12. Trastornos sexuales

Introducción

El comportamiento sexual es el área de la conducta humana en que la que es más difícil establecer el límite entre lo normal y lo anormal, pues no existen referencias externas que nos permitan establecer puntos de corte claros, ya que éstos están en buena parte determinados por el contexto social y cultural en el que se desenvuelve el sujeto además de por su propio criterio personal. La ciencia es también causa de cambios en el comportamiento sexual. Ej: la píldora.

En los últimos 30 años se ha producido un cambio social respecto a la sexualidad. Los aspectos a destacar son: a) reconocimiento, aceptación y preocupación por la respuesta sexual de la mujer y por su satisfacción sexual, b) interés por el sexo y liberalización con respecto a una amplia gama de conductas sexuales, c) importancia que se da a la consecución de unas relaciones sexuales satisfactorias, d) facilidad de acceso al material informativo y e) interés científico despertado por el tema.

La definición de lo que es un trastorno sexual en las clasificaciones diagnósticas se basa en la experiencia subjetiva de malestar en relación con algún aspecto de la actividad sexual propia. Esta definición se amplía para abarcar aquellos comportamientos de carácter sexual que producen malestar a otra persona (acoso sexual, violación, parafilias...).

Hay que tener en cuenta las distintas facetas del comportamiento sexual humano que comprenden la propia respuesta sexual, en la que se incluyen todos los cambios a diversos niveles (fisiológico, anatómico, motor y emocional) y la identidad sexual, constituida por 3 facetas: la identidad de género, el rol o papel sexual y la orientación sexual.

Identidad sexual

La diferenciación sexual comienza en el momento de la concepción. Si el espermatozoide porta el cromosoma X, el sexo será femenino, y si porta el Y, será masculino. El sexo genético se relaciona con la diferenciación sexual de las gónadas (ovarios o testículos). Posteriormente, el andrógeno fetal es el que regula la diferenciación sexual (en su ausencia todos los embriones desarrollarían genitales femeninos).

Estos desarrollos continúan hasta la pubertad, periodo en el que se incrementa la liberación de hormonas sexuales desarrollándose las características sexuales secundarias. Sin embargo, la función de los andrógenos no se limita a la formación de los genitales, sino que actúa también a nivel cerebral, sobre el hipotálamo. López resume todos estos procesos fisiológicos que tienen lugar antes del nacimiento en las siguientes leyes: a) el embrión original es morfológicamente idéntico, salvo en su programación genética, b) a lo largo de todo el proceso para que haya una diferenciación masculina son necesarias actuaciones específicas, mientras que para que se dé una femenina es suficiente que no tengan lugar dichas actuaciones específicas, y c) el origen de los órganos sexuales y sus características morfológicas los hacen diferentes pero complementarios.

Pero el proceso de diferenciación sexual prosigue tras el parto. Ahora son los factores ambientales los que pasan a ocupar una posición predominante. El niño comienza a aprender las asignaciones sociales y empieza a actuar de un modo adecuado a su sexo. Entre los 2 y los 4 años se desarrolla la identidad de género (el niño se identifica a sí mismo como niño o niña). Una vez adquirida, es muy resistente al cambio.

La identidad de género regula toda la conducta del niño y posteriormente del adulto. El proceso se completa mediante el aprendizaje social y la imitación de los modelos del mismo sexo, principalmente familiares, grupo de iguales, mc… Además el medio refuerza al niño por su identificación y cuando lleva a cabo conductas de rola sexual "apropiadas". Así, se establece una interacción entre la identidad de género y el rol sexual desempeñado por el individuo. Este proceso se acentúa en la adolescencia debido a los cambios corporales experimentados por el adolescente.

Por lo que respecta a la orientación sexual, la variable crucial son las primeras experiencias sexuales. McGuire, Carlisle y Young proponen que cualquier estímulo que preceda de forma regular a la masturbación (con un intervalo temporal adecuado), se convierte en excitante desde un punto de vista sexual. Es un proceso de CC. Sin embargo, las preferencias sexuales no siempre se reflejan en la conducta del sujeto; puede haber factores personales o ambientales que "limiten" la expresión de las preferencias o que incluso lleven a la ejecución de conductas sexuales en las que el objeto sexual no coincide con el objeto de las preferencias del individuo (en la cárcel son frecuentes las relaciones homosexuales entre individuos heterosexuales). Por tanto, estos autores recomiendan que la orientación sexual de un individuo se evalúe siempre en relación con la excitación sexual que experimenta ante determinados estímulos y no por la conducta sexual en sí, ya que ésta puede llevar a conclusiones erróneas.

El ciclo de la respuesta sexual

Las personas interpretan de forma muy diferente sus respuestas sexuales, incluso llevan a cabo comportamientos que pueden ser muy distintos. Ej: algunas personas jadean de forma muy ruidosa y otras son silenciosas. Pero a pesar de estas diferencias, la forma en que responde el organismo ante la respuesta sexual es idéntica. Masters y Johnson efectuaron un análisis de lo que ocurre en el cuerpo durante la actividad sexual. Describieron 4 etapas en el ciclo de respuesta sexual determinadas por dos procesos: la vasodilatación y la miotonía o contracción muscular. Las 4 fases de la respuesta sexual son:

  1. Fase de excitación: supone el inicio de los cambios fisiológicos que señalan la respuesta del organismo ante la estimulación sexual física o psicológica. En la mujer se caracteriza por lubricación vaginal, dilatación de la parte superior de la vagina, aumento del tamaño del clítoris y de los pechos debido a la vasocongestión. En el hombre comienza la erección con aumento de tensión en el escroto y elevación de los testículos, y contracciones irregulares del recto. En ambos aparece rubor sexual, incremento de la tasa cardiaca y aumento de la presión arterial.

  2. Fase de meseta o mantenimiento: se produce un incremento importante de la tensión sexual con elevados niveles de miotonía y vasocongestión. En la mujer se produce la contracción de las paredes vaginales, formándose la plataforma orgásmica, el clítoris se retira hacia el interior, el útero aumenta de tamaño y los labios menores se oscurecen. Asimismo, comienzan a producirse contracciones involuntarias del recto. En el hombre el pene alcanza su máximo nivel, aparecen una gotas de fluido en la punta del pene, y continúan las contracciones en el recto. En ambos continúa el rubor, el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial y comienza a acelerarse la respiración.

  3. Fase orgásmica: es una descarga explosiva de la tensión neuromuscular que se produce de forma involuntaria y repentina cuando la estimulación alcanza su máxima intensidad. Es el momento más placentero. En la mujer la plataforma orgásmica se contrae a intervalos de 0,8 segundos entre 5-12 veces, produciéndose a su vez contracciones involuntarias del esfínter anal y de otros grupos musculares. En el hombre las contracciones de la uretra y de los músculos pélvicos hacen que el pene experimente contracciones que provocan la eyaculación acompañadas de contracciones del recto. En ambos continúan los incrementos en los diversos parámetros.

  4. Fase de resolución: supone la pérdida progresiva de la tensión sexual y vuelta gradual del organismo al estado previo a la fase de excitación. Dura de 15 a 30 minutos. Los hombres entran en un periodo refractario de duración variable: desde minutos a horas. Las mujeres no muestran periodo refractario, por lo que son capaces de experimentar orgasmos múltiples o repetidos en un período más corto.

El medio más común para alcanzar el orgasmo es la estimulación manual u oral de los genitales. Para que comience la fase de excitación es necesario que la persona tenga "deseo o interés sexual". Así, a las 4 fases se debe añadir una fase anterior o fase de deseo. A veces puede resultar difícil delimitar con precisión las fases, o no se recorren todas, o se recorren a distinta velocidad, o los cambios fisiológicos son de distinta intensidad.

La descripción de las fases se ha centrado en los aspectos fisiológicos (más fáciles de observar y medir), no prestándose tanta atención a los aspectos emocionales y psicológicos. Pero no se debe caer en el error de creer que los cambios fisiológicos determinan la "calidad" de la respuesta sexual o las respuestas emocionales y psicológicas. Las variaciones en el ciclo de respuesta sexual son mucho mayores en las mujeres que en los hombres.

