09. Psicopatología del pensamiento (II): los delirios

Introducción

Existe una confusión delirio-locura. Esta confusión también se observa en el concepto de enfermedad mental. A pesar de su larga historia, nuestra comprensión del fenómeno todavía es muy escasa. Entre los obstáculos están los problemas asociados a su definición. Otro es la frecuencia de aparición de este trastorno, ya que los delirios están asociados con diversas formas de psicopatología. Esta situación ha llevado a muchos clínicos a mantener que los delirios carecen de importancia desde el punto de vista diagnóstico, ya que son fenómenos accesorios que se desarrollarían como resultado de problemas más fundamentales.

De hecho, se ha enfatizado más la forma que el contenido del discurso perturbado que presentan los pacientes psicóticos. A ello contribuyó la obra de Bleuer, pues al considerar que el trastorno formal del pensamiento constituía el rasgo fundamental de la esquizofrenia, encauzó las investigaciones sobre este aspecto y no en los delirios puesto que para Bleuer eran secundarios.

El problema de la definición

El concepto de delirio

Etimológicamente, la palabra delirio deriva del término delirare, que significa salirse del surco labrado. La definición psicopatológica más conocida es la de Jaspers, para quien los delirios son juicios falsos que se caracterizan porque el individuo los mantiene con gran convicción, que no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables, y que además su contenido es imposible. Según Mullen, este tipo de creencias anormales tienen las siguientes características:

  • Se mantienen con absoluta convicción.

  • Se experimentan como verdad evidente en sí misma, con gran trascendencia personal.

  • No se dejan modificar por la razón ni por la experiencia.

  • Su contenido es a menudo fantástico o cuanto menos intrínsecamente improbable.

  • Las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo social o cultural.

Oltmanns concluye que las características que se suelen tener en cuenta a la hora de definir un delirio son las siguientes:

  • El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que otras personas la consideran completamente increíble.

  • La creencia no es compartida por otros.

  • La creencia se mantiene con una convicción firme.

  • La persona está preocupada con la creencia y le resulta difícil evitar pensar o hablar sobre ella.

  • La creencia tiene referencias personales, más que convicciones políticas, religiosas o científicas no convencionales.

  • La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfiere con el funcionamiento social de la persona y con sus ocupaciones.

  • La persona no dice que lleva a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia.

Pero ninguna de estas características es condición necesaria ni suficiente para definir una creencia como delirante.

Los delirios como creencias falsas

Una de las definiciones más extendidas sobre delirios es la de “creencias falsas”. Esta visión da problemas en ambos conceptos, el de creencia y el de falsedad. Hay autores que han propuesto que el término delirio sólo se aplique a aquellas creencias que sean totalmente increíbles o completamente absurdas. Pero no tenemos criterios objetivos para saber qué es completamente increíble o absurdo. Un ej de que los delirios pueden contener verdades o incluso volverse verdades, lo constituyen los delirios celotípicos, que consisten en la convicción de que la pareja sexual habitual es infiel. Además, la mayoría de los clínicos que se han enfrentado a pacientes delirantes podría narrar alguna experiencia en la que, lo que al principio parecía absurdo, resultó ser finalmente cierto. Esto se denomina coloquialmente en EE.UU. como el efecto Marta Mitchell.

También hay dificultades respecto al concepto de creencia. Price distinguía entre 4 elementos en una creencia, y alegaba que una creencia supone: 1) admitir una creencia (P) junto con una o más proposiciones alternativas (Q o R), 2) conocer un hecho o un conjunto de hechos que son relevantes para P, Q o R, 3) conocer que F hace que P sea más probable que Q o R, es decir, tener más evidencias para P que para Q o R, y 4) asentir P, lo cual incluye preferir P a Q y R y sentir cierto grado de confianza con respecto a P.

Si se admite esta definición de creencia, los delirios no podrían ser conceptualizados como tales, ya que el único criterio que se cumple es admitir P. Pero incluso en este criterio las observaciones clínicas demuestran que la naturaleza de la admisión de P en el individuo “loco” es diferente de las del individuo normal. Se relaciona con el coeficiente de realidad: es decir, el sujeto anormal que cree P lo hace dentro de ciertos límites de la probabilidad.

Por tanto, hablar de creencia no parece adecuado. Una creencia puede ser modificada por la experiencia o por argumentos en contra. Sin embargo, un delirio es, en principio, inmodificable por la experiencia. Oltmanns o Reed señalan que, en todo caso, el delirio sería asimilable a una convicción, pero nunca a una creencia.

