04. Clasificación y diagnóstico en Psicopatología

Cuestiones básicas sobre las clasificaciones naturales

La clasificación es cualquier procedimiento que se utiliza para formar agrupaciones o categorías y para asignar entidades a dichas categorías en base a atributos o relaciones comunes. La identificación es el proceso de asignación de una entidad a una determinada categoría del sistema de clasificación en biología. El diagnóstico, en medicina y psicopatología es el proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema de clasificación. La taxonomía es el estudio sistemático del proceso de clasificación. Cuando se trata de construir una taxonomía de fenómenos patológicos, se habla de nosología.

Toda categorización natural desempeña una función adaptativa, cuyo fin es facilitar el funcionamiento cotidiano y la interacción de la persona con el mundo externo, limitando el número y la complejidad de los estímulos. Tiene ventajas como facilitar la codificación, memorización y evocación de la información, ayudar a hacer inferencias, juicios y predicciones y permitir el desarrollo de un lenguaje común.

La clasificación se apoya en que el mundo percibido está estructurado de una determinada manera. Los principios que subyacen a la determinación de una estructura de clasificación de un determinado campo varían en función del significado cultural del mismo y del nivel de experiencia del observador. Todos los modelos de categorización llevan consigo abstracción y creatividad en dos sentidos: la determinación de qué elementos de una situación son esenciales y cuáles irrelevantes y la creación de una nueva información de orden superior que no se da en ningún ejemplar específico.

Los principios básicos para la formación de categorías son favorecer la economía cognitiva (suministrar la máxima información con el mínimo esfuerzo cognitivo) y la estructuración de los datos. La clase natural se da cuando los miembros que la componen son semejantes entre sí y existe alguna explicación para ello.

La clasificación psicopatológica pretende dar importantes ventajas:

  • Aportar una nomenclatura y terminología común para facilitar la comunicación y la fiabilidad.

  • Servir de base acumulativa de documentación e información sobre cada categoría clínica.

  • Suministrar información descriptiva de cada una de las entidades clínicas básicas.

  • Permitir hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal.

  • Suministrar los conceptos básicos para hacer formulaciones teóricas.

La clasificación debe tener los siguientes propósitos:

  • La organización de comportamiento o síntomas.

  • La comunicación entre investigadores y clínicos.

  • La determinación del tratamiento o procedimiento terapéutico para cada categoría.

  • La determinación del estatus legal del paciente

  • La determinación del reembolso económico a los profesionales por parte de los seguros o agencias externas.

Que haya categorías clínicas supone que existe un número de covariantes compartidos. Pero la clasificación de sujetos en ciertas categorías por síntomas regulares no niega que existan otras diferencias mutuas. Un determinado origen común y relaciones de consecuencia aumentan la probabilidad de que determinadas características psicológicas se combinen con otras más específicas dando lugar a síndromes clínicos: conjuntos de síntomas observables de forma repetitiva.

Tipos de clasificación

Los elementos se pueden definir de dos formas. Una definición extensiva se hace enumerando todos los miembros de una clase, mientras que una intensiva se hace enumerando las características necesarias para la pertenencia a una categoría. El principio organizador más antiguo es “esencia”. Ha sido usado por Linneo y Darwin. Dicha estrategia taxonómica se llama filética. Alternativamente están las taxonomías numéricas que basan la organización en la observación empírica y en el cómputo matemático del máximo número de características compartidas por los sujetos. A esta estrategia se le llama fenética.

Con independencia del procedimiento que se haya seguido como principio organizador, las clasificaciones pueden ser monotéticas o politéticas. Una clasificación monotética basa la organización en una sola variable o en un escaso número de características. Ej: tabla periódica. La clasificación politética está basada en la existencia de un determinado número de características compartidas por una proporción significativa de los miembros de una categoría, sin que se presuponga la homogeneidad de dichos miembros.

Esta diferenciación se corresponde con las taxonomías clásicas y prototípicas. Las clásicas incluyen categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en sus características descriptivas y las prototípicas se apoyan en un prototipo o ideal teórico que sirve de referencia y que es el conjunto de características más comunes de los miembros de una categoría. Los prototipos son los casos más claros de pertenencia a una categoría definida operacionalmente. Un miembro se considera prototipo cuantos más atributos comparta con los demás miembros de la categoría y menos con los de las categorías opuestas. En términos de tamaño, los miembros prototípicos representan la media de los atributos. Las características prototípicas afectan virtualmente a la mayoría de las principales VD utilizadas como medidas en investigación psicológica. Así, la aproximación de los sujetos al ideal prototípico puede no ser perfecta, sino variable en intensidad. La estructura prototípica tiene formato politético. Las modernas clasificaciones psiquiátricas son ejemplos de clasificación prototípica y politética.

