17. Trastornos psicomotores

Introducción

A través de las actitudes, los movimientos, los gestos y la mímica, éste expresa su estado de ánimo, emociones, deseos, sentimientos, etc. por lo que resulta difícil considerar el componente motor aislado de otros componentes más emocionales. La psicomotricidad refleja la actuación del hombre en interacción con experiencias afectivas y cognitivas.

Incluye dos elementos. El tono muscular, cuya evolución se produce a lo largo de la vida, si bien es en los primeros meses cuando adquiere mayor relevancia. La armonía cinética, que permite el encadenamiento de cada uno de los momentos gestuales o motores en el tiempo y el espacio.

La relación entre la psicomotricidad y la psicopatología incluye dos dimensiones fundamentales:

  1. La expresividad: (comunicabilidad) Está configurada por factores psicosocioculturales. Se transmite a través de “símbolos” (cambios posturales, por ejemplo, frotar la cara, arquear las cejas, etc.).

  2. La estructuralidad: (determinación estructural nerviosa del movimiento). Está configurada por factores del índole neurofisiológica y se transmite a través de “signos”.

Desde el punto de vista psicopatológico, los trastornos de la psicomotricidad corresponden a anomalías en una dimensión u otra, en la relación entre ambas.

Evaluación de la psicomotricidad

Es frecuente la aparición de síntomas motoras asociados a los síntomas psiquiátricos. Dado que éstos pueden partir de una base neuropatológica común, resulta conveniente llevar a cabo, antes de la evaluación de la psicomotricidad, una exploración neurológica que aporte la información relevante suficiente para poder descartar o diagnosticar un trastorno neurológico motor.

La evaluación deberá recoger datos sobre tres aspectos:

  1. La expresión facial, que en la entrevista clínica es el elemento por el que se transmiten diferentes dimensiones vivenciales (afectividad, empatía, seguridad, etc.). Como método objetivo para esta evaluación destacan el sistema de codificación de la actividad facial y la monitorización electromiográfia (especialmente en depresivos).

  2. Las características del habla, que ofrecen por sí mismas información general acerca del estado psicomotor. Así, en la clínica se analizan parámetros tales como el volumen, el ritmo y la velocidad del habla espontánea, la duración de las frases, la proporción de parte hablada y silencios, etc., que pueden ser evaluados tanto subjetiva como objetivamente.

  3. La motórica general, que comprende la evaluación de una amplia gama de movimientos, tanto espontáneos como ejecutados tras órdenes y que incluyen posturas, hábitos, etc. Los distintos parámetros se analizan por separado.

Conviene no olvidar la necesidad de determinar la frecuencia de los síntomas, de precisar los factores o situaciones que precipitan los factores o situaciones que precipitan o aumentan las manifestaciones y signos psicomotores, así como de describir la evolución que estos siguen.

Trastornos psicomotores

Agitación psicomotora

Es el síndrome psicomotor más frecuente. Se caracteriza principalmente por su elevada frecuencia de manifestación, por sus variadas formas de presentación y por su diversidad etiológica.

Se manifiesta como una forma de hiperactividad motora. Es decir, mediante una sucesión de gestos, movimientos y conductas realizados de modo rápido y sin ningún objetivo determinado.

Síntomas:

  • Hiperactivación psíquica y motora

  • Inhibición verbal en ocasiones con manifiesta falta de conexión o estructuración ideativa

  • Estado de ánimo predominantemente ansioso, colérico o eufórico

  • Potencial agresivo hacia sí mismo y hacia los demás

  • En menor medida, trastornos de conciencia de tipo confusional

  • Fuga de ideas con disminución de la capacidad de atención.

Modos de presentación

  • Agitaciones reactivas

    • Se producen:

      • Como consecuencia de situaciones o acontecimientos de tensión extrema vividos por el individuo en la realidad o imaginarios.

      • Como consecuencia de factores tóxicos consecuentes al consumo de productos farmacológicos utilizados con fines terapéuticos.

      • Como consecuencia de la intoxicación por consumo o dependencia de drogas.

