15. Trastornos alimentarios

Introducción

En la versión del DSM-III y DSM-III-R los trastornos alimentarios se clasificaban dentro de los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia junto con otras anomalías de la alimentación en la primera infancia. Actualmente se entiende por trastorno alimentario aquellas alteraciones en las que la conducta alimentaria está alterada como consecuencia de los intentos que hacen las pacientes por controlar su peso y su cuerpo. Cada vez es más frecuente encontrarse con anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia tardía, con lo que el DSM-IV los ha eliminado de la categoría de inicio en la infancia.

Anorexia nerviosa

Anorexia quiere decir falta de apetito, y es un término habitual para designar un síntoma que aparece en otros trastornos y enfermedades como la depresión o la gripe. En la anorexia nerviosa la persona no come, pero no deja de pensar qué debe ingerir para no estar gorda y es ahí donde radica su patología: el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.

Las 3 características esenciales de la anorexia nerviosa (AN) según Bruch son: 1) la distorsión en la percepción de la imagen corporal sin que reconozca el progreso de su delgadez, 2) la percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos y 3) un sentimiento general de ineficacia personal.

Epidemiología

Afecta fundamentalmente a mujeres (el 95%) de entre 10 y 30 años (inicio entre los 13 y 18).  La prevalencia en la población general es menor del 1%. Hay unas poblaciones más sensibles que otras: países desarrollados con un nivel económico alto, aunque se ha observado un desplazamiento hacia las clases más bajas. Está extendida entre ciertas profesiones como modelo o gimnasta.

Características clínicas

La característica clínica esencial es el rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla, es un deseo de perder peso y terror ante la gordura que se convierte en el centro de todas sus preocupaciones y que perturba gravemente el resto de facetas de su vida. Es habitual que esta alteración se inicie con alguna crítica sobre su peso, con lo que empiezan a restringir la ingesta, tanto en la cantidad como en la calidad de alimento. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo las colorías que ingieren por día (de 600 a 800). Aparecen rituales alimentarios peculiares, como arreglar minuciosamente la comida en los platos o esconder los alimentos, y aunque tengan hambre mitigan los efectos bebiendo mucha agua, tomando laxantes o induciéndose el vómito después de comer y manteniendo una exagerada actividad física.

Otra de las características clínicas es la distorsión de la imagen corporal, operativizada como verse gorda aun estando demacrada, aunque no es una característica patognomónica exclusiva de la AN y no siempre se manifiesta así. En muchas adolescentes se retrasa su desarrollo sexual y en las adultas disminuye el interés por el sexo que se convierte en algo conflictivo. La falta de conciencia de enfermedad hace que se acuda a la consulta en un estado muy avanzado de demacración (ver tabla 15.1.).

El principal cambio que introduce el DSM-IV es la aceptación de los subtipos de la AN. En el restrictivo, durante el episodio de AN la persona no se empeña habitualmente en atracones o conductas purgantes. El purgante es de tipo "atracón". La persona se empeña en atracones y conductas purgantes (vómitos, uso de laxantes o diuréticos). En el DSM-III-R la persona que presentara episodios de atracones hubiera requerido dos diagnósticos separados: de anorexia y de bulimia nerviosa. En el DSM-IV existe la imposibilidad de establecer una clara delimitación entre ambos síndromes.

Subtipos: restrictivas versus bulímicas (o purgadoras)

Beumont y colbs clasificaron a las anoréxicas en dos subtipos. Las anoréxicas restrictivas pierden peso a través de dietas y ejercicios extenuantes. Les caracteriza un mayor perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia. Las anoréxicas vomitadoras o anoréxicas bulímicas tienen episodios de atracones seguidos por vómitos autoinducidos o abuso de laxantes. Exhiben una mayor alteración psicopatológica concurrente (ansiedad, depresión) que las de tipo restrictivo. Es más habitual encontrar historia familiar de obesidad o sobrepeso premórbido. Tienen mayor impulsividad, reacciones distímicas frecuentes, mayor labilidad emocional y mayor frecuencia de conductas adictivas.