Hay distintos efectos al adoptar un principio taxonómico clásico o prototípico. Bajo una estrategia taxonómica clásica, en el ámbito patológico se tiende a exagerar las semejanzas, ignorar las diferencias y atender selectivamente a las características que forman la categoría. Además, los síndromes deberían tener fronteras definidas, síntomas claros, necesarios y suficientes. Se espera que cada miembro de una categoría posea todas las características que la definen y cada categoría debería diferenciarse de las demás por una o más características compartidas por todos los miembros. En cambio, las taxonomías prototípicas limitan la estereotipia, permiten más flexibilidad y refuerzan la variabilidad intragrupo. Además, no exigen signos distintivos o patognomónicos. Se asume que las características que comparten no tienen porqué ser las mismas necesariamente.

Las distintas versiones del DSM son cada vez más politéticas, utilizan cada vez más las clasificaciones prototípicas. Blashfield mantiene que las pocas definiciones monotéticas se mantienen para categorías diagnósticas pobremente formuladas o para otras raramente utilizadas en la práctica clínica.

Otra importante distinción en las clasificaciones es la que corresponde a los enfoques taxonómicos empíricos e inferenciales. El enfoque empírico se limita estrictamente a los hechos observables, mientras que el inferencial: va más allá y hace suposiciones sobre las causas o sucesos subyacentes (tabla 4.1).

A nivel teórico se puede utilizar cualquier atributo con propósitos clasificatorios. En psicología, los atributos más utilizados son partes, características físicas, conceptos relacionales y conceptos funcionales. Un enfoque distinto se utiliza en el modelo constructivista de Piaget, donde se toma como unidad de análisis la interacción de personas con los objetos y se derivan atributos de dicha interacción. La analogía más próxima a este enfoque es la creación de categorías por medio de procedimientos, como los sistemas formales o la inteligencia artificial.

Los datos teóricamente utilizables en una clasificación psicopatológica podrían ser de tres tipos: 1) atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo teórico o escuela psicológica, como hábitos condicionados, expectativas cognitivas o disfunciones neuroquímicas, 2) atributos longitudinales, relativos a la etiología o la progresión de diversos fenómenos clínicos en el tiempo y en función de las circunstancias, y 3) atributos concurrentes o las características presentes en un momento dado, sobre todo signos objetivos y síntomas subjetivos. A estos indicadores tradicionales habría que añadir atributos inferidos: los rasgos de personalidad.

Los sistemas de clasificación actuales se apoyan en atributos concurrentes que indican comportamientos desviados y derivados de 4 fuentes distintas: biofísica, intrapsíquica, fenomenológica y conductual. Los síntomas clínicos se derivan casi exclusivamente de los ámbitos biofísico y conductual; los síntomas de la experiencia y vivencia fenomenológicas, y los rasgos de los 3 ambientes psicológicos: intrapsíquico, fenomenológico y conductual.

Los signos incluyen cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente e incluyen todo tipo de conductas de interés clínico susceptibles de observación sistemática. Los síntomas son informaciones subjetivas relativas a experiencias recordadas, e incluyen fenómenos no siempre observables y pertenecientes al mundo privado, con lo cual pueden calificarse de escurridizos, menos fiables y con muchas complejidades. En el ámbito clínico, entre los síntomas se incluye el dolor, las alucinaciones, la pérdida de apetito, la ansiedad o los delirios, y entre los signos la conducta fóbica, la inquietud motora, la pérdida de peso o el lenguaje paranoide.

Los rasgos describen hábitos psicológicos inferidos y disposiciones estables en amplios contextos, derivados de diversas fuentes como los autoinformes, las escalas clínicas u otras pruebas. Los rasgos son los atributos clínicos a tener en cuenta en los trastornos de la personalidad. En orden creciente de gravedad, los atributos a observar son los cambios en la conducta habitual, deterioro en el funcionamiento, comportamiento inapropiado, pérdida de alguna función e irracionalidad.

Modelos de estructura taxonómica en psicopatología

Actualmente, las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura vertical, horizontal o circular. La vertical es conocida como jerárquica. Las categorías están organizadas en árboles diagnósticos en los que las de rango inferior están subsumidas en las de rango superior. La verticalidad es el nivel de inclusión de la categoría. Cuanto más alto es el nivel, mayor es el grado de abstracción.

Ej: CIE-10 o los trastornos afectivos del DSM-IV. La horizontal se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en categorías paralelas. Se segmentan las categorías del mismo nivel de inclusividad. En contraposición a la jerárquica en la que se diferencia un único tipo de atributos, permite múltiples tipos de datos. DSM-III y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial como jerárquica. La circular es conocida como circumpleja. Es utilizada por los autores que ordenan los rasgos de personalidad. Las categorías similares están situadas en un lugar relativamente más cercano, en los segmentos de un círculo. Las representadas opuestas en la representación circular son consideradas antitéticas. Esta estructura es más una herramienta teórica que un modelo clínico.

Procedimientos multiaxiales

Los modelos de clasificación psicopatológica multiaxiales han prosperado debido a las ventajas que ofrecen a la hora de representar la información disponible y de hacerla más comprensible, así como para el diseño de un plan de acción para el manejo de cada paciente. Los dos aspectos más habituales que han dado lugar a ejes son la fenomenología y los factores etiológicos. Otros ejes frecuentes son: síndromes y síntomas psiquiátricos, causa, trastornos de la personalidad, trastornos físicos, nivel intelectual, duración y curso de la enfermedad, estresores psicosociales, gravedad psicopatológica/psicoticismo, funcionamiento adaptativo y rapidez del comienzo de la alteración.