  • Agitaciones en trastornos orgánicos-cerebrales

    • Se producen:

      • En los cuadros “confuso-oníricos” típicos, por ejemplo, del delirium tremens. La agitación se debe a que las alteraciones somáticas y psíquicas favorecen la aparición de angustia y excitación.

      • En la epilepsia, durante las crisis convulsivas.

      • Como consecuencia de ciertos accidentes vasculares cerebrales o traumatismos craneoencefálicos.

    • La agitación en estos cuadros es prácticamente constante y durante los mismos suele existir un predominio de trastornos de conciencia secundarios a la causa orgánica y asociados a la agitación motora:

      • Obnubilación de la conciencia

      • Pensamiento incoherente y ofuscado

      • Distractivibilidad

      • Desorientación auto y alopsíquica total o parcial

      • Alucinaciones (especialmente visuales).

  • Agitaciones psicóticas

    • Se producen:

      • En ciertos tipos de esquizofrenia (especialmente en su forma catatónica).

      • En las fases maníacas de las psicosis maníaco-depresivas se observan asociadas a signos como la euforia patológica, la expansividad y la atención fugaz. Los accesos agresivos se dan cuando se contradice al individuo o se le frustra algún propósito.

      • En los estados demenciales surgen estados de agitación debidos a la pérdida progresiva del sentido crítico y de la comprensión de las situaciones, así como de las propias dificultades práxicas del cuadro.

    • Las formas menores o leves de presentación, en las que el individuo conserva en mayor o menor grado un cierto control sobre sí mismo tanto a nivel motor como ideativo, se denominan inquietud psicomotora. Estos cuadros se observan en las depresiones involutivas y en las depresiones seniles.

    • El síndrome psicomotor inverso a la agitación psicomotora se denomina inhibición psicomotora o retardo piscomotor. Se observa muy frecuentemente en los trastornos depresivos y que se caracteriza por gestos y movimientos lentos y por el mantenimiento de un estado de quietud centrado en su pesadumbre.

Estupor

Es un síndrome de inhibición o retardo psicomotor. Se caracteriza por un estado de consciencia en el que predomina una ausencia (acinesia) o reducción (hipocinesia) de las respuestas. El individuo permanece indiferente, ajeno o distante del medio que le rodea. La manifestación más relevante es la ausencia de las funciones de relación, con una paralización absoluta de las funciones de relación, con una paralización absoluta del cuerpo y con un mutismo que puede durar desde unos instantes hasta semanas. El individuo, para salir de ese estado, requiere una estimulación intensa y repetida. Los síntomas asociados son:

  1. trastornos vegetativos,

  2. trastornos de la micción, defecación y alimentación,

  3. respuestas extrañas al frío y calor, y

  4. otras alteraciones psicomotoras como estereotipias, manierismos, catalepsia, negativismo, ecofenómenos, etc.

Las distintas formas de estupor:

  1. Estupor reactivo: Surge como reacción a un shock grave, al pánico, al terror. Se manifiesta con una respuesta de paralización por el miedo, bien ante situaciones catastróficas, bien ante la sensación de incapacidad para hacer frente a situaciones estresantes o amenazantes.

  2. Estupor depresivo: Aparece en las depresiones, particularmente en las psicóticas. El individuo se siente perplejo y abrumado por un sentimiento de angustia, abatimiento, culpa y una sensación de total incapacidad para la decisión.

  3. Estupor catatónica: Aparece en la esquizofrenia catatónica. Se manifiesta con una respuesta de sobrecogimiento y rigidez por terror, angustia o perplejidad, cuyo origen difícilmente demostrable, ha sido interpretado como “debido a alguna amenaza grave a la conciencia acerca de sí mismo, obvia para sí”.

  4. Estupor neurológico: Aparece en la encefalitis, la epilepsia y en intoxicaciones por sustancias tóxicas. Se manifiesta con una disminución (e incluso ausencia) de respuestas verbales y motoras a los estímulos.

