición d nuevos casos y relacionarlos con las condiciones en que viven las poblaciones, así como para determinar la influencia que tienen los cambios sociales sobre los trastornos psicológicos.

El tercer tipo de investigación epidemiológica es la epidemiología experimental, que se vale en sus procedimientos del "experimento natural" donde la muestra de sujetos expuestos a un agente ambiental se compara con sujetos no expuestos. Por tanto, no son métodos experimentales propiamente dichos, pues rara vez se emplea la verificación de hipótesis causales.

Según Garrido, el principal objetivo de la epidemiología experimental es averiguar las causas de las enfermedades y evaluar la eficacia de las intervenciones psicológicas y de los programas de salud. Clasifica la epidemiología experimental según 3 tipos de diseños (ver tabla 3.1.): ensayos clínicos aleatorizados, ensayos comunitarios aleatorizados y ensayos comunitarios no aleatorizados.

Métodos básicos de investigación epidemiológica

Las estrategias de la investigación epidemiológica básicamente emplean procedimientos retrospectivos (la obtención de datos se orienta hacia el pasado), transversales (centrado en un momento dado más o menos puntual) y prospectivos (la investigación se efectúa longitudinalmente conforme avanza en el tiempo). Mientras que la epidemiología descriptiva suele utilizar en gran medida métodos transversales y retrospectivos, la analítica y experimental se vale más de la metodología longitudinal.

Diseños de "muestreo de caso-control"

La característica definitoria de estos diseños consiste en que el grupo de casos, constituido por sujetos que comparten algún tipo de diagnóstico psicopatológico, se compara con un grupo control (sujetos clínicos o normales) respecto a alguna variable de interés. La designación de caso y de control se decide según tengan o no la enfermedad objeto de estudio.

Siguiendo las directrices para el proceso de selección, en primer lugar deberá utilizarse la totalidad de la población de "casos" o una muestra representativa de los mismos. En segundo lugar, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio del estudio, debe ser lo más breve posible. Es preferible seleccionar sólo casos incidentes, individuos diagnosticados una vez iniciado el estudio. En vista de que los sujetos con historias largas de tratamiento no pueden ser representativos de los casos tratados en general, los estudios deberían incluir tanto pacientes de primera admisión como fuera posible. Un tercer factor de selección es que deberá primar un criterio multicéntrico, que según el cual el investigador deberá obtener información sobre pacientes atendidos en diversos centros. Finalmente, si la investigación requiere la cumplimentación de procedimientos complejos, los pacientes más graves deberán ser excluidos, ya que no podrán completar la tarea.

En relación con el grupo control, han de seleccionarse de manera que representen lo más fielmente a su grupo. El proceso de planificación y selección de los controles representa la etapa más importante del diseño. Por lo general, tanto los casos como los controles proceden de poblaciones distintas, y aunque los controles pueden extraerse de una población normal, también pueden provenir del ámbito hospitalario. Existen unas normas para seleccionar la muestra de controles: 1) los controles deberán tener las mismas posibilidades de estar expuestos a los factores de riesgo que los casos, 2) conviene excluir aquellos cuya asociación con el pretendido factor de riesgo sea elevado, 3) el grupo de controles deberá ser comparable con el de casos, y 4) la probabilidad de exposición de los controles al factor de riesgo deberá ser similar a la de la población general.

Existen problemas asociados a la estrategia de caso-control. Uno es que los grupos pueden diferir en muchas características además de las psicopatológicas. Otros tienen que ver con problemas asociados al empleo de sujetos clínicos, y además hay que mencionar el control de variables extrañas. Pero también hay aspectos favorables: 1) los estudios casos-controles se consideran relativamente rápidos en diseño y ejecución, 2) resultan relativamente poco baratos, 3) requieren comparativamente pocos sujetos, 4) denotan una carencia de riesgo para los sujetos y 5) permiten estudiar al tiempo múltiples causas potenciales de enfermedad, tanto como factores independientes como en interacción. Pueden diferenciarse 4 diseños:

  1. Evaluación transversal (transeccional). Se utiliza para identificar características clínicas o antecedentes de un trastorno. La evaluación se efectúa de forma transeccional, tanto en el grupo de interés como en el control. Es el más común.

