06. Psicopatología de la percepción y de la imaginación

Introducción

Las psicopatologías de la percepción y de la imaginación constituyen temas centrales para la investigación psicopatológica por varias razones. Por un lado, porque los fenómenos que abarcan suelen ser muy llamativos y extraños. Por otro, porque en muchos casos estos fenómenos conllevan anomalías en la imaginación. Y finalmente, porque se imbrican también con uno de los procesos mentales más importantes para la supervivencia y la adaptación: la percepción.

La percepción no implica una mera copia de la realidad, sino un proceso constructivo mediante el que se interpretan los datos sensoriales. La percepción es un proceso fundamentalmente psicológico, entendiendo por tal la interpretación activa que hace el individuo de aquello que están captando sus sentidos, y que se fundamenta en las experiencias previas, las expectativas y las predisposiciones personales. La ilusión es un ej de que la percepción no está determinada solamente por las características físicas del estímulo: el contexto nos proporciona las reglas en las que se basan nuestras percepciones a la vez que guía nuestras interpretaciones.

El interés de la investigación psicopatológica por las imágenes mentales ha atravesado fases desiguales. Frente al rechazo por psicometristas como Galton o de los conductistas, Tolman afirmó que los mapas cognitivos constituían la guía fundamental del comportamiento. Desde entonces, existen 2 opciones teóricas antagónicas sobre el modo de abordar el estudio de las imágenes mentales. Una de naturaleza dualista defiende la existencia de un código representacional específico para el procesamiento de imágenes mentales y otro para el procesamiento proposicional. La otra es de naturaleza reduccionista o uniforme, que aboga por la existencia de un único formato para las representaciones mentales, que subyace tanto a "las palabras" como a “las imágenes", y cuya naturaleza es proposicional y abstracta.

Clasificación de los trastornos perceptivos y de la imaginación

Los trastornos de la percepción y de la imaginación se suelen clasificar en dos grupos: distorsiones y engaños perceptivos. Las distorsiones solamente son posibles mediante el concurso de los órganos de los sentidos (muchas veces se les llama sensoriales), es decir, se producen cuando un estímulo que existe fuera de nosotros, es percibido de un modo distinto a como cabría esperar dadas las características formales del propio estímulo.

Las características físicas del mundo estimular se perciben de manera distorsionada, entendiendo por tal distorsión:

  • Una percepción distinta a la habitual y/o probable teniendo en cuenta las experiencias previas, características contextuales, y el modo en que otras personas perciben ese estímulo, cono sucede en las distorsiones relativas al tamaño, forma, intensidad, distancia…, o

  • Una percepción diferente de la que se derivaría en caso de tener solamente en cuenta las características físicas del estímulo, como sucede en las ilusiones. La anomalía reside en los órganos de los sentidos, sino en la percepción que la persona elabora a partir de un determinado estímulo, es decir, la construcción psicológica que el individuo realiza acerca del mismo.

De todos modos, en algunos casos las distorsiones tienen su origen en trastornos de naturaleza orgánica, que suelen ser transitorios y que pueden afectar tanto a la recepción sensorial como a su interpretación. Pese a ello, es más correcto calificarlas como perceptivas que como sensoriales porque es la construcción que el individuo hace la que está primariamente alterada. Así, las distorsiones serían el resultado final de una interacción defectuosa entre las características del estímulo, las del contexto y las del receptor. A excepción de las ilusiones, las distorsiones perceptivas suelen afectar a una o más modalidades sensoriales y pueden involucrar todos los estímulos de mundo sensorial que se halle afectado.

Sin embargo, en el caso de los engaños perceptivos se produce una experiencia perceptiva nueva que:

  • Suele convivir con el resto de las percepciones normales.

  • No se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera del individuo.

  • Se activa a pesar de que el estímulo que produjo la percepción inicial ya no se halla físicamente presente. Se han denominado también percepciones falsas, aberraciones perceptivas y errores perceptivos.

En definitiva, en los engaños perceptivos el estímulo es mayoritariamente sólo un supuesto (alucinaciones). Sin embargo, en las distorsiones perceptivas los estímulos son un punto de partida necesario (aunque no suficiente). Lo común a los engaños y distorsiones es que la persona tiene una experiencia perceptiva, tanto si ésta se fundamenta como si no en una “percepción auténtica”.

Clasificación de las psicopatologías de la percepción y la imaginación:

  • Distorsiones perceptivas

    • Hiperestesias versus hipoestesias: anomalías en percepción de la intensidad

      • Hiperalgesias versus hipoalgesias: anomalías en la percepción del dolor (anestesias, analgesias...)

    • Anomalías en la percepción de la cualidad

    • Metamorfopsias: anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma

      • Dismegalopsias anomalías en la percepción del tamaño: micropsias y macropsias.

      • Dismorfopsias: anomalías en la percepción de la forma

      • Autometamorfopsias: referidas al propio cuerpo.

    • Anomalías en la integración perceptiva: aglutinación y sinestesia versus escisión
    • Ilusiones:

      • Sentido de presencia

      • Pareidolias

  • Engaños perceptivos

    • Alucinaciones.

      • Variantes de la experiencia alucinatoria:

        • Pseudoalucinaciones

        • Alucinaciones funcionales

        • Alucinaciones reflejas

        • Autoscopia

        • Alucinaciones extracampinas.

    • Pseudopercepciones o imágenes anómalas:

      • Imágenes hipnagógicas o hipnopómpicas

      • Imágenes mnémicas

      • Imágenes eidéticas

      • Imágenes consecutivas

      • Imágenes parásitas

      • Imágenes alucinoides

Distorsiones perceptivas o sensoriales

Anomalías en la percepción de la intensidad de los estímulos

En este grupo se incluyen las anomalías que se producen en la intensidad con la que solemos percibir los estímulos. Pueden producirse tanto por exceso (hiperestesias), como por defecto (hipoestesias). La ausencia absoluta de percepción de la intensidad estimular se denomina anestesia. Una modalidad especial es la percepción de la intensidad de los estímulos que causan dolor: en este caso se habla de hiperalgesias vs hipoalgesias, en donde la ausencia total de percepción de dolor se llama analgesia.