Clasificación de los trastornos sexuales

Tradicionalmente, los trastornos sexuales se han dividido en 2 grupos: parafilias o desviaciones sexuales, que se caracterizan por una orientación sexual hacia objetos o situaciones infrecuentes respecto al patrón convencional, y disfunciones sexuales, que aparecen cuando se producen alteraciones en alguna fase de la respuesta sexual. Sin embargo, los sistemas de clasificación actualmente vigentes DSM IV-TR y CIE-10, añaden un tercer grupo: trastornos de la identidad sexual. En el DSM-IV-TR se añade una cuarta categoría llamada trastorno sexual no especificado (ver tabla 12.4. IMPORTANTE).  El DSM-III-R distingue:

  1. Trastornos de la identidad sexual. Se incluyen en el grupo más general de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia. Su sintomatología esencial es la disociación entre el sexo anatómico y la propia identidad sexual, término que el DSM-IV-TR denomina identidad de género. El DSM-IV-TR incluye dos tipos de trastorno de identidad sexual “Trastorno de identidad sexual” y “Trastorno de identidad sexual no especificado”. Para el primero es necesario codificar según la edad:

    • F64.2 : Trastorno de identidad sexual en niños

    • F64.0: Trastorno de identidad sexual en adolescentes o adultos

    • para individuos sexualmente maduros: con atracción por varones, por mujeres, por ambos sexos o sin atracción por ninguno.

  2. Parafilias: El DSM-III-R lo prefiere a "desviaciones sexuales". Se caracterizan por intensas y repetidas desviaciones sexuales, impulsos o conductas sexuales que generalmente implican objetos no humanos o humillación propia o del compañero, o niños o personas que no consienten y persisten al menos por un periodo de 6 meses. El DSM-IV-TR describe 9 tipos: exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo transvestista, voyeurismo y parafilias no especificadas.

  3. Disfunciones sexuales. Incluye las alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual. El DSM-IV-TR recoge las fases propuestas por Masters y Johnson, pero incluyendo una fase preliminar de deseo sexual. Además, unifica las fases de excitación y meseta en una que denomina excitación. También recoge una categoría en la que se incluyen disfunciones que suponen la aparición de dolor. El DSM-III-R considera 5 categorías:

    1. Trastornos del deseo sexual: deseo sexual inhibido y trastorno por aversión al sexo.

    2. Trastornos de la excitación sexual: en el hombre (de la erección) y en la mujer.

    3. Trastornos del orgasmo: disfunción orgásmica femenina y masculina y eyaculación precoz.

    4. Trastornos sexuales por dolor: dispareunia y vaginismo.

    5. Trastorno sexual debido a enfermedad médica.

Se le añade disfunción sexual no especificada.

Merece una mención especial la evolución de la categoría homosexualidad. Aparecía recogido en el DSM-II, que la consideraba como un trastorno. En 1980 se eliminó, aunque preservó la categoría de homosexualidad egodistónica para diagnosticar a aquellas personas cuya orientación sexual les producía un profundo malestar. Con posterioridad, el DSM-III-R elimina el término de "homosexualidad egodistónica". Solo hay una mención en los "trastornos sexuales no especificados del malestar notable y persistente acerca de la propia orientación sexual".

Hay comportamientos de carácter sexual de gran relevancia social que no aparecen recogidos en el sistema: violación, incesto y acoso sexual. La violación no aparece como un trastorno independiente, aunque se menciona como síntoma del trastorno de la personalidad antisocial, como causa del trastorno por estrés postraumático, en el diagnóstico diferencial respecto al sadismo y en el masoquismo sexual. Rosenhan y Seligman justifican la exclusión de estas conductas atendiendo a dos razones.

Primero, porque para que una determinada conducta se constituya en parafilia, ha de ser el modo de actividad sexual casi exclusivo o altamente preferido por el sujeto. Sin embargo, la mayoría de los violadores pueden excitarse y alcanzar satisfacción sexual en actividades diferentes de la violación. Segundo, existe una importante razón social, ya que la exclusión de la violación, acoso e incesto, supone que sean considerados delitos de los que el individuo es responsable (a menos que exista un trastorno psicológico). Por el contrario, su inclusión conllevaría la "excusa" para los actos delictivos de estos sujetos.

Ahora vamos a centrarnos en el DSM-IV. En los trastornos de la identidad sexual, elimina la diferenciación en función de la presencia o no de transexualismo, manteniendo únicamente una diferenciación en función de la edad del individuo. No hay modificaciones en las parafilias, aunque algunos prefieren la denominación de "desviación sexual". Asimismo, se mantiene la categorización de las desviaciones sexuales, aunque se añaden categorías específicas para el diagnóstico de las desviaciones sexuales debidas a condiciones médicas generales y para las inducidas por sustancias.

En cuanto al CIE-10, muestra un notable paralelismo con las clasificaciones de la APA. Establece 3 grupos de trastornos sexuales: de la identidad sexual, de la inclinación sexual (parafilias) y disfunciones sexuales. Añade una cuarta categoría de trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales en la que se incluyen trastornos de la maduración y de la relación sexual. En cuanto a la orientación sexual, la OMS, al igual que el APA, suprime como trastornos las variedades de la orientación sexual, aunque mantiene la orientación sexual egodistónica.

También varía la ubicación de estos trastornos dentro del esquema general de la clasificación. Los trastornos de la identidad sexual, de la  inclinación sexual y los del desarrollo y la orientación sexual forman parte del grupo más general de trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto, mientras que las disfunciones sexuales no orgánicas se ubican dentro de los trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.

Disfunciones sexuales

Las disfunciones sexuales son trastornos en los que, problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la participación a la satisfacción en las actividades sexuales. Existe una disfunción sexual cuando alguna de las respuestas implicadas en el ciclo de respuesta sexual no se producen o se producen parcialmente.

Clasificación y criterios diagnósticos

Hasta la fecha no existe una clasificación universalmente aceptada de las disfunciones sexuales. Las clasificaciones actuales hacen referencia a sistemas multiaxiales. Labrador propone una visión integradora.

El DSM-IV-TR recoge, con algunas modificaciones, las fases en la respuesta sexual propuestas por Masters y Johnson, diferenciando 4 grupos de trastornos: del deseo sexual, de la excitación sexual, del orgasmo y trastornos sexuales por dolor.

La principal modificación introducida por el DSM-IV es la inclusión de disfunciones debidas a condiciones médicas generales y las inducidas por sustancias. Estas modificaciones se mantienen en el DSM-IV-TR. Además, el DSM-IV incluye especificaciones en el diagnóstico con importantes implicaciones terapéuticas. En concreto, ha de especificarse si la disfunción es sólo psicógena (eje I), o si es psicógena y biológica (eje I y III), si se ha producido durante toda la vida sexual o si se ha adquirido después de un periodo de funcionamiento normal y si es generalizada o es situacional.

Cuando la alteración del funcionamiento sexual coexiste con otro trastorno del eje I (ej: depresión), no debe efectuarse el diagnóstico de disfunción sexual en los casos en que éste sea secundario al trastorno mental. Finalmente, existen una serie de factores con código V (como los problemas matrimoniales) que pueden ser la cusa primaria de la alteración, en cuyo caso debe diagnosticarse la disfunción y anotarse el otro problema.

Davidson y Neale han resaltado una serie de aspectos presentes en los criterios diagnósticos del DSM-III-R. En primer lugar, en estos criterios se especifica que el trastorno ha de ser "persistente" y "recurrente", con lo que subraya que el problema ha de ser grave para alcanzar el diagnóstico de disfunción sexual. Por otro lado, no se establece si la pareja sexual es del mismo o de diferente sexo, lo que refleja una mayor tolerancia hacia la homosexualidad. Finalmente, enfatiza la inhibición de la expresión sexual como causa de anormalidad.

Descripción clínica

Trastornos del deseo sexual

Incluyen el deseo sexual inhibido y el trastorno por aversión al sexo. El deseo sexual inhibido o hipoactivo (DSI), está caracterizado por un déficit en las fantasías sexuales y el deseo de actividad sexual. También recibe el nombre de "apatía sexual", "falta de deseo", o "falta de interés por el sexo". Davidson y Neale apuntan que es una de las categorías diagnósticas más problemáticas, ya que no existen datos para establecer con qué frecuencia debe experimentar deseo sexual una persona. Además, las personas que acuden a la consulta lo hacen porque su pareja no está satisfecha con su interés por el sexo.