Los ejes del DSM-III y propuestos por Mezzich y colbs son:

  1. Síndromes psiquiátricos

    • Síndromes psiquiátricos calificados en función en función de la gravedad/psicoticismo, curso clínico y etiología

  2. Trastornos de la personalidad y del desarrollo

    • Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos específicos del desarrollo, retraso mental)

  3. Trastornos físicos

    • Trastornos físicos (con mejores instrucciones)

  4. Gravedad global de los estresores psicosociales

    • Estresores/situaciones psicosociales específicos (incluyendo falta de soportes)

  5. Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior

    • Funcionamiento adaptativo actual

Se ha sugerido la incorporación de otros ejes. Destacan los que valoran los mecanismos de defensa o modos de afrontamiento y el tipo de funcionamiento familiar. Los mecanismos de defensa son procesos psicológicos que modifican la percepción de la realidad interna y externa.

Sus funciones son:

  • Mantener los afectos dentro de unos límites soportables durante las súbitas alteraciones de la vida emocional.

  • Restaurar la homeostasis psicológica,

  • Disponer de un tiempo para adaptarse y controlar los cambios bruscos en la propia imagen cuando no es posible integrarla de forma inmediata.

  • Manejar conflictos con personas significativas para el individuo, vivas o fallecidas, a las que no puede soportar abandonarlas.

  • Resolver la disonancia cognoscitiva.

  • Adaptarse a cambios bruscos de la realidad externa. Esta aportación requiere demostrar que es posible identificarlas con facilidad y que tienen la suficiente validez predictiva.

Es necesario definir operacionalmente los modos de afrontamiento. Se diferencian las defensas maduras (sublimación, supresión, anticipación, altruismo y humor); defensas neuróticas o intermedias (desplazamiento, represión, aislamiento, formación reactiva) y las defensas inmaduras (proyección, fantasía esquizoide, masoquismo, acting-out, hipocondrías y negación neurótica). Se refiere un mejor nivel de salud en función del uso de defensas maduras respecto a las intermedias e inmaduras).

También se aconseja prestar atención a los sistemas de relación social y al contexto social, sobre todo en la salud y disfunción de la familia. Se recomienda una reestructuración del eje IV del DSM.

Para la valoración específica de la psicopatología infantojuvenil se ha desarrollado un sistema multiaxial llamado ASEBA. Incluye cinco ejes de información propios: 1) Informes parentales. Historia evolutiva; 2) Informes escolares. Rendimiento y otros datos; 3) Valoración intelectual y cognitiva; 4) Valoración física y 5) Evaluación directa: autoinformes, test.

Clasificaciones categoriales o dimensionales

Existe controversia en cuanto al método que debe prevalecer en la clasificación de las conductas anormales.

Skinner señala 3 modelos: categorial, dimensional e híbrido. El modelo categorial se asocia a conceptos como categoría, conjunto, clase, cluster o tipo.

Sus ventajas son:

  • Facilita la comunicación o la creación de diseños para la investigación.

  • Es fácilmente memorizable.

  • Responde mejor a las exigencias de una organización institucional asistencial (administración y archivo de historias clínicas, planificación de servicios y realización de estudios epidemiológicos).

  • Da unidad a la psicopatología manifestada por una persona al integrar diversos elementos en una única configuración.

Sus desventajas son:

  • Contribuyen a la creencia de que los procesos psicopatológicos incluyen entidades discretas.

  • Plantean la duda de si las categorías son artificiales o derivadas empíricamente, existiendo el riesgo de imponer unos datos a una estructura que tal vez no exista.

  • No incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir en número de atributos, con la consiguiente pérdida de información.

  • Obligan a desarrollar criterios diagnósticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros de cada clase, a costa de añadir categorías mixtas para incluir a un elevado número de sujetos que no logran cumplir dichos criterios.

  • El número de categorías suele ser muy inferior a las diferencias interindividuales.

El modelo dimensional se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones entre los objetos. Una representación dimensional ideal debería incluir sólo unas pocas dimensiones que puedan representarse de forma métrica o no métrica. Las descripciones dimensionales utilizan metáforas espaciales.

Sus ventajas son:

  • Permite combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial, lo que permite una pérdida mínima de información.

  • Favorece la interpretación de la psicopatología y la normalidad como extremos de un continuo.

  • Facilitan la asignación de los casos atípleos.

  • Fermite apreciar con facilidad los cambios experimentados por los individuos.

Sus inconvenientes se refieren al desacuerdo en cuanto a cuál debe ser el número de dimensiones para representar los problemas psicológicos o a las dificultades que surgen cuando se utilizan muchas dimensiones que dan lugar a esquemas complicados que requieren representación geométrica o algebraica. Los modelos dimensionales han tenido gran aceptación en la psicología a pesar de la tendencia a sustituir en lo posible clasificaciones psiquiátricas tradicionales por procedimientos estadísticos más elaborados como el análisis factorial.