  2. Evaluación retrospectiva. Se emplea para identificar antecedentes de algún trastorno. Ha sido caracterizada como estrategia de "seguimiento hacia atrás". Se estudian características de los sujetos que ocurrieron antes de que se desarrollara el trastorno. La ventaja es que se basa en datos objetivos sobre los sujetos. Un inconveniente se refiere a los sesgos relativos a la formación de la muestra.

  3. Seguimiento retrospectivo. Los sujetos han sido identificados con anterioridad al comienzo de la investigación. Posteriormente, los sujetos son localizados y evaluados en base a las características que se deseen investigar. Estos procedimientos se llevan a cabo para predecir y describir el curso del trastorno. Uno de los problemas es el sesgo de selección de las muestras (¿qué pacientes son los que pueden ser localizados?)

  4. Seguimiento prospectivo. Los sujetos se establecen y evalúan al principio de la investigación, siendo posteriormente estudiados en periodos de tiempo previamente fijados. Está indicado para investigar el curso y evolución de un trastorno. A partir de este diseño es más factible algún tipo de inferencia de causalidad. Dificultad: mantener las muestras a través del tiempo.

Diseños de cohorte

Los diseños de cohorte se basan en el estudio de dos grupos de sujetos carentes ambos de la patología que se analiza, que difieren en el grado de exposición (expuestos o cohortes vs no expuestos o controles) a un factor de riesgo determinado y que son seguidos en el tiempo para comparar la incidencia en ellos de ciertas conductas patológicas. La finalidad es asociar el factor de riesgo con la aparición y desarrollo de la enfermedad. Se han empleado para inferir relaciones causales.

Hay 2 variedades de estudios de cohorte. En el diseño de cohorte prospectivo se identifican los cohortes libres de enfermedad en un momento dado (B) en función de la exposición diferencial a algún factor de riesgo (FR), y se siguen longitudinalmente en el tiempo para estudiar sus efectos futuros. En el diseño de cohorte retrospectivo se seleccionan las cohortes en un momento dado (B) en base a unas características de exposición concretas de los sujetos ocurridas en un tiempo delimitado del pasado (A), posteriormente se estudia retrospectivamente el estatus psicopatológico ocurrido entre aquel momento del pasado (A) y el momento en que se realiza la investigación (B).

En investigaciones epidemiológicas de alto riesgo se prefiere la dimensión prospectiva, aunque implica el problema del seguimiento de los sujetos en un tiempo, a veces, muy prolongado. Algunas dificultades de los diseños de cohorte son: 1) mayor consumo de tiempo, 2) posible influencia de los exámenes periódicos para influir en la exposición de los sujetos a los factores de riesgo, y consecuente aparición del trastorno, y 3) difícil reproducción en diferentes contextos de población. Las ventajas son: 1) permiten obtener estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos, 2) proporcionan una mejor valoración del estado de exposición que se facilita mediante el control ejercido durante el periodo de seguimiento, y 3) facilitan el análisis de la exposición a factores protectores y de riesgo.

Diseños consanguíneos

Los diseños consanguíneos son también llamados diseños genéticos. Además de poseer el grupo de casos y el de controles, incluye una cohorte de familiares de los casos (cohorte consanguínea). Estos diseños se utilizan para investigar la transmisión genética de algún trastorno. Tratan de investigar la influencia genética sobre trastornos psicopatológicos específicos. Ofrecen información acerca del efecto que ejerce el ambiente sobre los trastornos mentales. Se pueden emplear estrategias longitudinales, transversales y retrospectivas.

Hay 3 tipos de métodos consanguíneos: estudios familiares, con gemelos y de adopción. Los estudios familiares parten de la identificación de la muestra de casos y controles. Posteriormente, se asigna la cohorte de los casos (familiares de los casos) y la cohorte de los controles (familiares de los controles). Lo más común es diagnosticar a los familiares para estudiar los modos de transmisión genética. También se han enfocado desde un punto de vista ambientalista, sonde se hace más énfasis en el estudio de patrones de interacción y comunicación familiar.