El DSI incluye también desinterés por toda conducta sexual, falta de pensamientos, ensoñaciones y fantasías sexuales, falta de atención al material erótico, la no percepción del atractivo de las personas y falta de frustración si no se puede dar rienda suelta a la sexualidad. Es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres. Históricamente, este trastorno recibió muy poca atención hasta mediados de los 70.

Se puede distinguir entre deseo sexual inhibido general o falta de apetito sexual y deseo sexual inhibido selectivo, en el que la falta de interés está restringida a una persona pero no a otras, o un tipo de actividad sexual pero no otro. También debe diferenciarse entre deseo sexual inhibido primario, cuando esta falta de interés sexual siempre ha estado presente, o secundario, cuando esta falta de interés se ha desarrollado con posterioridad. Es muy raro que se den casos de DSI primario. Lo más frecuente es que se desarrolle a partir de ciertas experiencias. Por ello es importante determinar si el DSI es el problema principal o la consecuencia de otro problema sexual subyacente.

El DSI presenta variaciones importantes: personas que manifiestan una ausencia de interés por el sexo pero son capaces de responder a los estímulos de la pareja y experimentan excitación y orgasmos, hasta las que están desinteresadas en iniciar la actividad sexual y además rechazan las aproximaciones sexuales de su pareja. Las reacciones de las personas que presentan está disfunción también son diferentes. En algunos casos la persona con DSI incita a su pareja a llevar a cabo relaciones sexuales, aunque no le atraigan. Otro tipo de gratificaciones, como el placer que observa en la persona amada la compensan. En otros casos las personas toleran el contacto corporal para no perder la pareja. También las reacciones de la pareja del que sufre DSI son muy variadas.

Labrador señala que entre las causas subyacentes al DSI pueden encontrarse causas orgánicas como trastornos endocrinos, diabetes, insuficiencia renal… También el consumo de ciertas sustancias como fármacos antihipertensivos, opiáceos, alcohol, antidepresivos… Pero las más importantes son las causas psicológicas o psicosociales. Entre éstas están los estados depresivos, baja autoestima, ansiedad… Ésta puede manifestarse como miedo a las relaciones sexuales, a la pérdida de intimidad, embarazo… También el DSI puede ser resultado de dificultades en la relación de pareja o de situaciones precipitantes de carácter aversivo y relacionadas con el sexo (violaciones, embarazos no deseados…). También es frecuente que una persona con una disfunción sexual acabe desarrollando DSI. Otra causa puede ser el aburrimiento sexual.

En el trastorno de aversión al sexo, la persona evita todo contacto genital. Este problema se cataloga a veces como fobia al sexo, ya que, al igual que en las fobias, en este trastorno se producen intensas reacciones corporales (aumento de la tasa cardiaca, sudoración, aumento de la tensión muscular) sólo con imaginar alguna actividad sexual. Por ello, su tratamiento es similar al de otras fobias. Las causas más frecuentes están en relación con actitudes negativas hacia el sexo debido a una educación rígida, a experiencias previas de violencia sexual, a presiones constantes por parte de la pareja sexual para realizar una actividad sexual no deseada o a experiencias sexuales desagradables a causa de problemas de identidad de género.

Trastornos de la excitación sexual

El grupo de trastornos de la excitación sexual abarca el trastorno de la excitación sexual en la mujer y el trastorno de la erección en el hombre. El trastorno de la excitación en la mujer es el fallo total o parcial en obtener o mantener la respuesta de tumefacción y lubricación hasta la terminación de la actividad sexual, o como la carencia de una sensación subjetiva de excitación sexual y de placer durante la actividad sexual.

El trastorno de la erección en el hombre o impotencia es el fallo total o parcial en obtener o mantener la erección hasta el final o la falta de sensación subjetiva de placer durante la actividad sexual. Es el trastorno más frecuente en el hombre, y afecta al 7-10% de los varones, aumentando su incidencia con la edad. La mayoría de los hombres han tenido alguna vez un problema de erección, pero para que se considere que existe impotencia el problema debe presentarse en al menos un 25% de las relaciones.

La impotencia presenta una amplia variedad de manifestaciones: hombres que tienen erección cuando están con la pareja pero la pierden durante el coito, hombres con erecciones parciales cuando están solos, hombres que no tienen erecciones… Hay que distinguir entre impotencia primaria vs secundaria (más frecuente), la impotencia general vs situacional, y la impotencia parcial vs total. Entre las disfunciones situacionales cabe destacar la que se produce en la primera relación con una nueva persona.

El mecanismo y respuesta a la erección es vulnerable a gran variedad de factores. Entre las causas orgánicas, sólo un 10% se debe a éstas: deficiencias hormonales (niveles de testosterona), factores de tipo vascular, lesiones neurológicas (médula espinal), lesiones en el pene o testículos, problemas de uretra o próstata… También la impotencia puede ser secundaria a diversas enfermedades como hipertensión, diabetes, arterioesclerosis… También muchos fármacos producen disfunción de la erección: antidepresivos (IMAO y litio), antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos), hormonas, barbitúricos, tranquilizantes… También el consumo de alcohol (provoca el deseo pero impide la ejecución).

Entre las causas psicológicas las más frecuentes son la ansiedad y la preocupación obsesiva por lograr una erección adecuada: el hombre no se centra en disfrutar de la situación, sino que está pendiente de si consigue una erección y “cumple”, lo que genera una notable ansiedad. En muchos casos, el episodio inicial es una disfunción situacional, y en sucesivas relaciones aparece preocupación y miedo a que se repita la situación, lo que hace que la relación sexual se hace cada vez más ansiógena. La respuesta de erección depende del SN parasimpático, mientras que la ansiedad depende del SN simpático, por lo que la aparición de ansiedad inhibe la acción del SNP y se establece una especie de espiral de deterioro progresivo. Es más, si la persona intenta forzar la respuesta de erección se producirá un incremento en la secreción de adrenalina y noradrenalina, las cuales producen efectos similares a los del SN simpático, pero más duraderos, incrementando los sentimientos de frustración.

Entre los factores psicológicos, destaca una inadecuada educación sexual o religiosa en la que se culpabilice todo lo relacionado con el sexo. Por último, ciertas fobias sexuales específicas también pueden facilitar la aparición de trastornos de la erección. Alternativamente, la impotencia tiene importantes consecuencias en la autoestima y en las relaciones de la pareja.

Trastornos del orgasmo

Incluyen la disfunción orgásmica masculina y femenina y la eyaculación precoz. La disfunción orgásmica femenina o masculina o anorgasmia es la ausencia o retraso en el orgasmo tras una fase de excitación normal, durante una actividad sexual adecuada en cuanto a estimulación, intensidad y duración. En los casos en los que la mujer es incapaz de alcanzar el orgasmo durante el coito si falta la estimulación manual del clítoris, no se hace el diagnóstico de disfunción a menos que la respuesta se deba a algún tipo de inhibición psicológica. La disfunción orgásmica femenina hace referencia al orgasmo intravaginal, siendo posible el orgasmo en otro tipo de situaciones.

La anorgasmia es mucho más frecuente en las mujeres. La excitación y el orgasmo no van siempre unidos. Kaplan señala que existen variaciones importantes en la respuesta orgásmica en las mujeres: las que alcanzan el orgasmo sólo mediante fantasías eróticas sin necesidad de estimulación física, las que precisan un período relativamente largo de impulsos coitales, las que sólo lo alcanzan poniéndose en una posición superior… Freud consideraba que el orgasmo vaginal era necesario para la salud, mientras que los clitorales eran inmaduros e insanos. Sin embargo, todo orgasmo es psicológicamente equivalente.

Kaplan dice que hay 3 factores en los que especifica la relación entre orgasmo y coito: 1) la estimulación del clítoris es importante e incluso crucial para que la mujer consiga el orgasmo, siendo mucho menos relevante el papel de la estimulación vaginal, 2) la intensidad de la estimulación del clítoris varía en función del tipo de actividad sexual, y 3) la cantidad de estimulación necesaria para provocar el orgasmo es variable en función de la mujer y de la situación.

Entre los factores causales de la anorgasmia femenina están las causas orgánicas: enfermedades crónicas (diabetes), trastornos neurológicos, carencias hormonales, lesiones o infecciones pélvicas, desgarros, consumo de ciertas sustancias… Los factores psicológicos son el 95%: una inadecuada educación sexual, rigidez moral y puritanismo, primeras experiencias traumáticas, falta de información… En muchos casos tiene que ver con una estimulación inadecuada.