Pero la distinción categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tiene por qué ser excluyente, pues pueden combinarse ambos aspectos dependiendo de la alteración que se desee estudiar. Este es el objetivo de los modelos híbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en términos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos más característicos del objeto, y en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones para representar diversos grados de relevancia clínica. Skinner denominó a este enfoque clase-cuantitativo.

Ej: clasificación categorial/dimensional de los trastornos de la personalidad (Milton).

También hay intentos de realizar clasificaciones categoriales en psicología mediante otras técnicas estadísticas. Unas se refieren a los métodos exploratorios, que son empleados para crear sistemas de clasificación. Entre ellos se incluyen el análisis factorial inverso tipo Q, el análisis de cluster (categorial) y el escalamiento multidimensional. Otros son los métodos confirmatorios para probar o evaluar los sistemas de clasificación. Son el análisis discriminante, el análisis multivariado, la correlación canónica y la regresión múltiple.

La técnica del análisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL se utiliza para determinar si las covarianzas de la muestra estimadas partiendo de un modelo teórico a priori son consistentes con las covarianzas actuales de la muestra o si los datos confirman el modelo de estructura latente.

Opciones en la construcción de las clasificaciones

Según qué enfoque conceptual y metodológico se siga puede haber tres tipos de entidades clínicas: trastornos de base clínica, constructos de deducción teórica y taxonomías numéricas. En las clasificaciones de base clínica se ha seguido un procedimiento observacional o una epistemología empirista respecto a la covariancia de los signos y síntomas observados. Ha sido usado desde Hipócrates hasta Kraepelin. Los constructos de deducción teórica resultan de aplicar un principio organizador o modelo teórico a los datos observados.

Lo que distingue a una clasificación científica es que tenga éxito en la agrupación de sus elementos de acuerdo con proposiciones teóricas explicativas. Éstas se forman cuando se demuestra que algunos atributos tienen relaciones lógicas o causales con otros atributos o categorías. Hempel dice que la característica fundamental de una clasificación científica es su valor sistemático: permite la comprensión de un conjunto de atributos y facilita derivar deducciones que previamente resultarían imposibles.

Desarrollo de las modernas clasificaciones psicopatológicas

La psicopatología descriptiva y la fenomenología clínica tienen como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad considerados como manifestaciones externas reales.

Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE

La primera clasificación psiquiátrica oficial norteamericana apareció en 1840. Bajo el término de idiocia y locura se incluían todas las alteraciones mentales. En 1880 se ampliaron a 7 categorías: manía, melancolía, monomanía, paresis, demencia, dipsomanía y epilepsia. Este sistema fue revisado para obtener datos estadísticos de los hospitales. Esta clasificación, concebida más bien para pacientes crónicos fue considerada poco útil para las fuerzas armadas de los EEUU durante la 2ª GM debido al predominio de trastornos agudos y psicosomáticos de la personalidad en el personal de servicio, surgiendo en cambio clasificaciones específicas para la U.S. Army y la Veterans Administration, que se apoyaron en la obra de William Menninger.

Con el fin de solucionar una situación tan caótica, la APA desarrolló el DSM-I, cuyas categorías diagnósticas se organizaron en torno al concepto de “reacción” de Adolf Meyer, quien concebía los trastornos mentales como reacciones a los problemas de la vida y a las dificultades que afectan al individuo. Meyer identificó los trastornos mentales como patrones de reacciones y no como enfermedades como había hecho Menninger, logrando así una aproximación al psicoanálisis, que acentuaba el carácter individual de los problemas y su determinación por factores situacionales o por estresores psicológicos, sociales o físicos. La influencia de Freud en el DSM-I también fue importante y se muestra en el uso frecuente de conceptos como mecanismos de defensa, neurosis o conflicto neurótico. Los trastornos mentales eran entendidos como expresiones simbólicas de reacciones psicológicas o psicosociales latentes.

Los antecedentes de la clasificación oficial de la OMS están en Jacques Bertillon, quien presentó una nueva Nomenclatura de Enfermedades que era el resultado de una refundición de las clasificaciones inglesa, alemana y suiza. En la 6ª revisión o CIE-6 se incorporó por primera vez un capítulo específico para las enfermedades mentales que se mantuvo hasta la 9ª revisión, organizado en 3 secciones: a) psicosis, b) desórdenes psiconeuróticos y c) trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. La 7ª revisión apenas introdujo variaciones. La aceptación internacionales de dichas versiones del CIE fue escasa. En la CIE-8 por primera vez de incorporó un glosario para definir cada una de las principales categorías clínicas cuyo propósito fue desarrollar un lenguaje común y lograr una mayor fiabilidad diagnóstica. Las alteraciones quedaron organizadas en: a) psicosis, b) neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos y c) oligofrenia.