Temblores

Son movimientos musculares oscilatorios, en torno a un punto fijo del cuerpo, en forma de sacudidas involuntarias, rítmicas y rápidas. Las sacudidas se producen por contracciones alternantes de grupos de músculos agonistas y antagonistas. Los temblores se manifiestan, principalmente, en la cabeza, cara, lengua y extremidades (sobre todo las superiores), por el contrario, no son frecuentes en el tronco. Atendiendo a la frecuencia y modo de aparición, se agrupan en tres categorías:

  1. Temblores de reposo

    • Consisten en movimientos de corto recorrido con oscilaciones finas y rápidas de las extremidades distales de los dedos. Generalmente se acompañan de rigidez muscular y ausencia (acinesia) o disminución (hipocinesia) de movimientos. Suelen desaparecer o atenuarse con control voluntario o cuando el sujeto inicia alguna actividad intencional.

    • Por su frecuente asociación con la enfermedad de Parkinson, a los temblores de reposo se los denominan también temblores parkinsonianos. Poseen una frecuencia de 4 o 5 oscilaciones por segundo y se presentan más frecuentemente:

      • En los estados de ansiedad

      • En la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff

      • Como consecuencias de intoxicaciones etílicas o anfetamínicas

      • En los tratamientos prolongados con ciertos psicofármacos.

  2. Temblores posturales

    • Consisten en sacudidas que aparecen al iniciar o efectuar algún movimiento. Se aprecian con más claridad cuando se mantiene una postura forzada. Existen dos tipos de temblores posturales:

      1. De acción rápida: (de 8 a 12 movimientos por segundo). Se asocian con estados de ansiedad, así como en estados derivados de intoxicaciones etílicas o farmacológicas. El temblor alcohólico es fino, regular y predominantemente intencional. En general, es un síntoma de abstinencia se relaciona directamente con el consumo de alcohol prolongado. Es intenso por la mañana, antes del primer consumo, así como tras varias horas en las que no se haya ingerido alcohol. De atenúa con rapidez cuando se reanuda la ingesta de forma que el alcohol actúa en ellos a modo de sedante. Su expresión máxima es el delirium tremens, en el que junto a los temblores surgen síntomas somáticos y psíquicos específicos.

      2. De acción lenta: (de 4 a 6 movimientos por segundo). Se asocian con trastornos o enfermedades estructurales del cerebro.

  3. Temblores intencionales

    • Consisten en sacudidas que aparecen durante los movimientos voluntarios. Son de mayor amplitud y menor frecuencia que los temblores posturales y generalmente su origen se encuentra a nivel del cerebelo, sin que sea precisa una lesión estructural del mismo para que puedan aparecer. Se presentan en los casos siguientes:

      • Crisis de ansiedad

      • Psicosis anfetamínicas y atropínicas

      • Enfermedades de Hartnup y Wilson

      • Esclerosis múltiple

      • Ataxia hereditaria progresiva

Convulsiones

Son movimientos musculares en forma de contracciones violentas e incontrolables de la musculatura voluntaria que se manifiestan en uno o varios grupos musculares o bien de forma generalizada en todo el cuerpo. Aparecen en ciertas enfermedades asociadas a cuadros tóxico-infecciosos con afectación cerebral, así como, sobre todo, en la epilepsia. En ciertas formas de epilepsia se manifiestan según un patrón específico, en forma de crisis, denominadas convulsiones de gran mal. Los síntomas son:

  • Pérdida instantánea de la consciencia.

  • Alteraciones fisiológicas: sudoración, aumento de la tensión arterial e intravesical seguida de una disminución de la misma, taquicardia, dilatación pupilar y desviación de los globos oculares.

  • Frecuentes mordeduras de la lengua.

  • Lesiones o traumatismos por caídas.

  • Gritos o estertores “epilépticos” debidos a la contractura de la glotis.

En ocasiones, las crisis están precedidas por una señal premonitoria o aviso, denominado aura, en el que se experimentan conscientemente síntomas sensitivos (como obnubilación o hormigueo) o bien alucinaciones como destellos de luz o percepción de ciertos olores. El aura puede permitir tomar precauciones o pedir ayuda si el resto de la crisis no se presenta inmediatamente. El gran mal presenta tres fases:

  1. Fase tónica: Se inicia con una contracción brusca con instauración de apnea y pérdida de consciencia. Al cabo de uno o dos segundos aparece una fase de contracción de los músculos agonistas de la cabeza y extremidades, con una duración entre 5 y 10 segundos (fase tónica), y durante la cual, si el individuo está de pie puede caer al suelo debido a la súbita descoordinación muscular, así como a la pérdida de consciencia que ocurre en este mismo momento.