La eyaculación precoz es el trastorno sexual más frecuente en los hombres (30%). Es la eyaculación ante una estimulación mínima o antes, durante o inmediatamente después de la penetración y antes de que la persona lo desee. En la definición del DSM-III-R se da preponderancia a las preferencias del propio sujeto, aunque algunos autores señalan que éstas están muy influidas por el juicio de la pareja sexual. Masters y Johnson definen la eyaculación precoz como aquellos casos en los que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clímax en un 50% de sus relaciones sexuales. Kaplan lo caracteriza por la falta de control voluntario de la eyaculación.

Tiene efectos muy negativos sobre la actividad sexual y la relación. En cuanto a su etiología, es infrecuente que se produzca por causas orgánicas, aunque la prostatitis o la esclerosis múltiple pueden favorecer su aparición. Pero lo más frecuente es que sea una conducta aprendida por el hombre al llevar a cabo interacciones sexuales en situaciones de alta ansiedad y/o con urgencia. Además, el reflejo eyaculatorio depende de la activación del SNS, el mismo que activa al organismo en situaciones de ansiedad.

Desde un punto de vista evolutivo, la eyaculación rápida tiene valor para la supervivencia (el animal es más vulnerable a un ataque por sorpresa mientras está copulando). Por eso, Kinsey lo considera una ventaja en vez de un problema.

Trastornos por dolor

Abarca la dispaurenia o dolor genital en hombres y mujeres y el vaginismo. En la mayor parte de los casos, la dispareunia masculina hace referencia a dolor en la eyaculación, en el pene, los testículos o en los órganos internos. Con frecuencia se debe a infecciones en la uretra, en la próstata, vesículas seminales o en la vejiga. Kaplan considera que a veces puede deberse a  espasmos en los músculos perineales por ansiedad ante la eyaculación. También puede aparecer cuando el pene entra en contacto con el DIU o con espermicida. Entre los factores psicológicos, destacan una educación inadecuada, miedo a la penetración, experiencias traumáticas…

La dispareunia femenina es más frecuente que en los hombres, afecta a un 12% de las mujeres adultas. Con frecuencia está asociada a problemas de vaginismo, no estando muchas veces claro cuál es la causa y cuál el efecto. El dolor puede implicar sensaciones de ardor, quemadura, contracción o dolor cortante en la parte interna o externa de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen. No debe darse el diagnóstico de dispaurenia cuando el dolor se debe a falta de lubricación vaginal o es consecuencia de vaginismo.

Hay variaciones en cuanto a la frecuencia del coito doloroso: puede presentarse en todos los intentos del coite, en algunas ocasiones, en determinadas posturas…  Para ser considerado un trastorno, ha de presentarse de forma crónica ("persistente o recurrente" según el DSM-III-R).

Entre las causas orgánicas se señalan deformaciones o trastornos de la vagina, el útero, las trompas de Falopio o los ovarios; infecciones en la vagina o el clítoris; enfermedades en la uretra o el ano; cicatrices y enfermedades generales. También cualquier estado físico que origine falta de lubricación vaginal y el uso de espermicidas, cremas anticonceptivas, productos de higiene íntima, diafragma o preservativos que irriten la vagina. Respecto a los aspectos psicológicos, inciden una educación sexual inadecuada, miedos asociados al coito o experiencias traumáticas anteriores.

El vaginismo puede darse aun cuando la mujer responda de manera adecuada a la excitación sexual. El problema se centra en la aparición al realizar el coito de un espasmo reflejo que supone la contracción de los músculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. Este espasmo no suele causar dolor, incluso es frecuente que la mujer no perciba cuándo se produce. Además se suele acompañar de espasmos en los músculos aductores de los muslos que impiden su separación. También son frecuentes en las mujeres con vaginismo historias de fracasos al aplicar tampax y diafragmas y problemas durante los exámenes ginecológicos.

El porcentaje de mujeres que busca tratamiento por problemas de vaginismo está en torno al 12-22% sobre el total de personas que solicita ayuda por problemas sexuales.  La mayoría de los datos hablan de frecuencia conjunta de dispareunia y vaginismo. En la mayoría de los casos tiene que ver con causas psicológicas. El problema consiste en la aparición de un reflejo aprendido o condicionado en una situación anterior en la que se ha asociado una experiencia de dolor a una situación de relación sexual. Una vez que el reflejo se ha condicionado, puede persistir aunque haya desaparecido la causa que inicialmente favoreció la aparición del dolor. Otros factores son una educación que culpabilice las relaciones sexuales, miedo al embarazo, experiencia anterior de abuso o violación, miedo al dolor…

Epidemiología

Un número elevado de mujeres y hombres padece, en algún momento de su vida, alguna disfunción sexual. Según Masters y Johnson el 50% de las parejas heterosexuales. El estudio ECA situaba la prevalencia de las disfunciones sexuales en un 24% (segundo diagnóstico más frecuente después del consumo de tabaco). El DSM-III-R, en unos estudios realizados en Europa y EEUU en la población adulta joven llegó a la conclusión de que un 8% de los hombres presenta trastornos de erección y un 30% eyaculación precoz. En la población femenina, el 30% presenta disfunción orgásmica y un 20% deseo sexual hipoactivo. Tan sólo un porcentaje muy pequeño de personas que padecen de alguna disfunción sexual acude a un profesional para consultar, y de los que lo hacen, muy pocos se someten a tratamiento.

Etiología

Las causas de las disfunciones sólo son orgánicas en una 5-10% de los casos. De hecho, en la mayoría de los casos no existe una única causa. Masters y Johnson proponen que las disfunciones sexuales tienen como causas próximas o inmediatas la adopción del "rol de espectador" y el miedo acerca del rendimiento en la relación sexual. Pero incorporan también causas históricas que inciden directamente sobre las inmediatas: formación religiosa, trauma psicosexual, inclinaciones homosexuales, excesivo consumo de alcohol, problemas fisiológicos, factores socioculturales y consejo inadecuado.

Entre las causas físicas se pueden diferenciar aquellas que ejercen un efecto directo sobre la disfunción, y aquellas que ejercen un efecto indirecto a través de las reacciones psicológicas provocadas por la enfermedad física. En estos casos, la enfermedad produce reacciones negativas que pueden incidir en la aparición de disfunciones sexuales. Pero también las personas que rodean al sujeto tienen reacciones negativas que pueden incidir. También algunos profesionales de la salud no saben cómo actuar en estas situaciones, por lo que no aportan al paciente información sobre la pauta de conducta a adoptar.

Otros aspecto a considerar es el efecto de diversos fármacos o drogas que actúan directamente sobre la conducta sexual o que la afectan de forma indirecta como efecto secundario a su acción sobre alguna otra parte del organismo (antihipertensivos, tranquilizantes…). En las drogas, el conocimiento de sus efectos sexuales se ve muy limitado por la dificultad de otros efectos generales que aparecen con su consumo.

Respecto a los factores psicológicos los clasificamos según la división propuesta por Hawton en función del momento de actuación en factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Los factores predisponentes son factores que actúan preparando o facilitando la aparición, a medio o a largo plazo, de las disfunciones. Son: educación moral o religiosa restrictiva, relaciones deterioradas entre los padres, inadecuada educación sexual, experiencias sexuales traumáticas durante la infancia e inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años.

Los factores precipitantes hacen referencia a experiencias o situaciones que desencadenan a corto plazo la aparición de las disfunciones. Son: parto, problemas generales de relación de la pareja, infidelidad, expectativas poco razonables, disfunción en la pareja con la que se interacciona, algún fallo esporádico, reacción a algún trastorno orgánico, edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de ésta), depresión y ansiedad y experiencias sexuales traumáticas.

Los factores de mantenimiento son los que explican la persistencia de la disfunción. Son: ansiedad ante la interacción sexual, anticipación de fallo o fracaso, sentimientos de culpabilidad, falta de atracción entre los miembros de la pareja, comunicación pobre en la pareja, miedo a la intimidad, deterioro de la autoimagen, información sexual inadecuada, escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito y trastornos comportamentales más generales (depresión, alcoholismo, anorexia, estados de ansiedad).