Comorbilidad

La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno, destacándose un estado de ánimo ansioso-irritable que según avanza el cuadro se transforma en disforia. En el seguimiento los síntomas depresivos están presentes en un tercio de los casos (el 10% podría clasificarse de depresión mayor). Aunque exista una relación entre AN y depresión no parece que la primera derive de la segunda, más bien, el trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN, y por tanto la agrave.

Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25% de anoréxicas y un 10% de las personas que reciben un diagnóstico de TOC han tenido una historia previa de AN. Se tiende a considerar que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de la alimentación. En estudios se ha relacionado la AN con diversos trastornos de la personalidad: histriónico, antisocial o límite. Las anoréxicas del subtipo bulímico y las bulímicas tienen mayores niveles de psicopatología como depresión, irritabilidad, ansiedad y conducta antisocial (abusos de sustancias y robos), con lo que la sintomatología bulímica agrava el diagnóstico.

Complicaciones físicas

Los efectos de la demacración se manifiestan como hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema, lanugo, estreñimiento y cambios metabólicos. En la mayoría de los casos la amenorrea sigue a la pérdida de peso debido a un hipogonadismo hipogonadotrófico, pero también la puede anteceder. Si la anorexia se produce antes de la menarquia, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles.

La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se recupera el peso. Las complicaciones físicas asociadas a la mortalidad son la tuberculosis y trastornos gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles son osteoporosis, fracturas, cifosis (corvatura de la columna vertebral) y otras deformaciones así como prolapso de la válvula mitral.

Evolución y pronóstico

La anorexia tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones adicionales tanto de comorbilidad como de mortalidad. La tasa de suicidio del 3%, que es la segunda causa de muerte después de la desnutrición. Aunque se consiga una estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una psicopatología considerable en torno a la preocupación por el peso, con lo que es posible seguir encontrándose ciertos patrones anómalos de alimentación.

Uno de los objetivos de los estudios prospectivos es el análisis de los factores pronósticos de la AN. Los indicativos de mal pronóstico son una mayor duración del trastorno con muchos intentos de abordaje terapéutico, mínimo peso alcanzado, edad de inicio en asociación con un pobre ajuste premórbido, dificultades sociales y relaciones familiares deterioradas.

Diagnóstico diferencial

Hay diversas alteraciones que cursan con pérdidas de peso y/o patrones alimentarios anómalos que hay que diferenciar de un trastorno alimentario: la diabetes mellitus, la neoplasia y la tirotoxicosis. La depresión puede cursar con anorexia y pérdida de peso, pero en ésta no se da un miedo patológico a engordar ni problemas con la imagen corporal. En el TOC puede desarrollarse una evitación a los alimentos por temor a que estén contaminados y rituales dirigidos a su purificación.  En determinados trastornos psicóticos se pueden presentar patrones extraños de alimentación debido a delirios sobre el envenenamiento de la comida. La característica diferencial entre un trastorno alimentario y otro con signos semejantes es la idea sobrevalorada de adelgazar.

Etiopatogenia

Para estudiar la AN hay que hacerlo desde una perspectiva multidimensional, considerándola como el producto de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. Entre los factores predisponentes destacan los factores individuales, familiares y socioculturales. La estructura familiar de estas pacientes parece dificultar el desarrollo de autonomía e independencia que ha de desarrollarse en la adolescencia. También es habitual su preocupación excesiva por la apariencia, la autovalía y el éxito. Estos factores predisponentes son: factores genéticos, edad de 13-20 años, sexo femenino, trastorno afectivo, introversión/inestabilidad, obesidad, nivel social medio alto, familiares con trastorno afectivo, familiares con adicciones, familiares con trastornos de la ingesta, obesidad materna y valores estéticos dominantes.