La intensidad con la que percibimos los estímulos no sólo depende del propio estímulo, sino también de otros factores como el cansancio, habituación, nivel o intensidad estimular previa… Puede hablarse de un continuo de percepción de la intensidad de los estímulos que varía como consecuencia de las características del estímulo a percibir, el contexto el momento en que se produce la percepción y el sujeto que percibe (receptor).

Pero existen ciertas situaciones en las que podemos hablar de anomalías, especialmente cuando una persona califica como exagerada o mínima la intensidad de un estímulo que está al alcance de sus sentidos, a pesar de que otras personas que se hallan en la misma situación dicen percibirlo con una intensidad normal. Por tanto, son las características del receptor las que se hallen aquí alteradas. La anomalía puede tener origen neurológico, o guardar relación con una alteración transitoria de los órganos sensoriales o puede ser de origen funcional. En este último caso, la alteración sería claramente de naturaleza perceptiva, ya que tanto los receptores neurales como los sensoriales funcionan correctamente.

Así, la intensidad de las percepciones puede verse alterada en trastornos mentales complejos como las depresiones, y se manifiesta en quejas sobre la incapacidad para sentir o notar los sabores, olores, sonidos. Otros pueden presentar hiperacusia, es decir, quejarse de que todos los sonidos que escuchan son exageradamente altos. Esta alteración también puede aparecer asociada a un trastorno de ansiedad, a migrañas o en estados tóxicos (ingestión aguda de alcohol). También en algunas esquizofrenias, en los estados maníacos y en éxtasis por drogas (hiperestesias visuales: los colores parecen mucho más intensos).

Otro ej son las histerias de conversión o disociativas, donde la persona no da muestras de sentir dolor a pesar de que se le aplique algún estímulo que lo produzca. Pero también pueden presentar síntomas opuestos como hiperalgesias o hiperestesias referidas al dolor, cuyo carácter suele ser discontinuo y cambiante, lo que sirve para distinguirlas de otras hiperalgesias de origen orgánico.

Anomalías en la percepción de la cualidad

Van asociadas en muchas ocasiones a las anteriores y hacen referencia a visiones coloreadas, cambios en la percepción del color de los objetos y a la menor o mayor nitidez de las imágenes. Por lo general están provocadas por el uso de ciertas drogas como la mescalina y/o de ciertos medicamentos, así como por lesiones de naturaleza neurológica. Pero también pueden aparecer en trastornos mentales como las esquizofrenias o depresiones.

Metamorfopsias: anomalías en la percepción del tamaño y/o forma

Son distorsiones en la percepción visual de la forma (dismorfopsias) y/o del tamaño (dismegalopsias) de los objetos. Dentro de estas últimas están las micropsias y las macropsias (o megalopsias), en la que los objetos reales se perciben, respectivamente, a escala reducida (o muy lejanos) o a escala aumentada (o muy cercanos). Cuando estas distorsiones se refieren al propio cuerpo reciben el nombre de autometamorfopsias. La persona suele ser consciente de su anomalía, y sus reacciones emocionales varían desde el agrado al terror y la ira. En la mayoría de los casos las metamorfopsias se asocian a distorsiones en la percepción de la distancia (ver los pies muchos más grandes y a una distancia mucho mayor). Estas anomalías se presentan en una amplia gama de situaciones: desde los trastornos neurológicos hasta como consecuencias de los efectos de determinadas drogas. Sin embargo son muy poco frecuentes en los episodios agudos de esquizofrenia y en los trastornos neuróticos.

Anomalías en la integración perceptiva

Son anomalías poco frecuentes que a veces aparecen en los estados orgánicos y en la esquizofrenia. El paciente parece incapaz de establecer los nexos existentes entre dos o más percepciones procedentes de modalidades sensoriales diferentes.

Ej: un paciente que está viendo la TV experimenta la sensación de que existe una especie de “competición” entre lo que oye y lo que ve, como si ambas sensaciones no tuvieran nada que ver entre sí y lucharan por atraer su atención. Las conexiones entre ambas modalidades sensoriales fracasan. Se tiene la sensación de que provienen de fuentes diferentes y de que atraen al mismo tiempo sus recursos atencionales. Esto se denomina escisión perceptiva, en la que el objeto percibido se desintegra en fragmentos o elementos. Además, las escisiones pueden ceñirse sólo a las formas (morfolisis) o a la disociación entre el color y la forma (metacromías).

El fenómeno opuesto a la escisión es la aglutinación: distintas cualidades sensoriales se funden en una única experiencia perceptiva, produciendo incapacidad para distinguir entre diferentes sensaciones. Una forma especial es la sinestesia, una asociación anormal de las sensaciones en la que una sensación se asocia a una imagen que pertenece a un órgano sensorial diferente. Ej: la audición coloreada (ver colores cuando se escucha música).

Anomalías en la estructuración de estímulos ambiguos: las ilusiones

La ilusión es una percepción equivocada de un objeto concreto. Desde una perspectiva psicológica clásica, las ilusiones son el resultado de la tendencia de las personas a organizar en un todo significativo, elementos más o menos aislados entre sí o con respecto a un fondo. Por su parte, la vida cotidiana nos ofrece ej de experiencias ilusorias. Ej: alguna vez hemos escuchado pasos detrás de uno al caminar por una oscura calle o hemos creído ver a un amigo que no era tal. En estos casos hay elementos comunes: por un lado, una predisposición personal a interpretar la estimulación en un sentido y no en cualquiera de los otros posibles; y por otro, la ambigüedad o falta de definición clara de esa estimulación y/o de la situación en que se produce.