Hay 3 aspectos que suelen estar presentes en la mayor parte de las disfunciones: la ansiedad asociada a las relaciones sexuales, la falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual propio o de la pareja y la adopción del "rol de espectador" en la relación. Junto a éstas se resalta la importancia de una inadecuada educación sexual. Estas creencias erróneas se denominan “mitos sexuales” y  hacen a la persona más vulnerable al desarrollo de disfunciones sexuales.

La ansiedad es la que ha sido objeto de mayor investigación. Wolpe defiende que la ansiedad contribuye a la aparición de diversas disfunciones sexuales y sugiere para su tratamiento la DS. Masters y Johnson subrayan la importancia del miedo a la actuación en las relaciones en el origen de las disfunciones sexuales. Kaplan otorga el papel central en la etiología de las disfunciones al miedo al fracaso que se une a la ansiedad.

Pero resultados de diferentes estudios indican lo contrario de lo que se pensaba: la ansiedad facilita la activación sexual. No obstante, estos datos sólo afectaban a sujetos sin disfunción. Se hizo otro estudio en el que se comparó la actividad sexual de sujetos con o sin disfunción ante la amenaza de choque eléctrico. Aquellos que presentaban disfunción experimentaban una menor excitación sexual en situaciones de amenaza de choque, al contrario de los sujetos sin disfunción. Por tanto, la ansiedad afecta de manera diferente a los sujetos con o sin disfunción sexual.

Barlow sugiere que es posible que los diferentes sistemas de respuesta (fisiológico, motor y cognitivo), afecten de manera diferente a la activación sexual. Además, existe una creciente evidencia de la significación funcional del sistema cognitivo de respuesta en las disfunciones sexuales. Este autor ha llevado a cabo diversos estudios cuyos resultados sugieren que hay 4 factores que diferencian a los sujetos con y sin disfunción sexual:

  1. La presentación de distractores de carácter neutro (no sexual) disminuye la activación sexual de los sujetos sin disfunción, pero no altera la de los sujetos disfuncionales.

  2. Los sujetos funcionales y los disfuncionales reaccionan de manera diferente a los distractores cuando éstos son estímulos sexuales. Los sujetos con disfunción se distraían de las claves eróticas de la situación con la consiguiente disminución de la activación sexual, cuando aparecían estímulos distractores que suponían una demanda de rendimiento sexual, mientras que su activación sexual no se veía afectada o incluso mejoraba con la presentación de estímulos distractores neutros o de carácter sexual sin demanda de rendimiento. Por el contrario, en los sujetos sin disfunción la activación sexual se veía facilitada por los estímulos sexuales que implicaban demanda, mientras que los estímulos distractores o los sexuales sin demandas distraían al individuo disminuyendo su activación sexual.

  3. Los sujetos sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas en este tipo de contexto mientras que los disfuncionales manifiestan respuestas afectivas negativas en contextos sexuales que pueden llevar a la evitación de las claves eróticas, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la atención en las claves situacionales de carácter no sexual. Estas respuestas negativas afectivas (depresivas) están circunscritas a contextos sexuales, y pueden ser resultado de la percepción o de las expectativas de respuesta inadecuada, aunque alternativamente también pueden preceder al trastorno y contribuir a su aparición.

  4. Sujetos funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones del control que ejercen sobre la activación sexual, que es subestimado en los sujetos con disfunción, que tienden a subestimar también su activación sexual. Los sujetos disfuncionales evitarán la estimulación interoceptiva, ignorando su propia estimulación fisiológica y ateniéndose a las claves situacionales. Los funcionales centrarán su atención en los estímulos interoceptivos.

Barlow propone un modelo de las disfunciones sexuales en los que los factores causales de las mismas son un proceso cognitivo y la ansiedad que interactúa con él. Según este modelo, los sujetos disfuncionales se centran en pensamientos irrelevantes a la actividad sexual, atendiendo fundamentalmente al rendimiento y a otros indicios no relacionados con las claves eróticas de la situación que interfieren con la activación sexual. Por esta razón, los estímulos distractores neutros no tienen efecto inhibidor, puesto que ya están "distraídos".

El modelo de Barlow guarda paralelismo con los procesos aducidos para explicar otras fobias de evaluación en las que pensamientos similares acerca del rendimiento parecen ser los responsables del déficit real que se produce en la ejecución.

Parafilias o desviaciones sexuales

Concepto y caracterización general

Los términos de parafilias, desviaciones sexuales o trastornos de la inclinación sexual hacen referencia a una serie de comportamientos sexuales caracterizados por la excitación del sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales normativos. Existe dificultad para discriminar entre conductas sexuales normales y anormales. Un criterio clínico a considerar a la hora de establecer la normalidad o no de estas conductas, es el grado en que éstas interfieren el ajuste sexual de la persona dificultando el establecimiento de relaciones sexuales satisfactorias.

Otro criterio es si estas conductas representan una agresión o un peligro para el que lo practica, para la persona que es objeto de la práctica o para ambos. Esto es lo que pasa con las ofensas sexuales: exhibicionismo, voyeurismo, frotteurismo, la paidofilia, la violación, etc, que además son considerados delitos. En definitiva, siempre que ocurran de común acuerdo entre adultos y en privado, y siempre que no constituyan una violación de los derechos y libertades del otro.

Clasificación del DSM y criterios diagnósticos

El DSM-IV adopta el término parafilias (no desviaciones sexuales) y las define como un grupo de trastornos cuya sintomatología esencial es la presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes, de impulsos o comportamientos sexuales que generalmente suponen: 1) objetos no humanos, 2) sufrimiento o humillación propia o del compañero o 3) niños o personas que no consienten y que se presentan durante un período de al menos 6 meses. El diagnóstico debe hacerse sólo si el individuo ha actuado de acuerdo a estas necesidades o si le causan molestias marcadas.

Existen diversos grados de afectación. Para algunos, los estímulos parafílicos son necesarios siempre para la activación erótica. Para otros, estas preferencias parafílicas se presentan sólo en determinados momentos, siendo el individuo capaz de funcionar sexualmente sin este tipo de estímulos.

El DSM-III-R y el DSM-IV no distingue entre parafilias y ofensas sexuales, agrupándolas bajo un mismo epígrafe. Además, algunas ofensas sexuales como la violación o las agresiones sexuales no son clasificadas como parafilias, lo que pone de relieve más su carácter agresivo que su carácter sexual. Los trastornos incluidos bajo la categoría diagnóstica de parafilias en el DSM-IV son exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, paidofilia, masoquismo, sadismo, fetichismo transvestista y voyeurismo. Finalmente se incluye una categoría residual de parafilias no especificadas que debe usarse en aquellos comportamientos que constituyendo una parafilia no hayan podido ser clasificados en ninguna de las categorías anteriores. Ej: zoofilia, necrofilia…

Para que una persona sea diagnostica de algunos de estos trastornos, según el DSM-IV ha de cumplir los siguientes criterios diagnósticos: 1) durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías sexualmente excitantes ligadas a la parafilia, y 2) el individuo ha actuado de acuerdo a estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas. El DSM-III-R ha incluido también criterios de gravedad: leve; el individuo se encuentra marcadamente afectado por las necesidades parafílicas recurrentes pero nunca ha actuado de acuerdo con ellas, moderada; en algunas ocasiones el individuo ha actuado de acuerdo con sus necesidades parafílicas, y grave; el individuo ha actuado repetidamente de acuerdo con sus necesidades parafílicas.

Con frecuencia estos sujetos presentan parafilias múltiples y en ocasiones pueden ser síntomas de otros trastornos mentales. En la mayor parte de los casos son comportamientos que no provocan malestar subjetivo (rara vez solicitan tratamiento). En una minoría pueden generar sentimientos de culpa, vergüenza y depresión.

Epidemiología

Las personas que lo padecen tienden a ocultarlo. Las parafilias se dan con mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. Sólo el masoquismo se da en un elevado número de mujeres, pero incluso en este caso la relación es de 20 a 1. Hay varias hipótesis para explicar la preponderancia masculina.

En primer lugar se alude a que el hombre tiene un mayor impulso sexual, lo que facilita que fije la atención en una gama más amplia de objetos sexuales. Una segunda explicación gira en torno al mayor componente agresivo de los varones que puede explicar la adopción de conductas violentas ligadas al sexo, p. ej la violación. Estudios han tratado de establecer correlaciones entre los niveles de testosterona y conductas sexuales agresivas con resultados poco concluyentes. Por último, se habla de una mayor indefinición de la identidad sexual masculina y de menor capacidad de discriminación sexual en el hombre, que puede llevar a la exploración de estímulos sexuales diversos. En relación con la edad de inicio, las desviaciones sexuales suele aparecer en la adolescencia. En un 50% aparece antes de los 18 años.