Las dimensiones de los delirios

Los delirios son heterogéneos en términos tanto del contenido como de la forma. Algunos autores han propuesto unas dimensiones que sugieren la existencia de una gama de continuos que van desde las creencias normales hasta las patológicas: modificable vs. inmodificable, convicción leve vs. intensa, presencia vs. ausencia de apoyos culturales, no preocupación vs. preocupación y plausible vs. implausible. Estos planteamientos tendrían en común el mantener que algunos aspectos problemáticos de la definición de delirio se podrían resolver sustituyendo la visión aceptada de los delirios como fenómenos discretos (se delira o no se delira) por otra que los conciba como partes más o menos extremas a lo largo de las muchas dimensiones.

La inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza

Esta característica hace referencia al mantenimiento del delirio a lo largo del tiempo a pesar de las evidencias en contra. No obstante, algunas investigaciones ponen de manifiesto que no es una característica discreta, es decir, que los delirios no son invariablemente fijos, que hay grados de fijeza. Sacks, Carpenter y Strauss hallaron tres fases en los 20 pacientes esquizofrénicos que observaron: una primera pase delirante en la que el paciente está totalmente implicado en el delirio; una segunda de doble conciencia en la que la evaluación de la realidad coexistía con los delirios; y una última no delirante. De manera que en el tránsito de un estado delirante a uno no delirante el sujeto pasa por una fase intermedia donde es capaza de cuestionar la validez de sus creencias delirantes aun sin abandonarlas totalmente.

Por otro lado, la inmodificabilidad se basa en la suposición de que el delirante se encuentra repetidamente con evidencias contrarias a su creencia, pero que éstas no le afectan. Según Maher y Ross no es del todo cierto que los pacientes realmente experimenten de un modo continuado una contradicción directa de sus creencias.

La intensidad o convicción

Se refiere al grado de convicción que muestra el sujeto. Las visiones más aceptadas defienden que la intensidad de la convicción es extraordinaria o absoluta. Sin embargo, evaluar esta variable también es problemático Para empezar, este aspecto es compartido con algunas creencias políticas o religiosas. Además, puede ser bastante variable, como se muestra en el trabajo de Strauss, que llegó a la conclusión de que la intensidad de la convicción delirante es tremendamente variable, tanto entre diferentes pacientes como en un mismo paciente.

Por otro lado, la mayoría de las veces su valoración en ambientes clínicos deja mucho que desear. Brockington señala que algunos clínicos no revisan con el paciente el grado de convicción, de modo que este componente, en vez de comprobarse se tiende a asumir e incluso a sobreestimar su grado.

La ausencia de apoyos culturales

En la mayoría de las definiciones de los delirios se añade la cautela de que la creencia no debe ser compartida por otros miembros del grupo cultural del individuo. Sin embargo, en algunas ocasiones ese criterio se vuelve incómodo, pues existen otros peligros políticos asociados a la necesidad de proteger la libertad individual de pensamiento. Por otro lado, también nos encontramos con problemas a la hora de aplicar este principio a la práctica clínica real, ya que en muchas ocasiones es realmente difícil estar al tanto de las creencias de pequeños grupos alejados de nuestro entorno habitual.

La preocupación

En los delirios los pacientes están continuamente rumiando sus ideas y emplean buena parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Esto puede estar relacionado con que las creencias delirantes suelen implicar diversas áreas de las relaciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o individuos que tienen una conexión con el delirante, lo que las convierte en ideas autorreferenciales. Por otro lado, esta característica no es exclusiva de las ideas delirantes, pues también está presente en otras ideas inusuales como las obsesivas o las sobrevaloradas.

La implausibilidad

Se refiere a la cualidad extravagante del delirio, y está relacionada con la característica de falsedad, especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y con el grado en que el delirio se aparta de la realidad. Sólo resaltar que hay que tener en cuenta que mientras algunos delirios son imposibles en cualquier circunstancia, otros son plausibles en ciertos ambientes. Además, la cualidad extravagante presenta algunos problemas de medida y existen dificultades para distinguir los delirios de la innovación creativa.

Resumiendo, las investigaciones realizadas desde los planteamientos dimensionalistas adolecen de ciertas insuficiencias. P. ej, no se utilizan grupos formados por sujetos con creencias no delirantes, por lo que nos es posible hablar de dimensiones que caracterizan a las creencias en general, o que por el contrario sean específicas de los delirios. Además, las creencias delirantes no dan un perfil definido, lo que hace necesario compararlas con creencias de otros tipos, incluso con otras creencias no delirantes que mantienen los propios pacientes. Por otro lado, las correlaciones entre estas dimensiones no suelen ser significativas, lo que apunta hacia una relativa independencia entre ellas.