Los factores precipitantes son los que inician el trastorno. Se definen por el fracaso del individuo por adaptarse a las demandas que se le piden en un momento dado. Destacan las historias respecto a antecedentes de sobrepeso o haber recibido críticas por su imagen o por haber padecido algún acontecimiento vital que implique un cambio brusco en la vida del adolescente. Estos factores precipitantes son: cambios corporales, separaciones y pérdidas, rupturas conyugales del padre, contactos sexuales, incremento rápido de peso, críticas sobre el cuerpo, enfermedad adelgazante, traumatismo desfigurador, incremento de la actividad física y acontecimientos vitales.

Los factores de mantenimiento o perpetuantes explican la autoperpetuación del cuadro debido a las consecuencias físicas y psicológicas derivadas de la psicopatología del trastorno alimentario. Estos factores son: consecuencias de la inanición, interacción familiar, aislamiento social, cogniciones anoréxicas, actividad física excesiva e iatrogenia.

Bulimia nerviosa

Bulimia significa "hambre desmesurada". Se refiere a episodios caracterizados por una necesidad imperiosa e irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida, generalmente de alto contenido calórico. Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes sentimientos de culpa y tiene la necesidad de mitigar los efectos, p. ej autoinduciéndose el vómito.

Antes de su formulación como síndrome oficial este trastorno había recibido varios nombres: Síndrome del delgado-gordo, bulimarexia, síndrome del caos dietético… El DSM-III lo reconoce como una entidad diagnóstica diferenciada y el DSM-III-R corrige algunos criterios que lo hacían  incompatible con la anorexia y le añade el calificativo de "nerviosa".

Las 3 características de este cuadro serían: 1) la pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios bulímicos asociados, 2) las conductas destinadas al control del peso corporal y 3) una preocupación extrema por la figura y el peso corporales.

Epidemiología

Es un trastorno difícil de detectar, ya que la paciente intenta ocultarlo y además en este caso, su peso no tiene por qué llamar la atención. Tiene mayor incidencia en el sexo femenino (95 %) y la edad de aparición es entre 18-25 años. Está más distribuida socialmente.

Características clínicas

Además de la preocupación por la imagen corporal, la queja principal de estas pacientes es su pérdida de control sobre su comportamiento alimentario. Este comer embriagador se describe como la consumición rápida de grandes cantidades de comida con poca o ninguna satisfacción. El alimento ingerido durante los atracones suele ser de alto contenido calórico, y la selección del alimento se suele hacer en función de la facilidad de su ingesta y su posterior regurgitación. El atracón suele terminar con dolor abdominal y/o grandes sentimientos de culpabilidad y repulsa.

La valoración del atracón es bastante subjetiva e idiosincrática, pues una paciente puede considerar que ha tenido un atracón cuando ha consumido grandes cantidades de comida, pero otra lo puede considerar sólo por haber comido algún tipo de alimento prohibido. Existe una entrevista estructurada (EDE), que diferencia la impresión subjetiva de la paciente y el juicio del clínico en torno a la presencia del atracón. Es más frecuente que se precipiten por estados disfóricos como estado de ánimo deprimido o aburrimiento, aunque también pueden antecederlos emociones positivas y eufóricas.

A estos episodios de atracones le siguen un conjunto de conductas compensatorias para evitar los efectos en el incremento de peso como provocarse el vómito o tomar laxantes o diuréticos, ejercicios físicos vigorosos y llevar una dieta estricta o ayunar. Los periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y dietas. La idea de mantener el peso ideal toma la forma de idea sobrevalorada y no de idea obsesiva. También se da el fenómeno de sobrestimación corporal y presentan como las anoréxicas el mismo miedo mórbido a convertirse en personas gordas (ver tabla 15.3.).

Una de las aportaciones del DSM-IV es la introducción de dos tipos de BN. Se ha puesto de manifiesto que estas pacientes utilizan al menos dos conductas compensatorias de los atracones: las purgantes (vómitos, laxantes, diuréticos) y las no purgantes (ejercicio, dietas estrictas). La presencia de vómitos y otros purgantes puede estar reflejando dificultad para seguir una dieta estricta o un plan de ejercicio extremo.