El DSM-II también fue resultado de la insatisfacción con el CIE. El DSM-II abandonó la noción de reacción. Se mantuvieron conceptos psicoanalíticos como la categoría genérica de neurosis y su asociación con supuestos mecanismos de defensa junto a otros principios que dieron lugar a diferentes clasificaciones sin hilo conductor. El DSM-II recibió críticas por la falta de un principio organizador general y por la vaguedad en la definición de las categorías. Tras la publicación del DSM-II comenzó el interés en la psiquiatría americana por la validación empírica de los trastornos.

La corriente neo-kraepeliniana

En los 70 renace en EEUU el interés por la obra de Kraepelin. El nuevo movimiento se llamó “neo-kraepeliniano”, y se interesó por la observación, investigación biológica y la clasificación científica de los trastornos mentales. Actualmente las figuras que lo componen son centrales en la investigación psiquiátrica y en el liderazgo de la APA.

Una de las primeras aportaciones del grupo fue la publicación de los Criterios Feighner, prototipo de un sistema taxonómico basado en definiciones precisas de las categorías diagnósticas más frecuentes. Para mejorar la fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusión y exclusión necesarios para diagnosticar las siguientes alteraciones: esquizofrenia, depresión, manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo compulsiva, neurosis fóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, retraso mental, síndrome orgánico cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa. No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clínicos. Se compararon con las clasificaciones DSM anteriores y se vio que eran más fiables aunque tenían menor amplitud de diagnóstico.

La segunda aportación fue el desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC), catálogo con la definición operativa de 25 trastornos clínicos. Son descriptivos y no dan explicaciones etiológicas. Delimitan una sintomatología fundamental, una asociada y unos criterios de exclusión para cada entidad diagnóstica recogida. Los criterios específicos hacen referencia a síntomas, duración, curso de la enfermedad y nivel de gravedad. Los RDC rompen con lo tradicional al prescindir de conceptos como neurosis o psicosis, desapareciendo la referencia a “enfermedad” para hablar de “trastorno”.

La tercera aportación fue la elaboración de una entrevista semiestructurada para reunir información relevante sobre cada categoría. Una de ellas fue el Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS), para ser utilizada por profesionales con experiencia. La SADS se completó con otras modalidades de entrevista más específica.

Las versiones DSM-III

La DSM-III fue la extensión de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un número mucho mayor de entidades diagnósticas. Supuso cambios respecto a las dos versiones anteriores. Uno fue la supresión de términos antes frecuentes bajo la justificación de dar lugar a un sistema "ateórico y descriptivo". Algunos autores ven en ello la intención de apartarse de interpretaciones psicológicas de los trastornos mentales para acentuar las interpretaciones biologicistas para mejorar el estatus de la psiquiatría. Otro cambio fue la definición de categorías diagnósticas mediante criterios explícitos, tanto de inclusión como de exclusión. En el DSM-III se establecen criterios de exclusión en el 60% de los trastornos, cuya utilidad no fue empíricamente bien documentada. La distinción entre "características esenciales" y "características asociadas" suele dar lugar a discusión.

El uso de criterios diagnósticos operativos respondió al deseo de hacer más científica la clasificación clínica, facilitó la cuantificación de los fenómenos y la investigación farmacológica. Con excepción de los trastornos orgánicos (por alteraciones del SN), los criterios se basan exclusivamente en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos, y no en explicaciones o modelos etiológicos.

El DSM III pretendió convertirse no solo en un vademecum de uso clínico, sino también en un manual académico. Aporta datos epidemiológicos, nociones teóricas relativas a cada síndrome y un glosario de términos, además de los criterios diagnósticos específicos para cada trastorno. Las consecuencias del cambio hacia definiciones operacionales son varias. Una fue el incremento en los índices de fiabilidad diagnóstica, pero también tuvo como resultado la modificación de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en las tasas de esquizofrenia (definición mucho más restrictiva). Otra consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas para incluir sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. Así, el DSM-III se convirtió en un catálogo muy extenso que alcanzó 265 categorías.

Otro cambio fue la introducción de un sistema diagnóstico multiaxial (con varios ejes) para organizar la información relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilización de varios ejes pretende una descripción del paciente en un determinado número de parámetros. El DSM-III incluyó 3 ejes categoriales o cualitativos o tipológicos (eje I, donde se engloban los trastornos psiquiátricos, eje II, los trastornos del desarrollo y en el eje III los problemas físicos) y 2 ejes dimensionales o cuantitativos (eje IV para registrar la influencia de estresores psicosociales y el eje V que se refiere al nivel de adaptación del sujeto en su entorno).

Los signos y síntomas clínicos constituyen la base para el diagnóstico de los síndromes del eje I, mientras que los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de las personalidad, descritos en el eje II. En el eje III, se valoran las enfermedades físicas que padece el sujeto y que puedan ser relevantes para la comprensión del problema. La inclusión del eje IV se refiere a la influencia que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolución clínica. La valoración del funcionamiento del paciente, recogida en el eje V, exigía atender también aspectos positivos del individuo.