Los estudios de gemelos son tanto con monocigóticos como dicigóticos. Se identifica el grupo de casos diagnosticados de algún trastorno, siendo estos casos gemelos. Posteriormente se establecen los co-gemelos y los controles. Los porcentajes de concordancia entre gemelos se entienden como indicadores de heredabilidad de los trastornos. Si la concordancia con respecto al trastorno es superior entre los monocigóticos que entre los dicigóticos, es una prueba a favor de la heredabilidad. También pueden utilizarse para probar la influencia de variables ambientales.

Segal menciona un nuevo tipo de estudios, los cronogenéticos. Son estudios longitudinales en los que se muestrea la conducta en periodos seleccionados durante el desarrollo del individuo para identificar influencias genéticas y ambientales asociadas a los cambios de conducta del individuo. La combinación entre el procedimiento longitudinal con muestras de gemelos ofrece la posibilidad de examinar las influencias genéticas sobre la consistencia de la conducta y sobre la temporización y la expresión de las características conductuales y físicas.

En los estudios de adopción el muestreo de casos se efectúa en base a que los padres biológicos de éstos posean algún trastorno específico. Los casos han de ser sujetos adoptivos. En comparación con los estudios familiares, en éstos es más factible separar las influencias genéticas y las ambientales.

Problemas metodológicos asociados a la investigación epidemiológica

Los principales problemas metodológicos básicos asociados a la investigación epidemiológica son: 1) dificultades para identificar la aparición de un "caso" de forma que pueda ser identificado como distinto de los "no casos", 2) problemática asociada al papel de la teoría en la investigación (definiciones más ambiguas) y 3) dificultad para determinar las VI

Problemas más específicos son: 1) relacionados con las fuentes de datos: fiabilidad y validez de los datos demográficos, 2) relacionados con los índices estadísticos: variaciones en la población, interacción entre variables en la población, existencia de casos clínicos no detectados, y 3) relacionados con la interpretación de los resultados: problemática por la multiplicidad de factores psicosociales y tendencia a interpretar los datos en términos de causalidad.

Problemas comunes a la investigación psicopatológica

Fuentes de error

Una de las principales fuentes de error se relaciona con la selección de los sujetos. La asignación no se efectúa al azar, particularmente cuando se emplean sujetos clínicos. Además, esto plantea otras dificultades, como los posibles efectos producidos por variables como la medicación, gravedad clínica, tratamiento psicopatológico, hospitalización, gravedad… También hay que añadir la forma de obtención de la muestra (¿qué pacientes son los que acceden a colaborar?). Estos problemas atentan contra la validez externa.

Otra fuente de error son los sesgos del experimentador y/o sujeto. El experimentador posee expectativas sobre los resultados que puede transmitir involuntariamente a los sujetos experimentales. Este tipo de sesgo induce a los sujetos a responder en el experimento de la forma que aquél espera. Ha sido definido por Orne como sesgo en los sujetos producido por las características de la demanda. Una solución es realizar experimentos "doble ciego".

Maher señala "errores tácticos". Uno es la tendencia a dar una respuesta desviada especificada. Aquí el error se produce porque al sujeto se le proporcionan muy pocas alternativas de respuesta. Otro es la producción de hechos infrecuentes, en el que cuando se investigan tendencias a emitir respuestas desviadas previamente especificadas no suelen controlarse las fluctuaciones temporales de ocurrencia de tales hechos, lo que puede llevar al investigador a no detectar tales conductas no porque no se produzcan, sino porque los datos no han sido tomados de forma adecuada.

Problema de generalización de los datos

A veces se postula que los resultados obtenidos en la investigación de laboratorio difícilmente pueden generalizarse a la población clínica "real" (menos aun si se utilizan animales). La generalización puede favorecerse efectuando replicaciones del experimento y seleccionando adecuadamente a los sujetos, las VIs y las VDs.

Para mejorar la validez ecológica (grado de paralelismo entre la situación del laboratorio y la vida real), es preciso buscar el máximo de "realismo experimental". Beck señala la importancia de las atribuciones de los sujetos acerca de la manipulación experimental. O´Leary y Borkovec han abogado por el empleo de estrategias de control experimental alternativas al uso de grupos placebo (instrucciones "opuestas").

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Naujoël Isipedia,
9/3/2012 0:17