Subtipos de bulimia: las que se purgan contra las que no se purgan

Willmuth y colbs encontraron que las que utilizan conductas purgantes (vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos) tienen mayor grado de distorsión de la imagen corporal, mayor deseo de estar delgadas y más patrones alimentarios anómalos y psicopatologías.

En las bulímicas se produce un incremento en la ansiedad después de la ingesta. También un incremento de los niveles de glucosa e insulina. Después de la purga, tanto la insulina como la glucosa volvieron a decrecer (puede llevar a un nuevo atracón). En los casos más severos de bulimia (las que se purgan) se encuentra una tasa metabólica más baja que en las normales, lo que confirma la mayor alteración que presentan las anoréxicas del subtipo bulímico en comparación con las restrictivas.

Comorbilidad

En la BN es frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como ideación de suicidio, agudizada por los episodios bulímicos. Pero los estudios han demostrado que la depresión desaparece según se normaliza la conducta de comer. Otros síntomas habituales en la BN son los que se refieren a las conductas adictivas y al control de impulsos.

Complicaciones físicas

Debido al desajuste provocado por los vómitos y el uso de laxantes se produce deplección de los niveles de potasio, hipertrofia de la glándula parótida, hipocalemia, infecciones urinarias, arritmias cardiacas, crisis tetánicas, parestesia periférica y crisis epilépticas. A largo plazo daño renal e irregularidades menstruales. Los laxantes acaban provocando estreñimiento. También pueden presentar callosidades en el dorso de la mano (signo de Russell) producida por el roce de los incisivos y provocar la erosión del esmalte dental y caries.

Evolución y pronóstico

El 40% de las bulímicas permanecen sintomáticas crónicamente y entre el 40 y el 60% de pacientes tratadas recaen en el seguimiento. Sin embargo, hay poca proporción de mortalidad. Probablemente la BN en comparación con la AN tenga una naturaleza episódica con remisiones y recaídas. Russell observa que los casos que proceden de una anorexia previa tienen peor pronóstico. Otros factores que agravan el cuadro son características de la personalidad (impulsividad), uso y abuso de sustancias, mayor presencia de conductas autolesivas e historia de alcoholismo en la familia.

Diagnóstico diferencial

La característica diferencial ha de realizarse en función de cuál es el propósito de los patrones anómalos de alimentación y la pérdida de peso. Entre las alteraciones de etiología orgánica hay que descartar los tumores hipotalámicos y los síndromes de Kleine-Levin y de Klüver-Buc en los que se pueden ingerir sustancias no nutritivas.

En los trastornos de conversión pueden aparecer síntomas comunes a AN y BN, siendo el vómito psicógeno el que puede causar más confusión, pero ninguno se produce con el fin de reducir peso.  También hay que diferenciar los patrones de alimentación que se producen en las fobias sociales en los que se tiene miedo a comer en público por temor a atrangantarse o vomitar.

Etiopatogenia

Estas pacientes indican una gran insatisfacción con su cuerpo. Russell considera que la bulimia no es más que una variante de la AN; y para diagnosticar bulimia tendría que haberse dado antes un episodio de AN. Hay dos factores relevantes en la historia del trastorno: predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia de trastornos afectivos.

Relaciones entre anorexia y bulimia nerviosa

La AN y BN comparten muchas características. El criterio que acaba inclinando la balanza es el estado de demacración de la paciente (el peso), sin embargo, basarse en ese criterio es eludir la naturaleza psicopatológica del trastorno. Es más sensato decidir en función de la presencia o ausencia de la sintomatología bulímica.

Fairburn y Cooper han destacado que las principales características de la AN y la BN son, con psicopatología específica: 1) preocupación extrema sobre el peso y la forma corporales. Adscripción de la autoevaluación exclusivamente en estos términos, 2) comportamiento dirigido al control de peso y figura: vómito autoinducidos, uso de purgantes y laxantes, ejercicio vigoroso (más característico de la AN), 3) episodios bulímicos (más específico en la BN). Con psicopatología general: 1) amplia gama de síntomas depresivos y ansiedad, 2) características obsesivas, 3) pobre concentración y 4) funcionamiento social deficitario.