Diferencias y semejanzas con otras creencias anómalas

Las ideas sobrevaloradas son creencias que están emocionalmente sobrecargadas y que tienden a preocupar al individuo y a dominar su personalidad. Son similares a los delirios en que ambas suponen una fuerte implicación emocional de las personas que las mantienen. Pero difieren en que las ideas sobrevaloradas poseen cierto grado de validación consensual, y pueden ser psicológicamente comprensibles en términos de la experiencia y personalidad del individuo. Además, se centran en cuestiones sociales, políticas o religiosas, mientras que los delirios tienen un componente mucho más personal y son esencialmente autorreferenciales. Por otra parte, mientras que los delirios remiten con el tratamiento, las ideas sobrevaloradas se centran en un solo tema que persiste invariable durante meses o años.

En cuanto a las ideas obsesivas, comparten con los delirios la preocupación que generan en las personas que las mantienen. Sin embargo, los individuos que presentan ideas obsesivas suelen reconocer lo absurdo de sus creencias, y suelen mantener una lucha permanente con ellas, a la vez que las experimentan como una intrusión en su conciencia.

La clasificación de los delirios

Las distinciones desde el punto de vista de la forma

Desde el punto de vista formal, la distinción que se realiza clasifica los delirios en primarios o verdaderos y secundarios. Esta división se atribuye a Jaspers, que planteó la existencia de dos tipos de ideas morbosas. Una es la auténtica idea delirante, que es un fenómeno primario y como tal tiene un carácter original, inderivable y surge autóctonamente. La idea delirante secundaria o idea deliroide surge comprensiblemente de otros procesos psíquicos como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Es decir, la distinción entre delirante y deliroide radica en la comprensibilidad o no del delirio. Esta diferencia implica además un intento de explicación acerca de sus respectivos orígenes: decir que los delirios secundarios son comprensibles psicológicamente alude a que se producen como consecuencia del intento por parte del paciente de explicarse una experiencia anormal.

Por su parte, los delirios primarios no tienen su origen en una experiencia anómala previa. Como Reed señala, la experiencia de los delirios primarios consiste en el ser inquietantemente consciente de que se ha producido un cambio en el significado del mundo y de las cosas, y esto a su vez lleva a sentimientos terribles, difíciles de describir y de explicar. Por tanto, cuando la persona intenta darle un significado, la explicación no suele ser comprensible para quienes le escuchan.

Se han postulado cuatro tipos de delirios primarios. La intuición delirante es fenomenológicamente indistinguible de cualquier idea que nos venga a la cabeza. El contenido de estas ideas suele ser autorreferencial y de gran importancia para el paciente. Ej: un paciente cae en la cuenta de que las siglas de su nombre, Emilio Elosúa Albeniz de Darco significan “Eres El Asesino De Dios”. La percepción delirante consiste en la interpretación delirante de un precepto o una percepción normal. Ej: un paciente al mirar su nombre en el buzón se da cuenta de que la policía secreta lo ha identificado como el enemigo público número 1.

La atmósfera delirante consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y difícil o imposible de definir. Se suele acompañar de un estado de humor delirante, ya que el paciente se siente incómodo, desasosegado e incluso perplejo. Los recuerdos delirantes consisten en la reconstrucción delirante de un recuerdo real, o bien en que de pronto, el paciente recuerda algo que es claramente delirante. Ej: recuerda que es el hijo de Dios.

A diferencia de los delirios secundarios, los primarios se caracterizan porque una vez que irrumpen en la conciencia del individuo, éste va a explicar buena parte de todo lo que le sucede desde el delirio.

Las clasificaciones en función del contenido

El contenido de los delirios puede ser bastante variado, y existe una amplia variedad de este tipo de clasificaciones. La propuesta por DSM III-R es la que sigue:

  1. Delirio de ser controlado: idea delirante en la que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos por alguna fuerza externa. Delirios típicos son la alineación del pensamiento, el robo del pensamiento o la transmisión del pensamiento. Reed establece una distinción distinta atendiendo a sus marices (alienación, robo, transmisión) y las incluye bajo el rótulo experiencias de pasividad. Si el paciente no especifica la naturaleza de la fuerza exterior que le manipula, Reed las llama así, pero si da una explicación delirante y determina la naturaleza de esa fuerza externa los denomina delirios de pasividad.