Finalmente, se combinó la organización multiaxial con una estructura jerárquica, que evita dar más de un diagnóstico a un único paciente. Esta organización está inspirada por los principios de parsimonia y de jerarquía. El principio de parsimonia se refiere a la conveniencia de buscar un único diagnóstico que sea el más simple, económico y eficiente que pueda explicar todos los datos disponibles. Si un solo diagnóstico fuese insuficiente, debería buscarse el número más reducido posible. El principio de jerarquía expresa la existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde arriba hacia abajo. La presencia de cualquier trastorno de esta jerarquía excluiría un diagnóstico de nivel inferior.

Boyd y colbs demostraron que no siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, sino que demuestran una tendencia a la co-ocurrencia o comorbilidad de trastornos. Foulds y Bedford se centraron en los síntomas y no tanto en los síndromes patológicos. Su concepto de jerarquía se desvía del de DSM III y de la tradición kraepeliniana. Situando de arriba abajo: delirios de desintegración, delirios integrados (persecución, grandeza y contrición), síntomas neuróticos (de conversión, disociativos, fóbicos y de rumiación) y estados distímicos (ansiedad, depresión y elación).

El principio de relación inclusiva no reflexiva de las categorías clínicas es la característica más importante de la jerarquía. Establece que una categoría jerárquica superior deberá incluir algunos síntomas pertenecientes a las categorías inferiores y no al revés. La mejoría clínica también debería presentarse de arriba abajo: remitir primero los síntomas más graves y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica, el DSSI, intentando verificar sus hipótesis sobre la estructura jerárquica.

Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripción amplia de cada trastorno destacando las características esenciales y correlacionales, edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, tasas, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial. Haynes y O´Brien reconocen mejorías en los siguientes aspectos:

  • Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las medidas.

  • Mayor homogeneidad intracategorías y heterogeneidad interclase.

  • Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnóstica.

  • Mejores estudios de campo para su validación.

  • Mayor predisposición hacia puntos de vista conductuales especialmente en los problemas de la infancia.

El DSM III fue objeto de revisión en 1987, apareciendo el DSM-III-R, que consiguió una mayor aceptación que el CIE. La mayor insatisfacción fue con respecto a los trastornos de personalidad, seguidos de los trastornos del estado de ánimo.

A pesar de la difusión del DSM siguieron utilizándose en algunos países otras nomenclaturas psiquiátricas. En Francia el INSERM, con influencia de elementos de la corriente filosófica existencial. La bouffée delirante consiste en un trastorno diferente del brote esquizofrénico agudo o del trastorno maniacodepresivo, cuya aparición súbita a continuación de sucesos vitales estresantes, corta duración y buen pronóstico, se manifiesta con ideas delirantes y un estado casi de trance. Los délires chroniques equivalen a los estados paranoides del sistema CIE, pero con ciertas características diferenciales y una tipificación más compleja.

Los autores del movimiento neokraepeliniano, desarrollaron distintos instrumentos de valoración y entrevistas clínicas. La entrevista estructurada DIS se creó para su utilización por no expertos en ámbitos de la psiquiatría y psicología clínica, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatizada siguiendo los criterios del DSM III. La entrevista estructurada SCID fue diseñada para expertos clínicos y dividida en dos partes. La SCID 1 valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM III R, y en la SCID 2 se valora la existencia de trastornos de personalidad (eje II). Con la información general se determina si el trastorno es severo, moderado o ligero, si ha existido remisión parcial o completa de los síntomas y el comienzo y duración de los síntomas en los 5 años anteriores.

Los sistemas CIE-10 y DSM-IV

La CIE-10 contiene 21 capítulos que cubren todo el espectro de enfermedades. Los trastornos mentales y del comportamiento y los trastornos del desarrollo psicológico se clasifican en el capítulo V con la letra F. Dicho capítulo fue el resultado de una larga gestación. En 1971, la OMS y la Administración para La Salud Mental y el de Alcohol y Drogas pusieron en marcha un proyecto para mejorar la precisión y fiabilidad diagnóstica en la salud mental.

Apenas existen diferencias entre el capítulo V de la CIE-9 y la 10. Mientras que la CIE-9 describía los trastornos mentales en 30 categorías, la CIE-10 incluye 100 categorías. También se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza el término "trastorno". Como consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común.

Se ha incorporado un sistema multiaxial para completar la información relativa a cada paciente. Consta de tres ejes, donde el eje I (diagnósticos clínicos) incluye todos los trastornos, tanto mentales como físicos, del aprendizaje y la personalidad; el eje II (discapacidades) cubre áreas específicas del funcionamiento, y se cuantifican en una escala de 0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave), y el eje III: (factores contextuales) explora los factores que podrían influir en la aparición, la manifestación, la evolución clínica o el tratamiento de los trastornos del eje I. Se incluyen aquí problemas relacionados con sucesos negativos en la infancia, familia, ambiente social, desempleo…

La CIE-10 sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque de manera implícita la etiología sigue tomando parte de la organización (trastornos de origen orgánico, relacionados con sustancias o con el estrés), por lo que resulta una clasificación mixta. Otro resultado del proyecto CIE-10 fue la creación de entrevistas estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento en centros de la OMS.