Estos autores concluyen, por una parte, que algunas características de la AN son probablemente una consecuencia de su estado de inanición. Cuando se recupera el peso, la mayor parte de estos síntomas desaparecen, pero los episodios de comer en exceso y las características depresivas persisten. Por otra parte, algunos de los síntomas de la BN y del subtipo bulímico de la anorexia son secundarios a la respuesta psicológica a la pérdida de control sobre el comer. Estos síntomas mejoran al restablecer este control y los síntomas depresivos tienden a desaparecer a medida que la conducta de comer se normaliza.

Todas estas características son secundarias a las ideas sobrevaloradas que mantienen en torno a su peso y su figura. Es decir, lo que tiene significado diagnóstico es su idea sobrevalorada de delgadez. Los trastornos alimentarios configuran un continuo en el que es difícil establecer la línea divisoria. Giora en 1967 acuñó el término disorexia para englobar a la anorexia y a la bulimia sugiriendo que constituían los extremos de un mismo trastorno.

Obesidad

Aunque se confunde con exceso de peso, la obesidad se define como una excesiva acumulación de tejido adiposo en el conjunto corporal (un contenido mayor del 35% en las mujeres y 30% en los hombres). Aunque es fácil de diagnosticar, son necesarios unos ÍNDICES objetivos que permitan conocer las cantidades de grasa corporal.

El peso ideal se obtiene consultando las tablas estandarizadas. El estatus de peso de una persona se estima calculando el porcentaje de diferencia entre el peso ideal y el actual, y su fórmula es:

% Dif. del peso ideal = [(Peso actual – Peso ideal) / Peso ideal] x 100

Si tras aplicar esta fórmula se obtiene una puntuación del 20% o superior se considera que éste es el punto en que la obesidad comienza a asociarse a riesgos para la salud.

Hay diversos métodos para calcular el porcentaje de grasa corporal: la técnica del pliegue cutáneo y sobre todo el índice de masa corporal (IMC)= Kg/metros2. Un IMC de 30 o más es indicativo de obesidad, mientras que de un 16 o menos lo es de AN (ver tabla 15.5.).

Epidemiología

La prevalencia de obesidad en los países occidentales oscila entre el 30 y el 50% de la población general. La prevalencia varía en función de la edad, estatus socioeconómico y raza. Es más frecuente entre las mujeres (hasta 6 veces más común entre las mujeres de clase baja).

Tipos de obesidad

La obesidad secundaria tienen su origen en trastornos endocrinos, hipotalámicos, genéticos o iatrogénicos y representa menos del 1% de las causas de obesidad. La obesidad simple o por cebamiento suele ser el trastorno metabólico más frecuente (más del 99%). Mediante el estudio del adipocito se diferencian aquí dos subtipos de obesidad. Por un lado, la obesidad simple hiperplásica, donde se da un mayor número (100 a 150 billones) y tamaño de adipocitos y tiene su comienzo en la infancia, así como un peor pronóstico. En la obesidad simple hipertrófica sólo se da un aumento del tamaño del adipocito y tiene su comienzo en la edad adulta.

Hay dos periodos críticos para la proliferación celular: en el segundo año de vida, y en las mujeres en la primera adolescencia. Esta sería la razón por la que los niños y adolescentes obesos tengan el doble de adipocitos que las personas normales de su edad.

Complicaciones físicas

Las personas con un sobrepeso del 30% tienen mayor riesgo de sufrir hipertensión, diabetes, enfermedades coronarias… Las personas cuya grasa se acumula en la parte superior del cuerpo (obesidad androide) tienen mayor riesgo de padecer diabetes y trastornos cardiovasculares que las personas cuya distribución grasa se acumula en la parte inferior (obesidad ginoide).