Descripción clínica

Exhibicionismo

El exhibicionismo es una conducta caracterizada por la obtención de un alto nivel de excitación sexual a través de la exposición de los genitales a una persona normalmente desconocida, en un lugar público y sin que exista intento de una actividad sexual posterior. Ocurre casi exclusivamente en hombres. La conducta más típica es mostrar el pene en erección a una o más mujeres, con frecuencia adolescentes. Algunos autores han informado de exhibicionismo femenino.

El exhibicionismo debe distinguirse de la paidofilia: en ésta la exposición de los genitales es un preludio de una actividad sexual posterior con el niño. El exhibicionismo es la más común de las desviaciones sexuales. De un 30-50% de mujeres informan de haber sido alguna vez víctimas de un exhibicionista. Es además la desviación que más problemas tiene con la justicia: el 34% son detenidos alguna vez. Comienza normalmente en la adolescencia, con una prevalencia máxima entre los 20-30 años de edad. Ocasionalmente puede aparecer en hombres mayores de edad; en estos casos son personas sin pareja o que han sido abandonadas por éstas por problemas de impotencia. Es frecuente que se asocie a alguna otra desviación sexual. Las más comunes son el voyeurismo y la paidofilia.

Con frecuencia se asocia el inicio de estas conductas, con alguna experiencia de excitación sexual que se sigue a un episodio de exposición accidental (alguien le ve mientras se está vistiendo y tiene una erección). Otros autores lo asocian a las exposiciones ocasionales que pueden producirse durante los juegos infantiles del tipo “médicos y enfermeras”. El mantenimiento de esta conducta durante la edad adulta se podría explicar por la asociación entre dichos comportamientos o fantasías de exhibición con actividades de masturbación.

Algunos autores señalan que aunque la adquisición de estas conductas se establece bajo la influencia de un impulso sexual, en la edad adulta pierden su carácter sexual y adquieren un matiz compulsivo. McConaghy recurre a la teoría del mecanismo de terminación conductual para explicar estos hechos. Según esta teoría, cuando una conducta es muy habitual, se establece en el SNC un mecanismo denominado de terminación conductual. Éste se activa ante la presencia de estímulos asociados con la realización de dicho comportamiento, y si la conducta no es completada se produce un importante incremento de tensión subjetiva. Lo aversivo de esta sensación impulsa al sujeto a completar su conducta para que desaparezca la tensión.

Esto es consistente con estudios que señalan que un porcentaje elevado de sujetos informa de no obtener gratificación sexual durante sus exposiciones, no encontrando un motivo consistente para su conducta aparte de un sentimiento de compulsión. El exhibicionista es normalmente heterosexual, no existiendo diferencias entre el tipo de contactos heterosexuales que establecen los exhibicionistas y los sujetos heterosexuales normales.

Otros autores aluden a la alteración del cortejo: un experimento en el que se mostraba en películas a  mujeres realizando conductas y movimientos no eróticos. En los exhibicionistas, la visión de estas mujeres producía una excitación sexual que no aparecía en el grupo de sujetos normales (en éstos, la ausencia de conductas eróticas o cortejo les previene de excitarse sexualmente). Respecto a las características de personalidad, se trata de personas retraídas, tímidas y dependientes, con déficit en habilidades sociales y heterosexuales.

Voyeurismo

La principal fuente de excitación del sujeto es la contemplación de personas desnudas o realizando algún tipo de actividad sexual. El voyeurista lleva a cabo dichas conductas de forma oculta y sin el consentimiento de las víctimas. La masturbación está con frecuencia asociada a este acto. Algunas de estas prácticas implican un importante riesgo de ser sorprendidos, que aumenta más su excitación y que los pone en peligro de ser arrestados. Esta conducta tiene un marcado componente compulsivo, y los sujetos informan de una intensa activación autonómica (aceleración de la tasa cardíaca, aumento de la sudoración) ante la aparición de estímulos relacionados con esta conducta.

Aparece predominantemente en hombres, normalmente heterosexuales. Existe alta morbilidad entre voyeurismo y exhibicionismo. Los voyeuristas solicitan tratamiento con mucha menos frecuencia que los exhibicionistas (son sorprendidos con mayor dificultad). Es importante distinguir entre voyeurismo y actividad sexual normal, la diferencia está en que la persona observada lo sabe. Algunos autores incluyen entre las práctica voyeuristas la contemplación del striptease, la utilización de pornografía, etc, siempre que ésta constituye una conducta recurrente o la principal fuente de excitación para el sujeto. Freund considera una variante del voyeurismo en modalidad auditiva, la escucha de cintas en las que una mujer describe sus sensaciones al masturbarse o conversaciones telefónicas.

Normalmente comienza en la adolescencia, y aunque en ocasiones tiene un carácter pasajero, con frecuencia tiene un curso crónico. Su inicio se asocia a la excitación obtenida después de haber observado a una mujer desnuda, una pareja haciendo el amor... Posteriormente el sujeto asocia estas fantasías a la masturbación y de esta forma se condiciona la excitación sexual a este tipo de estímulos. En cuanto a las características de la personalidad, suelen ser sujetos tímidos y con ciertas dificultades para el establecimiento de relaciones heterosexuales.

Frotteurismo

Consiste en la obtención de placer a través del frotamiento de los genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin el consentimiento de ésta. El DSM-III-R incluye el tocamiento de otras partes de cuerpo. No es el preludio de una actividad sexual posterior. Los frotteurs realizan estas actividades en lugares públicos y concurridos (autobús, metro…). Normalmente va acompañado de una masturbación ante el recuerdo de este tipo de situaciones. Suele tener un carácter pasajero y se da con mayor frecuencia entre los 15-20 años. La aparición de esta conducta se asocia a la observación en otras personas y su posterior imitación. Respecto a las tasas de prevalencia existen muy pocos datos sobre este trastorno.

Fetichismo y transvestismo fetichista

El fetichista se excita sexualmente observando y/o manipulando objetos inanimados, normalmente ropa interior femenina, calzado, prendas de vestir diversas, pañales… Frecuentemente se masturban mientras sostienen, tocan o huelen el fetiche. Cuando la conducta del sujeto se limita a ponerse ropa del sexo contrario, no debe ser diagnosticada según el DSM-III-R del fetichismo, sino de fetichismo transvestista. Estos sujetos suelen tener ropa interior femenina para transvestirse cuando están solos, acompañando a la masturbación o cuando realizan el acto sexual con su pareja. Cuando el objeto que estimula sexualmente al sujeto es una parte o una deformidad del cuerpo humano, esta parafilia recibe el nombre de parcialismo y debe ser diagnosticada como parafilia no especificada.

Los fetichistas y fetichistas transvestistas son mayoritariamente hombres y heterosexuales. Algunos investigadores señalan la existencia de correlación entre fetichismo y sadomasoquismo. Con frecuencia, las prácticas sexuales con fetiches implican comportamientos sadomasoquistas (vestirse con ropas de caucho o goma altamente constrictoras). Apenas existen datos de la prevalencia de este trastorno no implica violación de las libertades y derechos del otro y que suele darse en privado, por lo que muchos fetichistas no acuden a tratamiento, y los que acuden lo hacen presionados por la pareja.

Respecto a su etiología, se alude a procesos de condicionamiento en el aprendizaje de esta conducta. Quizás el procedimiento más común es la incorporación del objeto fetiche a través de la imaginación a una situación de masturbación, por lo que la aparición de un orgasmo posterior fortalecerá la asociación de ese objeto con la sensación de placer. Para algunos autores esta explicación no es consistente con que la mayoría de los fetichistas informen de un fuerte interés desde su infancia hacia el objeto fetiche, a pesar de que los sujetos no suelan tener consciencia de dicho interés. Desde el punto de vista del libro estos datos son complementarios, ya que por ser el fetiche un objeto que desde siempre ha llamado la atención del sujeto es más fácil incorporarlo a la masturbación.

Se ha hablado de una asociación entre fetichismo y epilepsia temporal, aunque existe gran controversia. El transvestismo fetichista suele tener también su inicio en la adolescencia.