El DSM-IV, además de pretender una coordinación con la CIE-10, su principal objetivo fue dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía (los datos empíricos deberán tener mayor peso que el consenso de los expertos).

Los 13 grupos de trabajo han tomado información empírica de 3 fuentes de datos: revisiones de la literatura científica, múltiples análisis de datos y estudios de campo:

  • DSM -IV

    1. Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niñez y adolescencia.

    2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

    3. Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados.

    4. Trastornos relacionados con sustancias.

    5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

    6. Trastornos del estado de ánimo.

    7. Trastornos de ansiedad.

    8. Trastornos somatoformes.

    9. Trastornos facticios.

    10. Trastornos disociativos.

    11. Trastornos sexuales y de identidad de género.

    12. Trastornos alimentarios.

    13. Trastornos del sueño.

    14. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados.

    15. Trastornos adaptativos.

    16. Trastornos de la personalidad.

    17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.

  • CIE-10

    • F1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos

    • F2. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de sustancias psicotropas.

    • F3. Esquizofrénica, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes

    • F4. Trastornos de humos: afectivos

    • F5. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

    • F6. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos

    • F7. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto

    • F8. Retraso mental

    • F9. Trastornos del desarrollo psicológico

    • F10. Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica, Eje II: trastornos de personalidad, Eje III: alteraciones médicas generales, Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplían las circunstancias generadoras de estrés, Eje V: valoración global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilización de otras escalas (SOFAS y GARF).

Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica. El DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epígrafes: características diagnósticas, características y trastornos asociados, características relacionadas con una determinada edad, cultura o género; prevalencia, incidencia y riesgo; evolución; complicaciones, factores predisponentes, patrón familiar y diagnóstico diferencial. El principio organizador general de las secciones se basa en las características fenomenológicas compartidas, con excepción de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiología común.

Entre los cambios más importantes están la desaparición de los trastornos mentales orgánicos y la inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos. En cuanto a los trastornos del estado de ánimo, se mantiene la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico), y trastorno bipolar. Se añaden categorías para trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica general y trastorno del estado de ánimo inducida por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan distinguiéndose entre bipolar I, bipolar II y ciclotímico. En la evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón estacional o un comienzo en el posparto.

Los trastornos de ansiedad mantienen una organización similar a la ya conocida, prosperando la diferenciación del DSM-III-R entre trastorno del pánico sin agorafobia, trastorno de pánico con agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pánico. El CIE-10 es más simple. Se opta por llamar fobia específica a la fobia simple y se subsume el trastorno de evitación de la infancia del DSM III R en la fobia social. Se clarifica la distinción entre obsesiones (generadoras de ansiedad) y compulsiones (reductoras de ansiedad). Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y compulsiones responde a características dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenece al tipo de pobre insight.

En los trastornos de la personalidad se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial, se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que hace referencia a la ideación paranoide transitoria y está relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves y desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva.

Las diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10 según Spitzer son varias. El DSM IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE-10, sin embargo, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e investigadores. En segundo lugar, mientras que en la CIE-10 se mantiene la sección de trastornos mentales orgánicos, se elimina en la versión DSM IV. Además, hay revisiones más en profundidad de los criterios diagnósticos del DSM IV comparativamente con la CIE-10.

El intervalo de tiempo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo muy largo. Por este motivo se ha realizado una revisión del DSM-IV, conocida como DSM-IV-Tr. Sus objetivos son actualizar la información bibliográfica y aumentar su valor docente. No cambian los criterios diagnósticos ni nuevos trastornos ni subtipos. El objetivo del DSM-V es mejorar la validez del sistema clasificatorio, basándose en la etiología de los trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a seguir deberán basarse en investigaciones empíricas.

Críticas a las clasificaciones psiquiátricas

No hay confirmación intercultural de un buen número de trastornos. Los cambios que experimentan las distintas versiones del DSM demuestran que dichas clasificaciones indican distintos momentos de un proceso cultural histórico. Para subsanar este problema, Stein sugirió como posibles planteamientos teóricos en la elaboración de las categorías diagnósticas la adopción de una triple actitud de partida: la estrictamente clínica, basando la definición de los síndromes en características universalmente válidas; la antropológica, relativizando el valor de las nosologías por considerar los problemas muy ligados a lo que cada cultura considera anormal; o la clínico-antropológica, teniendo presente la necesidad de combinar el conocimiento científico para la definición de las categorías nosológicas con valores o construcciones culturales. Reconoce que en los modelos actuales sólo se han tenido en cuenta los valores de la cultura occidental.

Según Blashfield, las clasificaciones no se ajustan a los principios en que se apoyan las clasificaciones biológicas: que las categorías sean mutuamente excluyentes y en la exhaustividad. Además no tienen otros requisitos que se le exige a una organización jerárquica, equivalentes a los niveles de rango y análogos a los conceptos de especie, género, orden y familia.