Un tipo especial de ilusión es la pareidolia, en la cual el individuo proporciona una organización y significado a un estímulo ambiguo o poco estructurado. Ej: caras que vemos en el perfil de una montaña. No son patológicas, y son un ej de experiencia mental anómala, en la que el término anómala no implica patología. Otro tipo es el sentido de presencia, una especie de sexto sentido que conlleva una experiencia senso-perceptiva en la que la persona tiene la sensación de que no se está solo aunque no haya nadie ni ningún estímulo que apoye esa sensación. Este fenómeno es frecuente en ciertas situaciones como el cansancio físico extremo o la soledad con disminución drástica de estimulación ambiental, pero también puede aparecer asociado a estados de ansiedad y miedo patológicos, esquizofrenia, histeria y trastornos mentales de origen orgánico.

Según Hamilton, las ilusiones tienen importancia diagnóstica por 3 motivos:

  1. Por su probable asociación con otros signos o síntomas.

  2. Porque son indicativas de un estado emocional elevado.

  3. Porque pueden alertar al clínico acerca de la existencia de una base etiológica para la falta de claridad perceptiva.

Las ilusiones son el resultado de una combinación entre predisposiciones internas o subjetivas (deseos, motivos, emociones…) y predisposiciones externas (características físicas del estímulo, contexto…). En gran medida se pueden concebir como identificaciones y/o interpretaciones nuevas de estímulos que se hallen presentes y al alcance de los estímulos.

Engaños perceptivos

Alucinaciones

Las alucinaciones constituyen los trastornos más característicos de la psicopatología de la percepción y la imaginación, y es uno de los síntomas de trastorno mental por excelencia. Sin embargo, no siempre indican la presencia de un trastorno mental: algunas personas sanas pueden experimentarlas en ciertas situaciones o pueden ser provocadas bajo condiciones estimulares especiales. Históricamente han constituido incluso un objeto de deseo.

Concepto de alucinación

Una de las características más evidentes de la alucinación es una de las más difíciles de entender y explicar: lo que el clínico llama alucinación es una experiencia sensorial normal para el paciente. La primera definición se atribuye a Esquirol en 1832: "En las alucinaciones todo sucede en el cerebro (….) imágenes que la memoria recuerda sin la intervención de los sentidos". En 1890, Ball las definió como percepciones sin objeto. Esta definición sigue manteniéndose hoy en muchos textos. A su amparo surgieron muchos modelos y teorías explicativas que tienen en común la insistencia en los aspectos perceptivos de la alucinación ("falsa percepción"). Constituyen la postura perceptualista, con 3 acercamientos:

  1. Las alucinaciones son imágenes intensas, por tanto, serían más bien un trastorno de la imaginación. El sujeto percibe la imagen con tanta intensidad que cree que ha adquirido un carácter perceptivo. La alucinación sería considerada como una representación exteriorizada. Psiquiatras de la escuela francesa como Falret son representantes.

  2. Las alucinaciones son un fenómeno más sensorial que perceptivo. El matiz se sitúa en las estimulaciones externas, tan intensas que harían que el sujeto tuviera un recuerdo y las experimentara como si la estimulación estuviera realmente presente. Representantes son Baillarger y Glodstein.

  3. Las características fundamentales de las alucinaciones son corporeidad (tienen cualidades objetivas) y espacialidad (aparecen en el espacio objetivo exterior y no en el espacio subjetivo), y por tanto se pueden concebir como percepciones corpóreas vivenciadas en el espacio externo. Jaspers es representante.

Los planteamientos perceptualistas han recibido críticas, fundamentalmente porque el paciente que alucina distingue perfectamente entre su imaginación y sus experiencias alucinatorias, las cuales conviven con el resto de sus percepciones normales. Otras críticas aluden a que se trata de una conceptualización incompleta: no hace referencia al trastorno de la conciencia que casi siempre acompaña a las alucinaciones, que altera el juicio de la realidad y hace que la persona que alucina acepte esas imágenes como reales. Por otra parte, la definición de Ball es inexacta y contradictoria, puestos que las condiciones necesarias de la percepción son la presencia de un objeto además de una estimulación sensorial adecuada. Las alucinaciones, al no reunir estas dos condiciones no pueden ser clasificadas como percepciones.

El DSM-IV-TR las define como una “percepción sensorial sin estímulo externo del receptor correspondiente”.

Frente a este tipo de planteamientos se encuentra un segundo grupo de definiciones que subraya la importancia de la convicción íntima frente a los componentes sensoriales. La alucinación sería un fenómeno de creencia, de juicio, y por tanto debería ser considerada como un trastorno de naturaleza intelectual. Este grupo de definiciones se ha denominado "postura intelectualista". Se enfatizan dos aspectos de la creencia alucinatoria: por un lado, la creencia de que se percibe algo (juicio psicológico), y por otro, la creencia de que lo que se percibe es real (juicio de realidad).

Admitir este principio permite distinguir entre alucinación psicopatológica y alucinación experimental, ya que en esta última el sujeto tiene alterado el juicio perceptivo o psicológico pero no el de realidad, es decir, no está convencido de que lo que está percibiendo es real. Este enfoque choca con la constatación de que el sujeto, cuando recuerda su alucinación, la recuerda siempre con carácter perceptivo ("yo escuchaba", "yo veía").

Un tercer grupo lo constituyen los autores que consideran, siguiendo a Esquirol, que la alucinación es una alteración tanto de pensamiento como de percepción. Ésta es la postura mixta. Uno de sus representantes es Marchais, que conceptualizaba las alucinaciones como percepciones sin objeto que implican la convicción del paciente.

Todos estos planteamientos se enmarcan dentro de la psicopatología de corte psiquiátrico tradicional. La investigación psicológica se ha interesado muy poco por las alucinaciones.

Horowitz fue de los primeros en ofrecer una visión diferente de la tradicional al adoptar un esquema típico del modelo del PI intenta estructurar los aspectos involucrados en el fenómeno alucinatorio sobre la base de anomalías en 3 procesos de conocimiento: codificación, evaluación y transformación. Horowitz afirma que las alucinaciones son imágenes mentales que:

  1. Se producen en forma de imágenes.

  2. Proceden de fuentes internas de información.

  3. Son evaluadas, incorrectamente, como procedentes de fuentes externas de información.

  4. Habitualmente se producen como una intrusión.

Slade y Bentall proponen una conceptualización comprehensiva de las alucinaciones según las cuales se definen como una experiencia similar a la percepción que:

  • Ocurre en ausencia de un estímulo apropiado,

  • Tiene toda la fuerza e impacto de la correspondiente percepción real, y

  • No es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente por quien la experimenta.