  2. Idea delirante corporal: su contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo. Ej: el cerebro está podrido. También pueden ser consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo. Ej: una persona insiste en que su nariz está muy deformada a pesar de que los demás le contradigan. Las ideas delirantes hipocondríacas son también ideas delirantes corporales cuando implican cambios específicos en el funcionamiento o la estructura del cuerpo en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad.

  3. Idea delirante de celos: convicción delirante de que la pareja sexual es infiel.

  4. Idea delirante de grandeza: su contenido implica una exagerada valoración de la importancia, el poder, el conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza religiosa, corporal o de otra clase.

  5. Idea delirante de pobreza: idea de que el sujeto ha perdido o perderá todas o casi todas sus posesiones materiales.

  6. Idea delirante de referencia: consiste en que los acontecimientos, los objetos o las personas próximas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo y peyorativo. Si la idea delirante de referencia se articula en una temática persecutoria puede hablarse también de delirio de persecución.

  7. Idea delirante extravagante: falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real posible. Ej: un hombre cree que cuando le operaron de apendicitis de pequeño le colocaron un dispositivo con cables a través del cual puede oír la voz del presidente.

  8. Idea delirante nihilista: idea en torno a la no existencia del yo, de los demás y del mundo. Ej: el mundo se ha terminado.

  9. Idea delirante persecutoria: el tema central es la convicción de que una persona (o grupo) es atacada, acosada, engañada, perseguida o víctima de una conspiración. Por lo general la naturaleza del individuo, del grupo o de la institución está relacionada con el motivo de la persecución.

A esta clasificación habría que añadir el delirio de culpa (el paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias) el delirio de Sosías o síndrome de Capgras (el paciente cree que personas importantes en su vida están siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia) y el delirio de amor o síndrome de Clerembault (el paciente cree que alguna otra persona está locamente enamorada de él).

El delirio y los trastornos mentales

Los delirios están presentes en una amplia variedad de trastornos psicológicos, neurológicos y médicos. P. ej, Manschreck identificaba 75 trastornos que pueden presentar delirios. Por tanto, la relevancia que tienen los delirios para el diagnóstico es evidente. La presencia de delirios es característica de las esquizofrenias, de los trastornos paranoides y de los trastornos afectivos mayores (depresión y manía). Pueden aparecer además ideas delirantes en ciertos trastornos de la personalidad (como el paranoide, el esquizotípico y el esquizoide). Pero además pueden aparecer delirios en una amplia gama de enfermedades de origen biológico por efecto del abuso de alcohol y drogas y como efectos secundarios de ciertos agentes farmacológicos.

Trastornos en los que aparece el delirio como criterio diagnóstico.

  • DSM-IV

    • Delirium, demencia, trastorno amnésico y otros trastornos cognitivos

    • Esquizofrenia

    • Trastorno delirante

    • Trastorno psicótico compartido

    • Trastorno esquizofreniforme

    • Trastorno esquizoafectivo

    • Trastorno psicótico breve

    • Trastorno del estado de ánimo

    • Trastorno relacionado con el uso de sustancias
  • CIE-10

    • Trastorno esquizoafectivo

    • Trastornos mentales orgánicos

    • Esquizofrenia

    • Trastorno de ideas delirantes persistentes

    • Trastorno de ideas delirantes compartidas

    • Trastorno esquizotípico

    • Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotrópicas

    • Trastornos psicóticos agudos y transitorios

    • Trastorno del humor

Las condiciones y enfermedades en las que aparecen delirios son: enfermedades de origen neurológico, trastornos metabólicos y endocrinológicos, cromosomopatías, enfermedades infecciosas, abuso de alcohol y drogas, agentes farmacológicos y trastornos psicopatológicos y psiquiátricos.

Patrón de temas delirantes más frecuentes en algunos trastornos mentales:


Temas

Trastornos

esquizofrenia

Paranoia

Depresión

manía

demencias

Culpa



+



Amor

+





Grandeza

+



+

+

Influencia

+



+


Nihilista

+


+



Persecución

+

+

+

+

+

Pobreza



+



Referencia

+

+

+


+

Somático



+


+


Explicaciones psicológicas acerca de los delirios

Los planteamientos clásicos

Freud y el caso Schreber

Freud fue una de las figuras pioneras más importantes en psicopatología que mantenía la importancia de los síntomas específicos como las ideas delirantes, y que además proponía que la función de estos síntomas podía entender en términos de procesos psicológicos. Los psicoanalistas han considerado los delirios como creencias con significado, y esencialmente como expresiones de las fantasías y los deseos premórbidos del individuo, a los que se daba totalmente rienda suelta una vez que se manifestaba el trastorno. Así, que el contenido de las ideas delirantes se refiera casi siempre a algunos aspectos de las preocupaciones del paciente ha llevado a los teóricos psicoanalíticos a atribuir el delirio un valor eminentemente simbólico, señalando unos mecanismos similares a los del sueño, y destacando la importancia de ciertos complejos y de otros factores afectivos.