Paidofilia o pedofilia

Se refiere a la presencia de fantasías y conductas que implican la actividad sexual entre un adulto y un niño. El DSM-IV incluye otro criterio diagnóstico que hace referencia a la edad del niño y del adulto, indicando que es necesario que el sujeto tenga al menos 16 años y que sea al menos 5 años mayor que el niño. Además se debe especificar si la relación es heterosexual u homosexual, si se limita al incesto, si es de tipo exclusivo (sólo se da atracción sexual por niños) o de tipo no exclusivo (existe también atracción sexual por adultos).

Las conductas sexuales van desde el mero exhibicionismo o masturbación delante del niño hasta los besos, caricias, contactos oro-genitales y en algunos casos la penetración anal o vaginal. Normalmente no implica violencia física. El adulto suele ganarse el afecto y la simpatía del niño a través de premios, juegos… Suele ser una persona cercana o conocida. Se estima que una tercera parte de los abusos sexuales en la infancia son de carácter incestuoso.

Respecto a la orientación sexual de la paidofilia, algunos autores señalan que esta diferenciación es determinante, dado que los rasgos de personalidad y las conductas exhibidas por unos y otros son diferentes. En general podría decirse que la pedofilia homosexual suele tener un carácter más crónico y menos reactivo que la heterosexual.

  • Paidofilia heterosexual.

    • Pocas víctimas

    • El sujeto es alguien conocido para las víctimas

    • Se realizan repetidos abusos con una misma víctima durante períodos prolongados de tiempo

    • La edad media de las víctimas es de 8 años

    • Se sienten atraídos también por las mujeres adultas

    • Suelen ser sujetos casados

    • La conducta comienza en la edad adulta de forma ocasional y en momentos de cierto estrés psicosocial

    • Suelen ser de clase social baja, estar en paro, problemas con el alcohol…

  • Paidofilia homosexual.

    • Muchas víctimas

    • El sujeto suele ser un desconocido para las víctimas

    • No suelen tener más de una relación con cada una de las víctimas

    • La edad media de las víctimas es de 10 años

    • No se siente atraídos por adultos del sexo opuesto

    • Suelen ser solteros

    • La conducta comienza en la adolescencia

    • Suelen ser personas acomodadas con un empleo estable, sin especiales problemas con el alcohol pero rehúyen las relaciones sociales

La presencia de actos sexuales con niños no es criterio suficiente para el diagnóstico de paidofilia. Se distingue este trastorno de casos en los que la relación sexual con el niño se da en un contexto de estrés psicosocial o como consecuencia de una situación de soledad o aislamiento, constituyendo un episodio aislado en la vida de un individuo que pre prefiere establecer relaciones con adultos, pero que utiliza al niño porque el adulto no está disponible.

Hay casos de relaciones con niños aisladas que no constituyen paidofilia en sujetos con retraso mental, trastorno orgánico de la personalidad, esquizofrenia o problemas de intoxicación alcohólica. Aquí la conducta está ligada a una disminución de la capacidad de juicio y del control de los impulsos.

Se sabe poco acerca de la prevalencia: aproximadamente en el 0,5% de las mujeres y en 5% de los hombres. El perfil típico es el de un hombre de mediana o avanzada edad, solitario, con dificultades para establecer relaciones heterosexuales. Normalmente no presentan ningún trastorno psicopatológico significativo, aunque suele tener baja autoestima y/o problemas de abuso de alcohol o de sustancias.

Se sabe poco acerca de la etiología, aunque hay varias hipótesis. Unas hacen referencia al aprendizaje de actitudes negativas hacia el sexo, a las experiencias de abuso sexual durante la infancia, a la presencia de sentimientos de inferioridad y de baja autoestima. La asociación posterior con la masturbación facilita el mantenimiento de la conducta. Así mismo, las situaciones de elevado estrés psicosocial pueden funcionar también como desencadenantes y mantenedores de la conducta. Otros hablan de un proceso de condicionamiento que no se extinguió con experiencias posteriores más gratificantes.

Sadismo y masoquismo

El sadismo se refiere a la necesidad de infligir daño a otra persona para excitarse sexualmente. El masoquismo implica la necesidad de ser humillado, atacado, maltratado, etc, para obtener placer sexual. Son trastornos con frecuencia aparecen juntos: muchos masoquistas se infligen daño a sí mismos, son los sadomasoquistas.

Para muchas personas normales de ambos sexos (25%) es sexualmente excitante proporcionar o recibir pequeñas agresiones cariñosas o someterse voluntariamente a ciertas fantasías de dominación-sumisión, por lo que existe un cierto componente sádico en la sexualidad normal. El DSM-III-R señalaba la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial respecto a la violación u otro ataque sexual. Sólo un 10% de los violadores encuentra satisfacción en el sufrimiento de la víctima. En ocasiones, el sadismo está asociado a trastornos de la personalidad antisocial: estos individuos pueden cometer actos muy violentos y producir daños severos a sus víctimas.

Existe gran variedad de conductas sádicas y masoquistas: sujeción con ligaduras, golpes o latigazos, pisoteo del cuerpo... Hay una conducta a la que el DSM-III-R otorga atención especial por el peligro físico que conlleva: la hipoxifilia, que es la excitación sexual a través de la deprivación de oxígeno por medio de un nudo o una bolsa de plástico. La asfixia produce vértigo y mareos debido a la interrupción de la oxigenación arterial del cerebro y al aumento del dióxido de carbono. En ocasiones produce muerte. La prevalencia del masoquismo es más frecuente en mujeres, de hecho es la parafilia de mayor prevalencia en el sexo femenino.

Estas conductas suelen comenzar en la adolescencia y tienen un curso crónico. Es frecuente la asociación del sadismo y masoquismo con el fetichismo y el fetichismo transvestista. Es difícil encontrar una explicación etiológica. Se ha recurrido a procesos de condicionamiento. El primer modelo experimental de masoquismo es de Eroféieva: condicionó la respuesta alimenticia clásica a un estímulo eléctrico. En circunstancias especiales la estimulación aversiva puede convertirse en señal discriminativa de hechos agradables.

Pedersen indica que las etnias más proclives a estas actividades son los anglosajones y judíos, lo cual puede suponer que este tipo de conductas son más frecuentes en aquellas culturas en las que se reprimen las manifestaciones de agresividad, lo que explicaría su menor prevalencia en los latinos.

Otras parafilias y ofensas sexuales

Otras parafilia son la zoofilia, que se refiere a las relaciones con animales. Es frecuente en zonas rurales y aisladas, la coprofilia (heces), la necrofilia, que es con muertos pero es poco frecuente, o las llamadas telefónicas obscenas. Son pocos los sujetos que acuden a tratamiento por este tipo de problemas.

Etiología

Respecto a las causas biológicas, no hay evidencia empírica que avale la presencia de una causa de tipo biológico. Una de las hipótesis hace referencia a la presencia de niveles anormales de andrógenos, dado que pueden contribuir a una excitación sexual inapropiada. Los trabajos realizados aportan resultados contradictorios. Otra hipótesis sugiere la presencia de una alteración en el lóbulo temporal. Sin embargo, tampoco permiten confirmar estos hallazgos.

En cuanto a las causas psicológicas hacen referencia a la importancia de los procesos de aprendizaje. La hipótesis de condicionamiento clásico es defendida por la mayor parte de los investigadores. El aprendizaje se puede producir por la asociación accidental de un estímulo atípico con una sensación de excitación sexual. Esta asociación se refuerza por la repetición buscada de dichas situaciones por parte de sujeto y la inclusión de fantasías relacionadas con dicho estímulo durante la masturbación. Pero que un porcentaje significativo de sujetos normales informe de activación ante fantasías de actividades sexuales desviadas pero que no las realicen entra en contradicción con este modelo.

Otra hipótesis es la teoría de la terminación conducta. Esta teoría parte de dos hechos: 1) el carácter compulsivo que tienen muchos de éstos comportamientos (los propios sujetos informan de no poder contenerse de realizar éstas conductas) y 2) se quejan más de una respuesta de activación general que de una respuesta de activación sexual. Una hipótesis alternativa a este modelo es la de que dichos comportamientos tienen un carácter adictivo. Sin embargo, datos clínicos y la evidencia empírica no avalan esta hipótesis.