  2. Fase convulsiva: Se mantiene la apnea y se inician los movimientos convulsivos involuntarios, rítmicos y regulares que empiezan en los brazos, piernas y musculatura periocular y rápidamente se generalizan al resto del cuerpo. Generalmente, las convulsiones se manifiestan con mayor frecuencia en los primeros momentos y pueden desaparecer al cano de 20 o 30 segundos. Como consecuencia de la misma pueden producirse lesiones o traumatismos por las caídas o mordeduras de la lengua.

  3. Fase de recuperación: Se produce una recuperación paulatina del nivel de consciencia con una duración media de entre 20 y 30 minutos. Durante la misma se observan a menudo estados confusionales con tempestad de movimientos, agitación y desorientación auto y alopsíquica.

En ciertas manifestaciones de los pacientes histéricos se aprecian convulsiones psicógenos con patrones de respuesta tan parecidos a los de las crisis epilépticas que resulta prácticamente imposible diferenciarlos. Es necesario establecer un diagnóstico diferencial entre ambas. Los rasgos diferenciales de las crisis histéricas:

  • Que no exista el patrón típico de las crisis epilépticas

  • Que el registro del EEG sea normal

  • Que la duración y la frecuencia de las crisis sea mayor y/o que terminen de forma progresiva

  • Que prácticamente no aparezcan estando solo el individuo

  • Que raramente haya mordeduras de la lengua, incontinencia urinaria o lesiones por caídas

  • Que las convulsiones sean anárquicas, no simétricas e intencionales

Tics

Son movimientos musculares locales, rápidos y espasmódicos, que se manifiestan de forma involuntaria, aislada, inesperada, repetitiva, frecuente, sin propósito y a intervalos irregulares. Se pueden localizar en una o más partes del cuerpo y raramente afectan a los músculos inferiores a los hombros.

Los tics más frecuentes: guiños de ojos, estiramientos del cuello, movimientos de la cabeza hacia un lado, ruidos con la naturaleza, fruncimientos de las cejas, torsión de las comisuras de los labios y parpadeos. Con frecuencia surgen en la infancia, alrededor de los 7 años, y con mayor incidencia en los varones.

Suelen ser sintomáticos de la existencia de cuadros de ansiedad y por ello se agravan con la tensión emocional, se atenúan con la distracción y desaparecen durante el sueño. Aunque es posible ejercer un control voluntario sobre ellos, esto genera un aumento de la inquietud y la tensión hasta que se repite el tic.

Los tics tienden a manifestarse sin acompañarse de otra sintomatología (tic síntoma). Sin embargo, en ocasiones se asocian a otras manifestaciones patológicas (tic síndrome). Se observan en individuos neuróticos con tendencias obsesivas y en la epilepsia.

Los tics se pueden asociar a conductas alteradas que surgen en un momento determinado y cuyo mantenimiento puede ser origen de otros conflictos posteriores; por lo tanto, pueden convertirse en una vía de escape emocional. En otras ocasiones, los tics pueden alcanzar un significado de conversión somática de carácter histérico o somático que surge tras situaciones traumatizantes. Por otro lado, es frecuente también la asociación de los tics con conductas obsesivas.

Los síntomas diferenciales entre los tics auténticamente “psicológicos” y los tics de etiología orgánica son que los primeros desaparecen durante el sueño, son reproducibles a voluntad del individuo, pueden inhibirse voluntariamente, no existe modificación de los reflejos y su etiología no es orgánica.

Shapiro (1978) propone una clasificación de los tics:

Espasmos

Son contracciones musculares involuntarias, exageradas y persistentes que se pueden localizar tanto en la musculatura voluntaria como en las fibras musculares de los órganos internos. El espasmo torticular consiste en un movimiento de rotación de la cabeza hacia un lado. Aparece en forma de crisis aguda y súbita, de unos segundos de duración, y tiende a repetirse. En ocasiones se asocia a movimientos atetósicos de otros grupos musculares. Existen tres tipos de espasmos:

  1. Espasmos profesionales: Consisten en la contractura de un determinado grupo muscular, que se atenúa con el reposo y la distensión muscular, que se atenúa con el reposo y la distensión muscular y que, en ocasiones, puede aparecer junto a una parálisis momentánea y/o temblores. Es particularmente frecuente en personas neuróticas y en menor medida afecta a determinados profesionales, como escribientes, violinistas, automovilistas, etc. La forma más típica es el llamado calambre del escribiente.