Implicaciones psicológicas

La obesidad no está clasificada en el DSM como trastorno psiquiátrico. Como mucho podría clasificarse en el apartado de “factores psicológicos que afectan al estado físico”. La CIE-10 reconoce una categoría en el mismo apartado en el que se encuentran anorexia y bulimia denominada Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas, como la ingesta excesiva por estrés y que da lugar a obesidad reactiva, así como desencadenar patologías: falta de confianza o distorsiones en su imagen corporal en cuanto a la exageración de sus dimensiones.

Según Sanchez-Planell la relación entre obesidad y psicopatología se detecta a tres niveles: 1) algunas obesidades demuestran una etiología psicógena (comer por reacciones emocionales), 2) un porcentaje elevado de obesos desarrolla a lo largo de la vida diversas alteraciones psicopatológicas reactivas desproporcionadas a la gravedad de la obesidad y 3) una proporción importante presenta reacciones distímicas.

Bruch propuso dos tipos de obesidad psicógena. La de desarrollo, producida por los problemas de aprender a diferenciar el hambre de tensiones emocionales y la obesidad reactiva. En ésta su inicio es en la vida adulta, se produce como reacción a sucesos traumáticos o estresantes y su función es estabilizar el funcionamiento emocional y reducir la ansiedad.

Este papel reductor de la ansiedad que tiene el comer también se comprueba en la ingesta nocturna que puede observarse en algunos obesos. Igualmente pueden estar presentes los atracones pero sin que se den después las maniobras extremas que compensen la ingesta. Esto ha recibido el nombre de trastorno por atracón, conocido también como comer en exceso compulsivo.

Gran parte de los obesos y las y las personas con exceso de peso suelen tener una baja autoestima y un pobre concepto de sí mismos. La sintomatología psicológica que se encuentran en los obesos es el resultado y no la causa de su condición obesa.

Causas y teorías de la obesidad

La obesidad es una condición multideterminada, aunque los factores fisiológicos son fundamentales también hay que mirar las variables culturales y psicológicas que son imprescindibles para apresar su complejidad. Los 2 factores que más influyen en la causa de la obesidad: son una baja tasa metabólica basal y un elevado número de adipocitos (transmitidos genéticamente). Si la tasa es baja, hay más probabilidad de que el niño se convierta en un futuro obeso.

La teoría del punto crítico afirma que el peso corporal está regulado a un nivel determinado. En la obesidad esta regulación tendría un punto crítico más alto debido al mayor número de adipocitos y a una tasa metabólica basal más baja. El corolario fundamental de esta teoría es que el organismo “defiende” su composición de los cambios. Cualquier desviación de este punto crítico se compensaría con respuestas cuyo objetivo sea devolver al organismo a su peso original. Esta teoría no goza de una completa verificación, de ser cierta cada persona tendría su propio peso ideal.

Teorías explicativas de los trastornos alimentarios

Tradicionalmente han existido dos líneas teóricas. Por un lado, la hipótesis de la externalidad, que relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de comida, agravado por un déficit en la percepción de los indicios internos de hambre y saciedad. Por otro, la hipótesis de la activación emocional, de raíces dinámicas, que acentúa la importancia de los factores emocionales como desencadenantes de la conducta de comer. Estas dos hipótesis han tenido problemas en su verificación.

La teoría de la restricción ha superado a ambas. Herman y Mack definen la restricción como la intención que tiene el individuo de restringir voluntariamente su ingesta con el fin de conseguir el peso ideal. La restricción se conceptualiza como un continuo en el que los restrictivos, que están continuamente comprometidos con el control del peso y la comida ocupan un extremo, y los no restrictivos, que no dan importancia a estos temas, estarían en el extremo opuesto. La teoría predice que el restrictivo que rompa o crea romper su restricción, “contrarregulará”, es decir, empezará a comer de manera desaforada.

La restricción se puede evaluar con la escala RS que tiene dos factores: fluctuación en el peso e implicación en la dieta. Se diseñó para identificar aquellos dietantes crónicos que recaen periódicamente con atracones. Esta teoría se ha convertido en la dominante porque tiene una capacidad explicativa superior y mantiene conexiones con otras teorías y modelos.