Otros autores conceptualizan desde una perspectiva etiológica las desviaciones sexuales como trastornos del cortejo. Freund cree que las conductas sexuales están biológicamente determinadas e identifica 4 fases en las interacciones sexuales humanas: 1) localización y evaluación de la pareja, 2) fase de interacción pretáctil, 3) fase de interacción táctil y 4) fase de unión genital. Pueden producirse anomalías en el patrón de activación de cada una de estas fases, produciéndose una exagerada intensificación del mismo. En el voyeurismo una alteración de la fase de localización y evaluación, en el exhibicionismo una alteración de la fase de interacción pretáctil, en el frotteurismo una alteración de la fase de interacción táctil y en la violación de la fase de unión genital.

También se ha enfatizado el papel que juega la imitación de modelos. Existe relación entre el ambiente familiar en el que se ha desarrollado el sujeto durante la infancia y la aparición sobre todo de ofensas sexuales y conductas de violencia. Gran parte de los ofensores sexuales han tenido una pobre socialización en la infancia y han presenciado repetidamente escenas de violencia en el hogar. Esto facilita el uso de la agresión como forma de interacción e impide el acceso durante la adolescencia a unas apropiadas relaciones sociales.

Desde otras perspectivas se ha subrayado la importancia de las actitudes y cogniciones acerca del sexo, que se van aprendiendo e internalizando a lo largo de todo el proceso de desarrollo. Finalmente, se ha aludido a que las desviaciones reflejan un déficit de habilidades de comunicación social y heterosexual.

Trastornos de la identidad de género

Son los trastornos menos frecuentes y menos estudiados. Se caracterizan por la existencia de una incongruencia entre el sexo anatómico y su propia identidad de género. Estas alteraciones presentan una gran diversidad en cuanto a su "gravedad". En las formas más leves la persona identifica perfectamente a qué sexo pertenece aunque experimenta malestar y sentimientos de adecuación respecto a ello, mientras que en las formas más extremas, junto a esos sentimientos de malestar, la persona tiene la sensación de pertenecer al sexo opuesto.

Clasificación y criterios diagnósticos

El DSM-IV recoge 3 categorías diagnósticas dentro del grupo de los trastornos de la identidad sexual. Todas se caracterizan por la aparición de malestar intenso acerca del propio sexo, estableciéndose diferenciaciones en función del momento de aparición del trastorno y de la presencia o no de transexualismo:

  1. Trastorno de la identidad sexual en la niñez. Se manifiesta antes de la pubertad y se caracteriza por un profundo malestar en relación con el sexo anatómico y el deseo de pertenecer al sexo opuesto.

  2. Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. El sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo va acompañado de una preocupación persistente por deshacerse de los caracteres sexuales propios. Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas del otro sexo.

  3. Trastorno de la identidad sexual no especificado. Incluye los casos que no reúnen los criterios para el diagnóstico de un trastorno de la identidad sexual específico.

Para aquellos trastornos que se dan en la edad adulta el DSM-IV incluye una especificación de la orientación sexual del individuo. Para evitar herir susceptibilidades se aconseja especificar la orientación sexual del individuo con un trastorno de la identidad, atendiendo al género de la persona por la que se sienten atraídos (DSM-IV).

Descripción clínica

Trastorno de la identidad de género en la infancia

Los niños a los que se les da este diagnóstico suelen ser bastante femeninos (las niñas son masculinas); su comportamiento no se adapta a los estereotipos sociales; sienten aversión por vestirse con las ropas típicas de su sexo; detestan jugar a juegos típicos de su sexo; se identifican con modelos del rol del sexo opuesto (el niño que en sus juegos quiere ser madre) y llegan a manifestar un rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales.

Es más frecuente en niños y suele comenzar hacia los 6 años. No obstante, es poco común. Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales, revelan una alta incidencia de la conducta propia del sexo contrario durante su infancia. Sin embargo, sólo algunos casos desembocan posteriormente en transexualismo, siendo más frecuente la evolución hacia la homosexualidad.

A la hora de establecer un diagnóstico hay que tener en consideración dos aspectos. Por un lado, la categorización de niños-femeninos y niñas-masculinas está altamente determinada por los juicios y estereotipos sociales. Incluso existen diferencias en la tolerancia de estas desviaciones de género cuando se produce en niños y en niñas: mejor tolerancia y aceptación en el caso de las niñas. Por otro lado, en estas edades es muy difícil separar la identidad de género del rol sexual, por lo que la evaluación ha de incluir tanto su conducta como la identidad de género.

Transexualismo

Este diagnóstico presente en el DSM-II-R ha desaparecido en el DSM-IV. La preocupación persistente sobre cómo deshacerse o modificar las características sexuales, les lleva a solicitar tratamientos hormonales o intervenciones quirúrgicas. La mayoría comenzaron a utilizar ropas del sexo opuesto antes de la pubertad de una manera completa, y en la mitad de los casos, de manera permanente. La mayoría dicen haberse sentido rechazados desde pequeños y encontrarse "atrapados" en su propio cuerpo.

La mayoría de los hombres y casi todas las mujeres, sienten atracción hacia los miembros de su propio sexo biológico. El matrimonio previo a la operación es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Las mujeres son las que con mayor frecuencia establecen relaciones estables con miembro de su mismo sexo biológico antes de la operación.

Existe una alta proporción de trastornos psiquiátricos concomitantes con el transexualismo, predominando los trastornos de personalidad narcisista, antisocial y límite, abuso de sustancias y conductas autodestructivas o suicidas. De hecho, sólo un 30% de los transexuales no presenta otro trastorno.

Pero el aspecto más controvertido del transexualismo es su diferenciación respecto a otras conductas sexuales, especialmente el transvestismo. Ambos tienen en común el vestirse con ropas del sexo opuesto. Brancroft distingue 4 tipos de transvestistas: 1) el transvestista fetichista, generalmente varón, que obtiene excitación sexual al vestirse con ropas del otro sexo; 2) el transvestista con doble rol, que viste con ropas propias de su sexo y tiene una orientación heterosexual, pero que ocasionalmente cambia de indumentaria para hacerse pasar por miembro del otro sexo; 3) el transvestista homosexual, que tiene orientación homosexual y se viste con ropas del otro sexo, a menudo con una intención más folclórica que sexual; y 4) el transvestista transexual, que usa el atuendo del sexo opuesto como una forma de expresión de su deseo de cambiar de apariencia.

Brancroft señala que es posible que el transexualismo en la vida adulta se inicie con un transvestismo fetichista en la niñez. El DSM-III-R adopta una postura en ésta línea: la aparición de excitación sexual al vestir ropas del sexo opuesto supone un criterio de exclusión del diagnóstico de transexualismo. El DSM-III-R acepta que el fetichismo transvestista y el transvestismo pueden evolucionar hacia un transexualismo (la activación fetichista previa, desaparecerá).

Epidemiología

Existen pocos datos rigurosos acerca de la prevalencia e incidencia, y además, los escasos datos existentes hablan de manera casi exclusiva de transexualismo. Sin embargo, son trastornos de escasa frecuencia y con una mayor prevalencia en los hombres. Los hombres se interesan con una frecuencia 3 ó 4 veces mayor que las mujeres en el cambio de sexo. Algunos autores consideran que el transexualismo ha sufrido un incremento paulatino en su prevalencia desde que fue identificado. El trastorno de la identidad de género en la niñez es muy poco frecuente. El TISAANT es más común que el transexualismo.

Etiología

Hay conjeturas con escaso apoyo experimental. La mayoría de ellas se centran en el transexualismo y hacen referencia a aspectos orgánicos: la existencia de una diferenciación hipotalámica prenatal, niveles plasmáticos disminuidos de testosterona en hombres transexuales y aumentados en las mujeres, tumores cerebrales, alteraciones cromosómicas.

Los modelos psicológicos se basan en la aplicación de las teorías del aprendizaje: el problema surge a causa del reforzamiento de conductas propias del otro sexo por parte de los padres durante su infancia. Otros explican el transexualismo como un mecanismo que la persona utiliza para poder relacionarse con personas de su mismo sexo sin tener que aceptar la condición de homosexual (más frecuente en mujeres transexuales). En el caso de los trastornos de identidad de género en la infancia cabe señalar la indiferencia o incluso favorecimiento de la conducta del sexo contrario por parte de los padres.