  2. Espasmos saltatorios de Bamberger: Surgen en forma de accesos súbitos, localizados en los músculos de las piernas, y que obligan al individuo a saltar y agitarse. Son infrecuentes y suelen aparecer en personas emocionalmente lábiles, muy primitivas y poco cultivadas.

  3. Espasmos saltatorios de Salaam: Consisten en contracciones musculares, localizadas en los músculos del cuello, que obligan al individuo a flexionar y extender repetidamente el cuello, recordando el gesto del saludo.

Se presentan con mayor frecuencia en la infancia y se asocian a las ausencias del pequeño mal de la epilepsia y a lesiones encefalíticas del hipotálamo.

Catatonía

Es un síndrome psicomotor que puede incluir diversos síntomas como la catalepsia, la rigidez muscular, el negativismo, el estupor, el mutismo, las estereotipias y los ecosíntomas.

La catalepsia consiste en una actitud inmóvil con la musculatura rígida que permite colocar a un individuo en una posición forzada, incómoda o antigravitatoria y que éste permanezca en la misma postura sin intentar recuperar la posición original durante un tiempo indefinido. Es característica también la que se denomina flexibilidad cérea, que es una especial forma de resistencia pasiva que se opone a la flexión de las articulaciones y que cuando es acompañada de rigidez muscular se conoce como catalepsia rígida.

El negativismo consiste en una actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le ordena al individuo. El negativismo pasivo es una actitud sistémica de oposición, mientras que el negativismo activo consiste en hacer precisamente lo contrario cuando se le intenta obligar a que realice alguna acción.

El estupor consiste en una actitud de permanecer ajeno o distante del entorno, con una ausencia de las funciones de relación, es decir, con paralización absoluta del cuerpo y mutismo.

Las estereotipias consisten en la repetición continuada e innecesaria de movimientos concretos.

Los ecosíntomas u obediencia automática consisten en la repetición automática de los movimientos, las palabras o los gestos producidos por el interlocutor.

La aparición de los cuadros catatónicos es frecuente en los cuadros esquizofrénicos, en los trastornos afectivos, en alteraciones de los ganglios basales, límbicas y diencefálicas, y en otros cuadros neurológicos.

Los pacientes catatónicos a menudo sales súbitamente del estado estuporoso para entrar en un estado de agitación durante el cual se puede producir lo que se llama una tempestad de movimientos, como correr ciegamente, huir, gritar, golpear contra puertas o paredes o atacar a las personas de alrededor.

En el diagnóstico diferencial entre los cuadros catatónicos orgánicos y psiquiátricos, se pueden observar algunos signos distintivos, como el hecho de que en los cuadros psiquiátricos: el registro del EEG sea normal, la maniobra de los ojos de muñeca sea negativa, haya presencia de respuestas optocinéticas, haya respuesta positiva al test de amital sódico, y haya historia clínica con antecedentes personales sugestivos de psicopatología.

Estereotipias

Consisten en la repetición continuada e innecesaria de movimientos o gestos que, a diferencia de los tics, son organizados y generalmente complejos. Se manifiestan particularmente en la mímica facial o en la corporal general.

Tipos:

  • Estereotipias simples: Se observan en los trastornos orgánicos cerebrales de evolución demencial, como atrofias corticales o arterioesclerosis. Son patrones motores arcaicos con función estimular (frotar, rascar, dar palmadas en las rodillas,...).

  • Estereotipias complejas: Se observan en trastornos psicóticos no orgánicos. Son movimientos llamativos y aparatosos de manos y brazos.

En la clínica, las estereotipias se asemejan a los movimientos o rituales. Puede decirse que un ritual es un acto estereotipado. Se pueden observar también en individuos que presentan efectos secundarios producidos por los medicamentos antipsicóticos.