Estos 3 criterios permiten establecer diferencias entre las alucinaciones y otras experiencias similares. El primer criterio es útil para diferenciar entre ilusión y alucinación. Incide en la ausencia del estímulo apropiado. La persona que experimenta una alucinación se encuentra en un mundo pleno de estímulos sensoriales, pero entre ellos no se encuentra el que da origen a la alucinación. El segundo criterio es tenido en cuenta para diferenciar entre alucinación y pseudoalucinación. Indica que el sujeto que experimenta una alucinación otorga a ésta todas las características de una percepción real. Bentall cataloga esta convicción como ilusión de realidad.

El tercer criterio intenta distinguir entre alucinación y otra clase de imágenes mentales vívidas, y se refiere a la imposibilidad de alterar o disminuir la experiencia por el simple deseo o voluntad de la persona. Esta incapacidad es una de las cosas que hace que el sujeto vivencie casi siempre sus alucinaciones con miedo y angustia. De todos modos, se trata de un criterio que no es exclusivo de las alucinaciones (delirios, ideas obsesivas, imágenes parásitas).

Clasificación de las alucinaciones

Complejidad vs Simplicidad

Por un lado están las elementales, que son impresiones difusas, sencillas e indiferenciadas como ruidos, luces, zumbidos… Por otro, las complejas o formadas, que consiste en la percepción de cosas concretas como voces, personas, animales… La mayoría de las alucinaciones se sitúan en el extremo menos complejo del continuo.

Temas o contenidos

Pueden versar sobre cualquier temor, emoción, expectativa, deseo, sensación, recuerdo o experiencia vivenciadas anteriormente por el individuo. Además reflejan características culturales propias del medio en que la persona se ha desarrollado. Por otro lado, hay situaciones vitales extremas que predisponen a alucinar sobre contenidos específicos.

Ej: la persona que permanece cerrada en una celda puede tener alucinaciones relacionadas. La mayoría de las veces el tema alucinatorio está ligado al contenido del delirio, pues en muchos casos ambos trastornos aparecen conjuntamente.

Ej: la persona que se siente perseguida probablemente tendrá alucinaciones auditivas en forma de voces que le amenazan.

Modalidad sensorial

Las dos modalidades sensoriales en las que con más frecuencia se experimentan fenómenos alucinatorios son la auditiva y la visual, pero también pueden darse en las restantes modalidades. Además, las alucinaciones pueden presentarse en una sola modalidad sensorial o en más de una (alucinaciones multimodales o mixtas). Las alucinaciones visuales suelen alertar de un síndrome orgánico cerebral, mientras que las auditivas son más comunes en la esquizofrenia.

Modalidades sensoriales de alucinación que aparecen más frecuente en distintos trastornos:


Modalidad sensorial


Audio

Visual

Táctil

Gustat

olfat

Mixta

Tipo de trastorno







Auras epilépticas

F

F

O

O

O

O

Delirium

F

F

F

R

R

F

Alucinosis alcohólica

F

O

O

R

R

R

Tumor cerebral

F

F

R

R

O

O

Trastorno paranoide

F

O

R

R

R

R

Esquizofrenia

F

F

O

O

O

F

Manía

F

O

O

R

R

O

Depresión mayor

F

O

R

R

O

O

Drogas

R

F

O

R

R

O

Histeria (Tr de conversión)

F

F

O

R

R


F: frecuente, O: ocasional, R: raro

Alucinaciones auditivas:

Son las más frecuentes, y las más comunes son las verbales. Pueden ir desde las alucinaciones más elementales o acoasmas (pitidos, ruidos, cuchicheos), hasta alucinaciones más estructuradas o fonemas (palabras con significado). El paciente puede que no manifieste ninguna preocupación. En otras, como en la esquizofrenia, explica el origen de las voces de diversas maneras: telepatía, ondas de radio… otras asegura que provienen del interior de su cuerpo: sus piernas, su estómago… Y otros son capaces de describir claramente la procedencia, el sexo y el idioma de las voces. Una forma especial es el eco del pensamiento, en el que el paciente oye sus propios pensamientos expresados en voz alta a medida que los piensa. Similar a este fenómeno es el eco de la lectura, donde el sujeto oye la repetición de lo que está leyendo.En algunas circunstancias, en especial cuando el paciente presenta delirios las voces dan órdenes y se habla de alucinaciones imperativas. Tienen una gran fuerza sobre la persona, que se siente obligada a ejecutar lo que ordena la voz. Suele aparecer en la depresión mayor, psicosis exógenas y estados orgánicos. También se dan alucinaciones en segunda persona (vas a morir, eres un cobarde), que son típicas de la depresión cuando hacen comentarios desdeñosos sobre el paciente. También están las alucinaciones en tercera persona (es homosexual), que se dan en la esquizofrenia. El esquizofrénico a veces protesta contra las voces, lo que no ocurre con el depresivo, especialmente si hace comentarios despectivos sobre él.

También pueden aparecer en estados orgánicos agudos como la alucinosis alcohólica. Aquí se suelen describir sonidos pobremente estructurados e incluso inconexos, son alucinaciones que se vivencian como desagradables o elementales.