El mecanismo fundamental es el de proyección (atribuir a otras personas sentimientos inaceptables para el propio yo). La teoría de Freud respecto a los delirios se basa en la autobiografía de Schreber en la que hacía una amplia relación de sus delirios. De entre ellos Freud consideró dos fundamentales: primero Schreber afirmaba que estaba en vías de convertirse de hombre en mujer, segundo, se quejaba de haber sufrido ataques homosexuales. Freud llegó a la conclusión de que Schreber tenía tendencias homosexuales fuertemente reprimidas. Así, planteaba que los delirios provienen de los impulsos homosexuales reprimidos que luchan por manifestarse.

Hay muchos estudios que han intentado probar la teoría freudiana de los delirios, pero los resultados son débiles y contradictorios. Garety, aunque está de acuerdo con que el contenido del delirio no sea probablemente accidental, señala que no está claro que siempre sean expresiones de deseos tempranos, ya que a menudo parecen ser descripciones de experiencias actuales.

La escuela de Heidelberg

El postulado central se centra en la distinción entre delirios primarios y secundarios. Así, el trabajo de los autores se ocupa de estudiar la comprensibilidad e incomprensibilidad de la génesis de la vivencia delirante. Si resulta incomprensible, su etiopatogenia ha de estar referida al trastorno fundamental. Pero si resulta comprensible, la etiopatogenia vendrá dada por los mecanismos anormales de personalidad y por factores ligados a la historia biográfica del enfermo. En cualquier caso, esta distinción realmente no proporciona una explicación de la génesis del delirio.

La postura de Eugen Bleuler

Bleuler propuso que los delirios podrían surgir de dos maneras distintas: a través de un debilitamiento de las asociaciones, como en el caso de la esquizofrenia; o por una exageración del apego emocional a una idea, como en la paranoia. En cualquier caso, el mecanismo general propuesto por este autor fue la ruptura del equilibrio entre las cualidades formales del pensamiento y los afectos asociados.

El principio de Von Domarus

Von Domarus planteó que los delirios surgían como consecuencia de un fracaso en el razonamiento silogístico (es decir, en el razonamiento deductivo). El fracaso consistía en asumir la identidad de los sujetos sobre la base de predicados iguales. Ej: la Virgen María fue virgen; yo soy virgen; luego yo soy la Virgen María. Pero esta consideración presenta problemas, con lo que fue desechada.

Los planteamientos actuales

El delirio como explicación racional

Según algunos autores, la teoría psicológica actual más importante de la formación de los delirios es la teoría perceptiva. Y el máximo exponente de esta postura es Maher, quien señala que una persona delirante presenta problemas perceptivos primarios, de naturaleza fundamentalmente biológica, que ocasionan experiencias anómalas. Mantiene que esa experiencia anómala produce un sentido de perplejidad, lo que lleva a su vez a una búsqueda de explicación, lo cual es anormal, ya que la experiencia inicial es anormal. La llegada a una explicación, aunque sea singular, se acompaña de alivio, lo cual sirve para reforzar la explicación. Maher resume su postura en diez puntos:

  1. El pensamiento delirante no en sí mismo aberrante, los procesos implicados en la formación de los delirios no difieren de los procesos implicados en la formación de otras creencias no delirantes.

  2. Los delirios pueden considerarse teorías y las teorías sirven para imponer orden y significado a los datos empíricos que se obtienen mediante la observación.

  3. Cuando la naturaleza nos presenta algún enigma o misterio, entonces surge la necesidad de elaborar teorías.

  4. Los enigmas requieren o exigen explicaciones.

  5. Cuando se desarrolla una explicación y ésta da cuenta satisfactoriamente de un número importante de observaciones discrepantes, y también de por qué tales observaciones se alejaban de lo predicho, esta explicación se acompaña de alivio y reducción de la tensión.

  6. Los datos posteriores que son consistentes con la explicación reducen las disonancias y otorgan cierto estatus a la explicación: los datos que la contradicen generan disonancia cognitiva y no son bien recibidos.

  7. Los demás juzgarán la creencia como delirante: a) si los datos sobre los que se basa no están disponibles también para ellos, y/o b) si estando los datos disponibles no generan en ellos el sentido de enigma o el significado que les da el paciente.