Los teóricos del movimiento del etiquetado social son críticos radicales. Ven en las enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social. Unos creen que las enfermedades son fenómenos naturales y universales y otros las consideran creaciones locales. Los antipsiquiatras fueron un grupo heterogéneo, unido solamente por su desconfianza en la psiquiatría que negó abiertamente la existencia de los trastornos mentales, calificándolos de mitos. Otras críticas han derivado de la economía política, al que pertenecían antropólogos que creían que mediante el diagnóstico se quería controlar a las personas, y del marxismo antropológico, según el cual la causa de los trastornos eran los factores socioeconómicos: capitalismo, lucha de clases…

La perspectiva psicológica de las clasificaciones también es crítica. Persons criticó la clasificación basada en categorías diagnósticas por ser, en sí misma, heterogénea y fuente de sesgos. Recomienda estudiar los síntomas individuales para intentar comprender los mecanismos subyacentes. Ventajas: evitar la clasificación errónea de los sujetos, profundizar en fenómenos importantes que habían sido ignorados, desarrollo de nuevas hipótesis explicativas, aislar los elementos básicos de cada patología, reconocer la continuidad en los fenómenos clínicos y redefinir el sistema de clasificación diagnóstica.

Según Eysenck, el modelo de categorías debería sustituirse por uno dimensional derivado de la aplicación de la metodología del análisis de criterios.

Evaluación de las clasificaciones: fiabilidad y validez

Atendiendo a la metodología utilizada en la evaluación psicométrica, se pretendieron trasladar los 3 métodos (de forma alternativa, test-retest y consistencia interna) que examinan dichas fuentes de error, al diagnóstico clínico:

  • Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas en términos psicométricos. Se ha utilizado el estadístico kappa para evaluar el grado de concordancia interdiagnosticadores. La sustitución de definiciones abiertas y genéricas por otras más precisas ha mejorado los índices de fiabilidad. La mejora ha sido mayor en los trastornos del Eje I que en los del Eje II. La fiabilidad interjueces puede estar afectada por el método que se utilice para obtener los datos, por el tipo de datos a valorar, por la situación específica en que tiene lugar o por la fuente específica elegida para la obtención de los datos.

  • Fiabilidad temporal: es la consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalente a test-retest. Apenas hay datos de estabilidad del diagnóstico, excepto algunos trabajos en trastorno de personalidad. Algunos autores indican que el estudio de la estabilidad temporal tiene más que ver con la validez que con la fiabilidad, ya que en el diagnóstico clínico, los cambios observados en la medición de la conducta no son siempre atribuibles a una posible inconsistencia de medida, sino que pueden deberse a cambios en la conducta misma.

  • Consitencia interna: también se llama consitencia inter-ítem o fiabilidad de las dos mitades en psicometría. Aplicado al diagnóstico se podría esperar una fuerte relación entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica si se parte del supuesto de la covariación de respuestas en un sistema clasificatorio.

Las medidas psicométricas de los distintos tipos de validez también se han intentado trasladar al diagnóstico psicopatológico:

  • Validez de contenido: supone el examen sistemático de un test para determinar si cubre una muestra representativa de las conductas que pertenecen al dominio que se pretende medir. En una clasificación, equivale a comprobar si los criterios que definen una categoría muestran todos los aspectos clave de ese trastorno.

  • Validez de criterio: implica la comparación de las puntuaciones de un test con la ejecución del sujeto en un determinado criterio.

  • Validez de constructo: grado en el que un sistema de valoración puede afirmarse que mide un constructo teórico. También tiene que ver con el grado de relación de un procedimiento de valoración con otro ya conocido del constructo. La validez de contenido y de criterio contribuyen a la de constructo.

Es más importante la validez que la fiabilidad diagnóstica. Se ha sugerido que se ha mejorado la fiabilidad y no la validez en las últimas ediciones del DSM.

Los parámetros utilizados para establecer la validez de constructo de una determinada categoría clínica son: la descripción clínica y delimitación de unos síndromes respecto a otros, la historia natural del trastorno, estudios sobre el resultado de aplicación de tratamientos, estudios familiares, factores físicos y neurológicos y estudios de laboratorio y evaluación psicodiagnóstica.

Para evaluar las clasificaciones, Skinner propuso un paradigma integrado que podría basarse en los principios de la validación de constructo a través de un constante intercambio entre el desarrollo teórico y análisis empíricos en tres fases:

  1. Formulación teórica: definición precisa de los constructos psicopatológicos, relaciones funcionales mutuas y relaciones hipotéticas con variables extrañas, como la etiología o el resultado de la aplicación de un procedimiento terapéutico.

  2. Validación interna: su objetivo es la operativización de los constructos y el examen de las diversas propiedades internas de la clasificación.

  3. Validación externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronóstico de las categorías diagnósticas, significación clínica, validez descriptiva y generalización.

Una clasificación psiquiátrica debería poder ser falseada.

Los requisitos de una taxonomía según Millon son:

  1. relevancia clínica y simplicidad, aunque esto no garantiza la validez ni la utilidad,

  2. amplia representación,

  3. robustez concurrente, que las agrupaciones se mantengan ante nuevas condiciones, respondiendo a un principio de generalidad cruzada.