Alucinaciones visuales:

Son muy variadas. A veces son imágenes elementales o fotopsias o fotomas, que son destellos, llamas… inmóviles o en movimiento, con carácter geométrico, colores vivos o incoloras. Otras veces son complejas (figuras humanas, escenas de animales...) y pueden tener un tamaño natural, reducido (liliputienses), o gigantesco (gulliverianas). No hay que confundirlas con las macropsias y micropsias, ya que en éstas el campo perceptivo real se ve a escala reducida o aumentada, y no se trata de alucinar objetos, personas o animales dentro del marco perceptivo normal.Las alucinaciones visuales poseen cierta perspectiva, por lo que se experimentan con mayor realismo, aunque pueden aparecer superpuestas a objetos, paredes… Cuando están intensamente coloreadas, se acompañan de un tono afectivo de exaltación o euforia (en delirios místicos en estado de éxtasis) o pueden tener un tono afectivo pasional (en delirios eróticos). Estas alucinaciones aparecen en forma de visiones escénicas, similares a las imágenes de los sueños, como sucede en estados confusionales y en los delirios tóxicos.

Ej: visiones religiosas del infierno.Una variedad de experiencia alucinatoria visual poco usual es la autoscopia, que consiste en verse a sí mismo como un doble reflejado en un cristal, a menudo con una consistencia gelatinosa y transparente. También se le conoce como “imagen del espejo fantasma”. En la autoscopia negativa ocurre lo contrario: el paciente no se ve a sí mismo cuando se refleja su imagen en un espejo. Puede darse en estados orgánicos como la epilepsia del lóbulo temporal y en esquizofrenia, que suelen ser pseudoalucinaciones.En nuestra cultura, las alucinaciones visuales son más características de los estados orgánicos agudos con pérdida de conciencia como el delirium tremens, en el que la alucinación más frecuente es la de ver toda clase de animales repugnantes, vivenciándolo con terror, y por supuestos en los estados producidos por los alucinógenos. En cambio son poco comunes en la esquizofrenia.

Alucinaciones olfativas:

Son poco frecuentes, de ahí que para estar seguros de su presencia es importante observar al paciente en el momento en que está experimentando la alucinación. Pueden darse en la depresión, en la esquizofrenia, en la epilepsia (aura) y en otros estados orgánicos. Los sujetos que las sufren dicen "oler" algo extraño, casi siempre desagradable, y con un significado especial, como ser envenenado con gas. Pueden atribuir la procedencia de los olores al mundo exterior (los juzgan como una agresión o persecución). Otros, mantienen que los producen ellos mismos. Lo más común es que aparezcan conjuntamente con alucinaciones gustativas.

Alucinaciones gustativas:

Las personas que las tienen perciben gustos desagradables (podrido, excrementos) y las pueden atribuir tanto a una fuente exterior como a su propio cuerpo. Aunque son poco frecuentes, pueden darse en diversos trastornos (histeria, alcoholismo crónico, epilepsia del lóbulo temporal…), aunque son más típicas de la esquizofrenia (acompañadas del delirio de ser envenenados), las depresiones severas y los estados delirantes crónicos. Además, suelen ir acompañadas de alucinaciones olfativas.

Alucinaciones tactiles o hapticas:

Pueden manifestarse en cualquier parte del cuerpo. Los pacientes se sienten tocados, pellizcados, manoseados… o pueden sentir calambres por supuestas corrientes eléctricas, o que se les está quemando una parte del cuerpo. Unas son activas, en las que el sujeto cree que ha tocado un objeto inexistente. Son poco frecuentes, observándose especialmente en delirios tóxicos. Otras son pasivas, en las que el paciente cree que alguien o algo le agarra, le toca, le quema… y pueden acompañarse o no de dolor.

Hay diferentes modalidades. Las alucinaciones térmicas, en las que hay una percepción anormal y extrema de calor o frío, hídricas o percepción de fluidos (“tengo el pecho lleno de agua”), parestesias o sensaciones de hormigueo, y aquellas en las que el paciente tiene la falsa sensación de haber sido tocado por algo, incluida la estimulación genital. Con frecuencia se dan en la esquizofrenia. Una forma específica es la fornicación, sensación de que pequeños animales o insectos reptan por debajo o encima de la piel. También se han catalogado como delirios dermatozoicos, zoopáticos o enterozoicos. Característicos de estados orgánicos como la abstinencia del alcohol o la psicosis cocaínica.

 Alucinaciones sobre sensaciones procedentes del propio cuerpo(corporales,somaticas,cenestésicas o viscerales.Son alucinaciones que remiten a sensaciones que el paciente considera procedentes del propio cuerpo o que afectan a sus órganos internos y externos (genitales), o a sus miembros distales (brazos, piernas). Ej: un paciente que siente que por dentro es de oro. Suelen estar presentes en la esquizofrenia. Una variante es la que se asocia a los delirios zoopáticos. Estas alteraciones están relacionadas con una alteración de la conciencia del Yo en su vertiente somática o "Yo corporal" (el propio cuerpo se percibe de una manera especial).

Alucinaciones cinestèsicas

Hacen referencia a percepciones de movimiento de ciertas partes del cuerpo que realmente no se están moviendo. Aunque se pueden presentar en la esquizofrenia, se dan con mayor frecuencia en trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson, en la que antes de que se manifieste el temblor característico experimentan la sensación de que están temblando interiormente. También se dan ante la retirada de tratamientos psicofarmacológicos con benzodiacepinas.

Variantes de la experiencia alucinatoria

Pseudoalucinación. Fueron descritas por Griesinger como alucinaciones pálidas. Están a medio camino entre las imágenes y las alucinaciones, puesto que comparten características de ambos tipos, es decir, tienen un reconocimiento de subjetividad por parte del que las experimenta (ocurren en el espacio subjetivo interno), los mismos elementos sensoriales que las alucinaciones (viveza, frescura sensorial), y no dependen de la voluntad de la persona para ser experimentadas.

Se producen normalmente en las modalidades auditiva y visual, y se asocian a estados hipnagógicos e hipnopómpicos, trance, deprivación sensorial, drogas, etc, es decir, están ligadas a situaciones en las que se produce una disminución de la claridad de consciencia o del estado de alerta. La nota más característica es la ausencia de la convicción de la realidad por parte de la persona, que las describe como visiones o imaginaciones. Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis, como las alucinaciones de viudedad (oír la voz del marido muerto), aunque sería mejor clasificarlas como pseudoalucinaciones, pues la persona que las sufre no las considera reales.