  8. Las experiencias de significado y alivio se asume que tienen un locus real en el SN, probablemente mediatizado por el emparejamiento de una plantilla neuralmente definida.

  9. Las teorías delirantes, basadas en datos no disponibles a los demás, se pueden desarrollar: a) si existe un deterioro real en el funcionamiento sensorial que no ha sido diagnosticado por el paciente, b) si existe un déficit en el proceso que selecciona la información entrante, o c) si existe una alteración en la conducta expresiva personal.

  10. Una teoría delirante no se abandona hasta que el paciente tenga otra que explique mejor las experiencias que está teniendo.

Resumiendo, la visión de Maher es que la explicación, es decir, el delirio, es esencialmente un producto del razonamiento normal; el proceso que sigue es el mismo que el que seguiría un científico que buscara una explicación a un fenómeno y se mantiene del mismo modo. La diferencia estaría en que el primer paso se produce, en el caso del delirio, por lo anómalo e inesperado de la secuencia de experiencias que el individuo está percibiendo.

La implicación de esta teoría es que los delirios y las creencias normales tienen la misma finalidad: comprender el mundo, explicarlo. Maher ofrece tres tipos de evidencias que apoyan su teoría. Primero, recuerda la gran variedad de condiciones en las que se presenta el delirio, lo cual apoyaría su planteamiento de que el delirio es siempre un síntoma o respuesta secundaria, reactiva, a otra alteración. No hay pues según él razones para defender que los delirios sean alteraciones primarias del funcionamiento cognitivo que surjan de conflictos motivacionales.

En segundo lugar, no existen evidencias de deterioro en la capacidad de razonamiento de los pacientes delirantes. En consecuencia, concluye que no hay evidencia que apoye la hipótesis de que existe un defecto básico en el razonamiento de los pacientes delirantes. Y tercero, señala que cuando se estudian las respuestas que dan personas mentalmente sanas bajo situaciones ambientales anómalas se encuentra que es bastante fácil provocar creencias irracionales muy parecidas a las delirantes. Este planteamiento sugiere que todos los delirios son secundarios.

Pero la teoría no deja del todo claro por qué los sujetos para explicar una experiencia sensorial anómala o ambigua desarrollan una interpretación delirante y no otra explicación más natural. A esta crítica Maher responde que la mayoría de la gente presenta una preferencia común por explicaciones mágicas y misteriosas y no por las explicaciones científicas.

Sin embargo, Chapman y Chapman examinaron el tipo de relaciones entre experiencias y creencias. Su conclusión es la de que los procesos por los cuales las personas elaboran interpretaciones delirantes o no delirantes de sus experiencias anómalas no son igual de razonables. Por lo que se refiere al segundo aspecto del planteamiento de Maher, encuentra que los pacientes delirantes restringen la información a tener en cuenta para llegar a una conclusión, es decir, que ignoran o proporcionan un peso inadecuado a los datos procedentes de otras experiencias que contradicen la idea delirante.

Estos autores señalan que lo razonable o no de una creencia debe juzgarse sobre la base de la cantidad de evidencias que se tienen en cuenta y de la importancia relativa que se da a cada una. El no delirante suele tener en cuenta más datos, además de los procedentes de su experiencia anómala, mientras que el delirante responde a esa experiencia como si fuera el único dato disponible.

Los delirios como alteraciones del pensamiento formal

Desde otros planteamientos se plantean cuestiones como ¿es la persona delirante irracional?, ¿cuál es el papel del razonamiento? Para Garety, las razones que hacen plausible este tipo de hipótesis serían las siguientes. Primero, no todos los sujetos bajo las mismas condiciones desarrollan creencias delirantes. Los delirios no parecen surgir necesariamente de experiencias perceptivas anómalas. Segundo, mientras que la evidencia clínica sugiere que algunos delirios son informes de experiencias anormales, como las alucinaciones, también se sugiere que las experiencias perceptivas anormales no son acontecimientos sensoriales dados, sino que ellos mismos implican razonamiento. Y tercero, existiría evidencia a favor de anormalidades o sesgos de razonamiento en los delirantes.

El grupo de Hemsley y Garety desarrollaron la teoría de Fischoff y Beyth-Maron, quienes propusieron explicar los sesgos que afectan a la formación de creencias usando como referencia el modelo bayesiano de probabilidad. Este modelo establece el modo en que se debería evaluar la evidencia cuando se elabora, se mantiene o se descarta una hipótesis. Los trabajos de H. Y G. están encaminados a dilucidar el modo en que los delirantes llevan a cabo los procesos de búsqueda de información. Se postula que uno de los déficit básicos de los delirantes consiste en su incapacidad para tener en cuenta evidencias nuevas y contrastarlas con los datos que ya poseen. Los delirantes, en comparación con los no delirantes, necesitan o buscan menos información antes de tomar una decisión.