Manierismos

Consisten en movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos y la mímica. Se observan en cuadros psicopatológicos similares a los que generan las estereotipias. Son manierismos las sonrisas inmotivadas o carentes de significado o las posturas forzadas, excesivamente afectadas de ciertos pacientes esquizofrénicos hebefrénicos.

Discinesias

Consisten en movimientos involuntarios de la lengua, boca y cara. Se distinguen dos tipos:

  1. Discinesia aguda: Consiste en series de contracciones de los músculos mono o bilaterales de las extremidades superiores, cuello y espalda. Los músculos permanecen contraídos durante un tiempo de 30 segundos aproximadamente, y pasado un minuto o minuto y medio se sucede otra contracción. Provocan tortícolis, espasmos de torsión, tics mandibulares y disfasias. Se observan en algunos individuos durante los primeros días de tratamiento con antipsicóticos, y en tal caso remiten con medicamentos antiparkisonianos y barbitúricos.

  2. Discinesia tardía: Consiste en una serie de movimientos involuntarios y raros de la lengua, la boca y la cara, como por ejemplo, muevas masticatorias o fruncimiento de labios. Su comienzo es insidioso y se observa normalmente en individuos que han consumido durante un período de tiempo prolongado dosis elevadas de fenotiacinas, así como alteraciones orgánico-cerebrales.

Apraxias

Consisten en la dificultad para llevar a cabo actividades propositivas que exijan secuenciar y coordinar ordenadamente una serie de movimientos. Es la dificultad para realizar actividades que requieren cierto nivel de complejidad psicomotora. La apraxia en niños se suele denominar dispraxia evolutiva y se caracteriza por la existencia de perturbaciones notables en la organización del esquema corporal y en la representación temporo-espacial. Los síntomas:

  • Dificultad o incapacidad para realizar tareas habituales.

  • Dificultad para realizar secuencias rítmicas o actividades gráficas complejas.

  • Fracaso de la imitación de gestos o en la designación de partes del cuerpo.

  • Exploración neurológica casi siempre normal.

  • Fracaso en la realización de operaciones espaciales o lógico-matemáticas.

  • Mayor afectación de la actividad motora que del lenguaje.

Trastornos de la mímica

Las hipermimias

Consisten en la expresión exagerada o exaltada de la mímica.

  • Hipermimias generalizadas: en las que participan todos los músculos faciales y la mirada no se fija, sino que se halla distraída o al acecho. Las implicaciones afectivas son diferentes en cada cuadro psicopatológico: de juego y euforia en la manía, de auténtico pánico en los estados oníricos y de histrionismo en la histeria, con una mirada hiperexpresiva, provocadora y agresiva.

  • Hipermimias polarizadas: que expresan, al contrario que las generalizadas, un estado afectivo monotemático.

Así, por ejemplo, la angustia y el miedo se traduce en crispaciones de la cara y mirada trágica.

Las hipomimias

Las hipomimias y las amimias oscilan desde la escasez de movimientos hasta la inmovilidad completa. La mirada está fija, detenida en un objeto o en el vacío. Aunque queda expresividad en la cara, la fisonomía expresa:

  • Sufrimiento, dolor e inhibición en la depresión.

  • Perplejidad y extravío en los estados confusionales.

  • Negativismo y oposicionismo con rechazo de contacto en la esquizofrenia.

Se observan hipomimias en la demencia y el retraso mental profundo, expresando la afectación global y profunda de las actividades psíquicas.

Las dismimias

Reflejan una contradicción entre la expresión facial y gestual y los contenidos psicoafectivos. Pueden ser:

  • Paramimias o mímicas discordantes: Suponen una discordancia entre la expresión verbal y la expresión facial y que se observan especialmente en la esquizofrenia. En este caso, la mímica se traduce en sonrisas o risas inmotivadas, extrañas, que a veces se asocian a un trastorno paracinético.

  • Mimias reflejas o ficticias: Reproducen, al instante, guiños o movimientos de la boca del observador en forma de espejo. Se observa en el retraso mental, en la histeria, en los simuladores y, en menor medida en la esquizofrenia.