Según Jaspers, las pseudoalucinaciones son una clase de imágenes mentales que, aunque claras y vívidas, no poseen la sustancialidad de las percepciones. Sedman confirmó la existencia de pseudoalucinaciones al modo jasperiano, pero también encontró pacientes que sufrían alucinaciones pero luego las definían como experiencia subjetivas y no como percepciones auténticas. Según Sedman, la cuestión estribaría en la cualidad de realidad de la experiencia, es decir, a menos que el sujeto informe de que su experiencia es tan vívida y convincente como una percepción real, se ha de hablar de pseudoalucinación.

Kräupl-Taylor señala que el término de pseudoalucinación se ha utilizado de dos maneras: para hacer referencia a alucinaciones que un sujeto reconoce como percepciones no reales (pseudoalucinaciones percibidas) y para referirse a imágenes introspectivas de gran viveza y nitidez (pseudolaucinaciones imaginadas). Hare señalaba que la diferencia entre alucinación y pseudoalucinación depende de la ausencia o presencia de insight. Dado que el insight es un fenómeno fluctuante y parcial, no debería ser considerado como una cuestión de todo o nada, sino de grado. En términos actuales se podría explicar como un continuo o dimensión de convicción de la realidad de la experiencia alucinatoria. El concepto de pseudoalucinación es superfluo. Es más útil calificar las experiencias alucinatorias según criterios dimensionales de claridad perceptiva, convicción, juicio de realidad, duración, etc.

Slade y Bentall han señalado el problema de los pacientes que han presentado en repetidas ocasiones alucinaciones (crónicos). Aprenden que lo que están experimentando es una alucinación. Las pseudoalucinaciones son verdaderas alucinaciones que aparecen en personas con una larga historia de experiencias alucinatorias. Señalan que para que una experiencia sea calificada como alucinación es estos casos, sólo se requiere que la experiencia se parezca en todos los aspectos a la percepción real correspondiente, pero sin exigir que el sujeto crea que pertenece al mundo exterior.

Alucinación funcional. Un estímulo desencadena la alucinación, pero este estímulo es percibido al mismo tiempo que la alucinación y en la misma modalidad sensorial. Ej: oír la voz de Dios al tiempo que oye las campanadas del reloj, cuando cesan las campanadas cesan deja de oír la voz. Lo que ocurre es que la percepción correcta del estímulo se superpone a la alucinación. Se denomina funcional porque la aparición de la falsa percepción está en función de estímulos externos. Es frecuente en la esquizofrenia crónica.

Alucinación refleja.Es una variedad mórbida de la sinestesia en la cual una imagen basada en una modalidad sensorial específica (ej: un rostro humano), se asocia con una imagen alucinatoria basada en otra modalidad sensorial diferente (ej: sentir una punzada en el corazón).

Alucinacón negativa. Lo contrario a la alucinación: el sujeto no percibe algo que existe. La experiencia que más se parece es la contrasugestión hipnótica, en la que se le dice al sujeto, p. ej, que no lleva ropa encima, y se comporta como si fuera cierto. El que experimenta alucinaciones negativas no percibe el objeto, pero tampoco se comporta como si su ausencia fuera real. Ej: dice que no ve a una persona, pero hace ademán de esquivarla. Tiene aspectos comunes con la sugestión. Kihlstrom y Hoyt señalan que el estímulo ha de ser procesado hasta algún punto antes de que la persona pueda construir una alucinación negativa.

Autoscopia. El fenómeno del doble. El paciente se ve a sí mismo y sabe que es él, por lo que se denomina también la “imagen fantasma en el espejo”. Suele estar acompañada de sensaciones cinestésicas y somáticas que confirman a al sujeto que la persona que está viendo es él mismo. También puede darse la autoscopia negativa (no ver la propia imagen cuando se refleja en el espejo). Se presenta en pacientes con estado delirantes, en algunos esquizofrénicos, es estados histéricos, en lesiones cerebrales… También pueden darse en sujetos normales alterados emocionalmente, exhaustos o muy deprimidos.

Alucinación extracampina. Son alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual (ver a alguien sentado detrás de él cuando está mirando de frente). Hay que distinguirlas de la experiencia de "sentido de presencia", ya que en ésta el sujeto tiene la sensación de que hay alguien presente, aunque no lo pueda oír ni ver.

Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias

Existen problemas para asegurar que se está ante un caso de alucinación o de otro engaño perceptivo. Según Ludwig, para asegurar la fiabilidad del informe verbal es necesario tener en cuenta aspectos como la consistencia de dicho informe, el grado en que la conducta se ve afectada por la experiencia alucinatoria, el grado de convicción de la misma, su concordancia con otros signos o síntomas. También señala una serie de indicios y consejos:

Claridad del informe verbal del paciente. Cuanto más vaga es la experiencia, más borroso es el informe. A veces es difícil determinar si lo que es poco claro es la experiencia en sí o su descripción. Hay menos dudas en las alucinaciones visuales o auditivas.

No presuponer que un paciente que presenta delirios también presentará alucinaciones. Cuando se sufre una alucinación se intenta buscar algún tipo de explicación, que es en lo que consisten los delirios que se producen como consecuencia de una alucinación.

En el 20% de los pacientes las alucinaciones son mezcla de distintas modalidades sensoriales, por lo que deberemos preguntar por posibles "sensaciones" en otras modalidades.

Hay que tener en cuenta la cronicidad de la enfermedad. Cuanto más crónica, menos perturbadoras suelen ser las alucinaciones y es más probable que no informe sobre ellas espontáneamente.

Cuanto menos formadas estén las alucinaciones, más probable es que se deban a causas bioquímicas, neurofisiológicas o neurológicas. Y cuanto más complejas y formadas, más probable que se trate de síntomas nucleares de trastornos como la esquizofrenia.

Los distintos trastornos tienen diferentes probabilidades de presentar uno o más de los diversos tipos de alucinaciones.