Pero también encontraron algunos resultados sorprendentes: 1) que siguiendo el modelo bayesiano, los sujetos con delirios resultaron ser mejores razonadores que los normales, ya que estos últimos mantuvieron durante más tiempo hipótesis que ya se habían revelado como falsas; y 2) que al encontrarse con evidencias discordantes los delirantes cambiaban sus hipótesis iniciales con más frecuencia que los controles.

En un trabajo posterior, Garety presenta un modelo preliminar de los procesos de juicio que estarían implicados en la formación de delirios. El modelo se basa en los procesos normales que se desarrollan para adquirir y mantener creencias en general.

Garety y Freeman han propuesto un modelo explicativo para los delirios de persecución. Este modelo reconoce la variedad de factores implicados tanto en el desarrollo como en el mantenimiento de estas creencias. Según estos autores los delirios persecutorios pueden surgir a partir de diferentes tipos de experiencias, tanto originadas por sensaciones internas como por acontecimientos externos. Las personas con delirios persecutorios al intentar dar sentido a estas experiencias inusuales las interpretan de acuerdo con sus experiencias y conocimientos previos, su estado emocional, sus recuerdos, su personalidad y su estilo de toma de decisiones.

Estas ideas persecutorias, que generalmente están asociadas a procesos de ansiedad, pueden llegar a intensidades delirantes cuando se acompañan de sesgos en el razonamiento, como llegar rápidamente a conclusiones teniendo en cuanta poca información, o fracasos en generar explicaciones alternativas, o sesgos confirmatorios de razonamiento. Cuando están presentes estos sesgos es más probable que las ideas de recelo y suspicacia lleguen a convertirse en certezas, llegando a poder considerarse delirios. En resumen, los delirios persecutorios surgen por la interacción entre experiencias anómalas, procesos emocionales y sesgos de razonamiento.

El delirio desde las teorías atribucionales

La teoría de la atribución afirma que existe una tendencia general en todas las personas a realizar explicaciones causales, y que esta tendencia es todavía mayor cuando los acontecimientos son anómalos, inesperados o incongruentes con nuestros esquemas. Asimismo, nos encontramos la hipótesis de Jones y Nisbett sobre las diferencias entre las atribuciones que hacemos para explicar nuestras propias acciones (atribuciones situacionales) y las que hacemos para explicar las de los demás (atribuciones disposicionales). Normalmente atribuimos las experiencias desagradables a factores del entorno, incluyendo en él muchas veces a los otros.

A partir los 60 se comenzó a considerar que los juicios de los seres humanos no se rigen por algoritmos, sino por heurísticos, enfoques por medio de atajos o caminos fáciles que infringen una o más de las reglas de la inferencia normativa, pero que aún tienen alguna probabilidad de llegar a la solución correcta. Proponen cuatro heurísticos:

  1. Representatividad: las personas tendemos a asumir que las características de un agente causal deben parecerse a las características de su resultado; por tanto, si los efectos son extraños o desagradables, las causas serán extrañas o desagradables.

  2. Disponibilidad o accesibilidad: los juicios se ven afectados por la facilidad con que pueden traer ejemplos a la mente.

  3. Simulación: el juicio se ve afectado por la facilidad con que se puede construir un escenario mental plausible: el sujeto imagina causas posibles y toma la que primero se le ocurre como explicación.

  4. Anclaje y ajuste: los juicios iniciales sirven como anclas para los juicios finales, y se da poco ajuste subsiguiente, es decir, se da poco peso a la información novedosa.

Kaney y Bentall encontraron que los paranoides hacían atribuciones externas, globales y estables para el fracaso o los eventos negativos, la diferencia con los deprimidos es que para ellos las causas no son externas, sino internas. En cuanto a las atribuciones para eventos positivos, los paranoides tienden a la internalidad. Según Bentall este tipo de sesgo atribucional podría explicar en parte la aparición tanto de los delirios de grandeza como los de persecución.

Bentall ha propuesto un modelo según el cual la aparición de una idea delirante puede ser el resultado de anomalías en uno o más de alguno de los procesos involucrados en la adquisición de conocimiento, tomando como punto de partida la información ambiental.