La investigación ha proporcionado datos que evidencia que la dieta o la restricción producen episodios de atracones. La mayoría de las veces el principio de la BN coincide con un periodo de restricción, aunque todavía hay que investigar por qué unas personas responden a la restricción alimentaria desarrollando BN y otras no.

Futuras líneas de actuación

Parece que empieza a haber acuerdo en considerar las características comunes que comparten todos los trastornos alimentarios, sea la AN, la BN o la obesidad en cuanto a la presión que tienen estas pacientes de adelgazar y de controlar todo aquello que comen.

Schuldt y Johnson han propuesto un modelo tridimensional de los trastornos alimentarios dirigido tanto al diagnostico como al tratamiento. La primera dimensión, el peso corporal se conceptualiza como un continuo en el que la demacración extrema y la obesidad masiva serían sus extremos. La segunda dimensión, el control conductual, representaría el conflicto acercamiento-evitación que se traduce en la dicotomía anorexia-bulimia; un ayuno prolongado constituiría un extremo, y los atracones frecuentes el otro. La tercera dimensión sería la intensidad de la preocupación por el peso, en el que la ansiedad producida por el miedo a la obesidad lleva al individuo a intentar controlar su conducta alimentaria.

El DSM-IV ha sido demasiado específico en los criterios, es decir, deja de clasificar a muchos. Una persona puede cumplir los criterios de BN excepto en la frecuencia de atracones y ha de clasificarse como atípico o no especificado, que es uno de los trastornos más frecuentes. El DSM-IV define como trastornos alimentarios atípicos aquellos casos en los que no están presentes todos los criterios.

Hay otros síntomas que acompañan a los trastornos alimentarios como son los atracones nocturnos, en los que la persona es incapaz de dormir al menos que calme su ansia de comer; la rumiación, que es más frecuente en personas con historia de BN y la persona regurgita la comida y la remastica varias veces antes de tragarla definitivamente o la catadura, que consiste en masticar el alimento y escupirlo sin tragarlo y puede llegar a ser habitual entre las bulímicas.

Pero hay un síndrome no considerado como oficial que cada vez está cobrando más importancia, y es el trastorno por atracón. Comprende las circunstancias en las que aparecen frecuentes episodios de atracones pero sin prácticas purgantes. Consiste en episodios bulímicos frecuentes sin el uso de métodos extremos para controlar el peso y tener insatisfacción con el propio cuerpo. El 70 % de estos casos son obesos. El trastorno por atracón se aplicaría a personas con un bajo control sobre el comer y un bajo miedo a engordar. Intentar ejercer un control sobre el propio cuerpo se convierte en una demostración de poder ejercerlo en otras facetas de la vida, una creencia que además está siendo continuamente reforzada por los actuales cánones de belleza de la sociedad.

Cooper considera que la característica central en estos trastornos es de naturaleza cognitiva. Son las creencias y los valores en torno a su peso y forma corporal los que hacen que estén continuamente temerosas de engordar. Todavía no contamos con un tratamiento efectivo en este campo, aunque las terapias cognitivas han tenido amplia difusión. En este tratamiento se tratan los síntomas como patrones derivados de creencias erróneas, de ese pensamiento distorsionado, acerca del cuerpo.

Desde hace unos años se están poniendo las bases para desentrañar la naturaleza de las disfunciones cognitivas en el campo de los trastornos alimentarios. En uno de los últimos trabajos encontraron sesgos atencionales para la información relacionada con el alimento y la figura corporal no sólo en pacientes con trastornos alimentarios, sino también en personas normales pero que apuntaban alto en la escala de restricción. Además comprobamos que las anoréxicas diferían de las controles sobre todo en el procesamiento de los términos de comida. Las bulímicas se diferenciaban más en los términos corporales, dato coincidente con el trabajo de Cooper y Fairburn, y que apoya la idea de no retirar de los manuales diagnósticos oficiales la preocupación en torno al peso y las formas corporales en la BN.