Según Soreff la gama de respuestas emocionales que un paciente puede desarrollar ante sus experiencias alucinatorias, son:

  • Terror. Es típico especialmente de los estados orgánicos y de la esquizofrenia aguda. En muchos casos se acompaña de agitación motora.

  • Desagrado. Ciertos pacientes describen sus alucinaciones como algo desagradable e incómodo. Los deprimidos consideran sus voces como un castigo merecido.

  • Agrado. Especialmente bajo los efectos de drogas, fármacos o episodios psicóticos de naturaleza exógena pueden experimentar un sentimiento de alegría, bienestar o satisfacción.

  • Indiferencia. Se da mucho en los pacientes crónicos. Las reconocen como su síntoma, su problema. Algunos llegan a negar que las tengan por miedo al tratamiento.

  • Curiosidad. Son las personas que quieren saber la causa, el significado y el curso de la sensación.

Respecto a las respuestas conductuales:

  • Retirada: el paciente se encierra en su propio mundo, en sus pensamientos, visiones y creaciones. Puede deberse tanto a que le produzcan placer y alegría, como dolor y molestia.

  • Huida: escapa de voces acusadoras, de las imágenes amenazantes. Están en un estado de gran agitación motora: corren, se tapan los oídos.

  • Violencia: luchar con enemigos imaginarios, atacar a otros siguiendo las indicaciones de una orden (alucinaciones imperativas).

Por último, las respuestas fisiológicas dependen del tipo de trastorno que presente el paciente. En síndromes de abstinencia alcohólica las alucinaciones suelen ir acompañadas de taquicardia e incremento de la temperatura. En otros casos nos podemos encontrar con los componentes típicos de ansiedad, como pulso acelerado, incremento de la presión alterial…

Cómo y donde aparecen las experiencias alucinatorias

Esquizofrenia

Los pacientes esquizofrénicos presentan una amplia variedad de trastornos perceptivos: ilusiones, alteraciones en la intensidad y calidad de la percepción, pseudoalucinaciones y alucinaciones parcial y/o totalmente formadas. Ludwig estima que el 75% de los pacientes en su primer ingreso informan de alucinaciones en más de una modalidad: las auditivas son las más frecuentes, seguidas de las visuales, somáticas, olfativas, táctiles y gustativas. Durante los episodios agudos, las alucinaciones auditivas suelen ser acusadoras, demandantes o imperativas. Cuando el trastorno está en remisión pueden adoptar un contenido más positivo.

Kurt Schneider propuso una "guía diagnóstica práctica para la esquizofrenia". Los síntomas específicamente alucinatorios son: 1) el paciente oye comentarios continuos sobre sus propias acciones, 2) las voces hablan sobre el paciente en tercera persona, y 3) el paciente oye sus propios pensamientos (eco de pensamiento). Los dos primeros tipos son suficientes para el diagnóstico de esquizofrenia o de trastorno psicótico no especificado según el DSM-IV.

Las voces que escuchan suelen ser la suya propia, alguien de su familia, de Dios… el paciente puede que no sepa si las voces provienen de ellos o de objetos como televisores, radios…, en caso de que además presente experiencias delirantes de pasividad (trastorno que consiste en que la persona no atribuye a sí misma las cosa que hace, dice o experimenta).

Si las alucinaciones son visuales se suelen diferenciar de las que se presentan en las psicosis orgánicas en dos aspectos: en que suelen ir acompañadas de alucinaciones en otras modalidades y en que tienden a presentarse casi continuamente, excepto durante el sueño (en las psicosis orgánicas se presentan con mayor frecuencia durante la noche).

Trastornos afectivos mayores

El tipo de experiencia alucinatoria más frecuente suele ser la auditiva. Su presencia es uno de los criterios más importantes para calificarlos como severos o para añadirles la connotación de episodios con características psicóticas.

Episodio depresivo

En la depresión mayor, los pacientes pueden experimentar diversas alteraciones perceptivas: ilusiones, cambios en la imagen corporal y alucinaciones. Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (25%), y normalmente son auditivas y, frecuentemente, en consonancia con su estado de ánimo. En la modalidad visual se pueden presentar escenas de cementerios, infiernos… También pueden aparecer alucinaciones olfativas, en las que el paciente huele, o se huele a sí mismo a cadáver, a cementerio o se queja de que todo huele igual. Junto a éstas pueden aparecer alucinaciones gustativas con los mismos contenidos.

Episodio maniaco

Sólo se da en un 25% de los pacientes. Normalmente en la modalidad auditiva (las voces le comunican una misión o status especial), o visual (visiones inspiradoras o panorámicas). Al contrario que en las de la esquizofrenia, las alucinaciones suelen ser más breves en su duración y no de naturaleza imperativa. Una vez que el episodio ha remitido es frecuente que el propio paciente ya no considere sus alucinaciones como reales, sino como visiones.

Síndrome orgánico del estado de ánimo

Las alucinaciones aquí son similares a las que se presentan en trastornos del estado de ánimo. Son más frecuentes en la forma maníaca que en la depresiva. Las causas de este síndrome son sustancias como la reserpina, metildopa, alucinógenos; alteraciones endocrinas (hipo/hipertiroidismo, hipo/hiperadrenocorticalismo)…

Deficiencias sensoriales

Las alucinaciones pueden aparecer sobre todo en reducciones de la agudeza visual o auditiva, especialmente en la vejez. Respecto a la sordera, se han dado casos de alucinaciones después de varios años de sordera progresiva que incluyen componentes formados o no formados. Se producen sobre todo en situaciones y/o periodos de bajo ruido ambiental y pueden llegar a controlarse con entrenamiento en concentración o en subvocalización. Ninguno de los sujetos en los que se han descrito esta experiencia eran sordos totales. Los intentos de reducirlas con fármacos antipsicóticos son poco eficaces, de hecho, una vez que la alucinación ha sido experimentada es muy probable que los pacientes la sigan experimentando en el futuro.