Teorías sobre el contenido de los delirios

Desde las teorías psicoanalíticas se ha enfatizado la importancia simbólica del contenido de los delirios. Desde otros planteamientos también hay autores que plantean que el contenido de los delirios se relaciona especialmente con miedos personales, con aspectos de experiencias anteriores y actuales y con factores culturales.

Sin embargo, hay quien afirma que los delirios son actos de habla vacíos. Berrios afirma que su contenido no es más que un fragmento aleatorio de información atrapada en el momento en que cristaliza el delirio. A pesar de esta opinión, los delirios se han estudiado sobre todo desde la óptica del juicio y las creencias. Y desde este prisma el contenido tiene una clara importancia como portador de influencias personales y culturales. Mientras que la estructura de los delirios varía muy poco en las diferentes culturas, su contenido parece estar mucho más influido por el marco cultural en el que vive el sujeto delirante.

Factores de germinación y factores de mantenimiento

Factores que influyen en la germinación del delirio

Pueden existir diversos factores co-ocurrentes en la conformación de una idea delirante:

  • Disfunciones cerebrales.

    • Personalidad: Kretschmer propuso la existencia de tres tipos de personalidad con predisposición a una formación delirante: la agresiva (delirio paranoide), la sensitiva (delirio de referencia) y la ilusionada (erotomanía).

    • Mantenimiento de la autoestima: este factor parece ser importante en las ideas expansivas y erotomaníacas, y también parece ser uno de los motivos de la elevada frecuencia con la que aparecen delirios con contenidos autorreferenciales.

    • El afecto: es importante no sólo en los trastornos afectivos mayores, sino también en otros.

  • Experiencias inusuales. Pueden ir desde los déficit sensoriales (sordera) a los engaños perceptivos (alucinación), la despersonalización, o cualquier alteración corporal no diagnosticada.

    • Sobrecarga cognitiva: hipervigilancia, activación excesiva, concentración prolongada… producen cambios en el funcionamiento cerebral que podrían estar implicados en la formación de delirios. Por otro lado, hay autores que hipotetizan que los delirantes son hipervigilantes y están continuamente escudriñando el ambiente.

    • Variables interpersonales: se reconoce la importancia de las habilidades sociales y el proceso continuo de interacción entre la persona y su ambiente social para la germinación del delirio. Así, la incompetencia interpersonal, con el consiguiente aislamiento social que produce, favorecería la formación de estas ideas extravagantes dado que estos individuos carecerían de la ventaja que supondría la validación social de la creencia.

    • Variables situacionales: especialmente las relacionadas con aislamiento sensorial. También destacan aquí variables relacionadas con cambios culturales drásticos que incrementan la probabilidad de que aparezcan los delirios.

Factores que influyen en el mantenimiento del delirio

Las variables más importantes que se han señalado son las siguientes:

  • La inercia para mantener creencias.

  • La influencia en la conducta y la profecía autocumplida. En el mantenimiento de los delirios hay dos círculos viciosos. Primero, los delirios influyen en la conducta, y segundo, los delirios deterioran el respeto que los demás otorgan al paciente y deterioran la competencia del individuo. Estos dos factores reforzarían la necesidad de compensar la autoestima mediante la interpretación delirante. También se mantiene que las creencias delirantes se perpetúan en parte por la “profecía autocumplida”; así los delirios de persecución se vuelven válidos como resultado de la conducta antisocial del paciente.

  • Sesgos en las atribuciones: los humanos no se comportan como científicos profesionales y adoptan estrategias poco óptimas, especialmente estrategias verificacionistas, no falsacionistas, que se acompañan de sesgos confirmatorios a la hora de probar nuestras hipótesis. Estas razones harían que los delirios y otras explicaciones irracionales no se autocorrijan.

  • Sesgos en el razonamiento. Se ha visto cómo los pacientes delirantes parecen ignorar los datos procedentes de otras experiencias que contradicen la idea delirante.

Perspectivas futuras

Existen una serie de problemas metodológicos que tenemos que tener en cuenta al analizar las investigaciones. Una se refiere a la naturaleza privada de los delirios, lo que hace que tengan que ser inferidos por informes verbales. Sin embargo hay que tener en cuenta que las afirmaciones del individuo sobre su creencia son manifestaciones del delirio y no sinónimos de éste. Por otro lado, una estrategia fructífera en el estudio de los delirios es el uso de análogos y de creencias manipuladas en el laboratorio. Aun así existen diferencias, pues los sujetos experimentales son conscientes de que están participando en un experimento.

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Naujoël Isipedia,
9/3/2012 1:14