También se han dado alucinaciones en la ceguera progresiva y en la pérdida visual por lesiones de quiasma óptico. Destaca el síndrome de Charles Bonnet, trastorno alucinatorio que se da en ancianos con patología orgánica central o periférica, cuya característica es la presencia de alucinaciones liliputienses, frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios y de alucinaciones de otras modalidades.

Han intentado explicarse a partir de estudios de deprivación sensorial: los bajos niveles de estimulación causan la desinhibición de los circuitos relacionados con la percepción, lo que tiene como resultado que los trazos perceptivos de acontecimientos previamente experimentados son "liberados" hacia la conciencia. Por eso también se le conocen como alucinaciones liberadas o emitidas. Pero los datos no son concluyentes, pues en condiciones de alta estimulación también pueden producirse.

Variaciones fisiológicas

Una temperatura corporal anormal, alta o baja, puede llevar a alucinaciones. La deprivación de alimento y bebida también, al igual que su exceso. También la hiperventilación.

Enfermedades del SNC

Existe una amplia gama de condiciones que afectan al SNC y que producen alucinaciones: síndrome postcontusional (golpe violento en la cabeza), migrañas, meningiomas, encefalitis vírica… Las experiencias alucinatorias variarán en función de la localización del tumor o del daño.

Lesiones focales del cerebro. Para que se produzcan alucinaciones debe estar intacto el córtex temporal. Las alucinaciones que se producen como consecuencia de un tumor cerebral suelen ser de gran viveza. Normalmente no son atemorizantes y surgen súbitamente sin que se pueda predecir su aparición. La modalidad variará en función del área afectada. Las lesiones en el lóbulo temporal pueden producir el fenómeno del doble y alucinaciones negativas, olfativas, auditivas o visuales. Las lesiones en el lóbulo occipital pueden dar lugar a alucinaciones visuales como flashes de luz. Y las lesiones del hipocampo provocan distorsiones liliputienses, cambios en la imagen corporal y olores desagradables.

Epilepsia del lobulo temporal. Los episodios comienzan con una experiencia alucinatoria elemental, normalmente en la modalidad olfativa o gustativa, aunque también pueden aparecer visuales y auditivas.

Complicaciones quirúrgicas

Quetamina. Es un anestésico general que produce alucinaciones, normalmente visuales. También se han descrito experiencia de flash-backs transcurridas varias semanas tras su utilización.

Miembro fantasmaI. Es una experiencia que aparece inmediatamente después de la amputación. Se han descrito alucinaciones cinestésicas. Suelen producirse en los miembros más distales (dedos).

Dolor fantasma. Consiste en sentir dolor en el miembro que ha sido extirpado. Solo se da en los casos en los que ya existía alguna patología (infrecuente en amputaciones debidas a accidentes).

Pseudopercepciones o imágenes anómalas

Las pseudopercepciones son anomalías mentales que pueden concebirse como imágenes, esto es, como procesos mentales similares a los perceptivos que, o se producen en ausencia de estímulos concretos (imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas y alucinoides) o se mantienen y/o activan después de que el estímulo que las produjo ya no se encuentre presente (imágenes mnémicas, consecutivas o postimágenes y parásitas).

Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas

Son imágenes que aparecen en estados de semiconsciencia entre la vigilia y el sueño: hipnagógica (en el adormecimiento) e hipnopómpicas (en el despertar). Se caracterizan por su autonomía, ya que aparecen y se transforman sin control alguno por parte del individuo. Son vívidas y realistas, aunque su contenido puede carecer de significado. Se pueden dar en todas las modalidades sensoriales, aunque las más frecuentes son las auditivas y visuales.

Se dan tanto en población normal como clínica: fiebres agudas, episodios depresivos, ansiedad… Se diferencian de las alucinaciones por el contexto de fluctuación de conciencia en que se producen y porque el individuo que las padece es consciente de lo irreal de esas imágenes. Son difíciles de detectar (se atribuyen al soñar). Por lo general se trata de impresiones sensoriales poco elaboradas: destellos, luces, sonido brusco…

Imágenes alucinoides

Se producen en ausencia de estímulos que las activen. Se caracterizan porque son subjetivas y autónomas y poseen un claro carácter de imagen y plasticidad. Se dan en el "espacio negro de los ojos cerrados" (fenómeno de Müller o imágenes de la fiebre), o en el espacio físico externo a causa de intoxicaciones o uso de drogas (fantasiopsias). También se pueden dar en la modalidad auditiva. El individuo no les otorga juicio de realidad.

Imágenes mnémicas

Son imágenes de nuestros recuerdos que pueden presentarse de un modo transformado (a veces la persona puede recombinarlas en función de sus deseos). Si no se mantienen voluntariamente, comienzan a desvanecerse hasta su desaparición. Su naturaleza es subjetiva y son experimentadas con poca nitidez o viveza. Un tipo especial son las imágenes eidéticas ("recordar sensorial"): representaciones exactas de impresiones sensoriales que quedan fijadas en la mente de la persona. Pueden provocarse voluntariamente o irrumpir involuntariamente. Según Jaspers, estas imágenes son imaginadas (no corpóreas) y tienen determinación espacial (objetivas), pero el sujeto no las vivencia como reales. Son más habituales en la infancia y en culturas primitivas.

Imágenes consecutivas o postimágenes

Se dan como consecuencia de un exceso de estimulación sensorial inmediatamente antes de la experiencia, por lo que se diferencian del eidetismo en que solamente duran unos segundos (las eidéticas pueden ser evocadas transcurrido mucho tiempo). La imagen que se produce tiene las propiedades opuestas a la original, por lo que a veces se llaman negativas. Ej: después de mirar un color intenso oscuro, se ve uno claro. El individuo no las considera como reales y rara vez revisten características patológicas.

Imágenes parásitas

Se diferencian de las mnémicas por su autonomía, y de las consecutivas por su subjetividad, pero al igual que ellas son consecuentes a un estímulo que ya ha desaparecido. Se denominan parásitas porque "aparecen" cuando el individuo no fija su atención en ellas y desaparecen cuando se concentra en la experiencia. Suelen aparecer en estados de cansancio o fatiga extremos.