02. Concepto y categorización de los trastornos de ansiedad

Conceptos básicos

Los términos relacionados con ansiedad son miedo, fobia, angustia y estrés. En cuanto a la ansiedad y angustia se estableció en nuestro país la separación entre ansiedad (predominio de componentes psíquicos) y angustia (predominio de componentes físicos). Sin embargo en la psicología española no se asume esta distinción, permaneciendo únicamente el término ansiedad con sus variantes somática y cognitiva.

La distinción entre ansiedad y miedo también es importante. El miedo se asocia a algún tipo externo de estímulo amenazante identificable, en cambio la ansiedad es un estado emocional más difuso y sin fuente externa de amenaza reconocible. La distinción resulta problemática porque los estímulos externos elicitadores pueden existir aunque no sean fácilmente identificables. Además, a veces los estímulos inductores de respuestas de miedo/ansiedad son de tipo interno.

Epstein los diferencia en términos de la acción. Según él el miedo es un drive que motiva la conducta de evitación (o escape), ante la percepción de un estímulo de amenaza, mientras que la ansiedad sería un estado emocional de miedo no resuelto o estado de activación que no posee una dirección específica tras la percepción de la amenaza. Barlow señala que el miedo es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente caracterizado por elevada activación y alto efecto negativo (componentes biológicos y automáticos) y orientación hacia el presente. En cambio la ansiedad es una combinación difusa de emociones (naturaleza cognitivo-afectiva), orientada hacia el futuro. En términos generales, miedo y ansiedad, se utilizan de forma equivalente.

También se habla de la distinción entre miedo y fobia. Marks señaló que las fobias deben cumplir los siguientes requisitos:

  1. Existencia de miedo desproporcionado en relación con el carácter amenazante de la situación.

  2. El miedo conduce necesariamente a la evitación de la situación temida. Este es el requisito de mayor relevancia, aunque la evitación no constituye en sí mismo un problema clínico a no ser que existan contingencias de aproximación hacia la situación temida.

  3. No existe explicación lógica del fenómeno. Esto denota el carácter irracional de las fobias.

  4. Sobrepasan el posible control voluntario.

  5. Producen cierto grado de malestar y sufrimiento.

Para que las fobias posean relevancia clínica deben implicar el componente subjetivo del miedo

La definición de ansiedad suele hacerse en términos fenomenológicos (subjetivos). Spielberger y colbs definen el estado de ansiedad como una reacción emocional que consiste en sentimientos de tensión, aprensión, nerviosismo y preocupación, así como activación o descarga del SNA. Para Wolpe es una reacción autónoma de un organismo tras la presentación de algún estímulo nocivo.

Una propiedad importante de la ansiedad es su naturaleza anticipatoria. La respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o señalar un peligro, lo que le confiere una utilidad biológica-adaptativa. Esta utilidad se convierte en desadaptativa cuando se anticipa un peligro irreal.

La ansiedad patológica es una manifestación más frecuente, intensa y persistente que la ansiedad normal. Se caracteriza por tener diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal. A veces la distinción entre ansiedad normal y patológica resulta problemática: el desarrollo de ansiedad social es normal durante el periodo evolutivo de la adolescencia.

Componentes de la ansiedad

El triple sistema de respuesta

La ansiedad implica al menos 3 componentes, modos o sistema de respuesta:

  1. Subjetivo-cognitivo o verbal cognitivo. Es el componente relacionado con la propia experiencia interna. Incluye variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad (experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión…). El componente subjetivo es el elemento central.

  2. Fisiológico-somático. Se da un incremento de la actividad del SNA con cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial…) e internos (aceleración cardiaca, descenso de la salivación, aceleración respiratoria). La experiencia subjetiva de estos cambios es percibida de forma molesta y desagradable, contribuyendo a conformar el estado subjetivo de ansiedad.

  3. Motor-conductual. Corresponde a los componentes observables de la conducta que hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape (huida) y evitación.

Disociación entre los sistemas de respuesta

Las 3 modalidades de respuesta pueden no covariar entre sí. Este es el fenómeno conocido como fraccionamiento de respuestas. Se han señalado perfiles cognitivos, fisiológicos y conductuales de acuerdo con el predominio de los diferentes sistemas. Rachman refirió 8 patrones de respuestas de los que sólo 4 poseen valor clínico. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado: 1) a nivel de diagnóstico (separar grupos de pacientes), 2) implementación de tratamientos (mayor eficacia del tratamiento maximizando la consonancia perfil/terapia) y 3) pronóstico (a mayor concordancia, mejor pronóstico terapéutico).

Neurosis y trastornos de ansiedad

Neurosis y ansiedad

El término ansiedad no aparece en la CIE hasta su 7ª edición. Lo que hoy entendemos por ansiedad ha sido un elemento incluido en el tradicional concepto de neurosis. Cullen estableció una interpretación vitalista de la enfermedad, y consideró que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido…), eran producidas por alteración del SN (alteración de los fluidos neurales).

Es a partir del s. XIX cuando comienza a desarrollarse de forma significativa el concepto de neurosis y la psicopatología de la ansiedad. Freud definió la ansiedad en términos de una "señal de peligro", destacando que consistía en una reacción emocional que servía para señalar la presencia de una situación peligrosa. Estableció que la ansiedad era el componente central de las neurosis. Empleó el concepto de neurosis con fines descriptivos (para describir los síntomas del malestar emocional) y etiológicos (para referirse a procesos de defensa contra la ansiedad). Distinguió 2 grandes tipos de neurosis según que la ansiedad fuera inferida o experimentada: las neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad (ansiedad sentida) y las neurosis obsesivo-compulsiva e histeria (ansiedad inferida). Freud conceptuó las neurosis como trastornos de origen no orgánico.

Rosenhan y Seligman han descrito los trastornos de ansiedad siguiendo un sistema clasificatorio semejante al de Freud. Argumentan que en las fobias y en el trastorno de estrés postraumático, así como también en el pánico y ansiedad generalizada (el miedo ocurre sin el objeto específico), la ansiedad es observada; en cambio, en los trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos somatoformes y trastornos disociativos, la ansiedad no es generalmente observada.

El concepto de neurosis ha servido para separar los trastornos emocionales de las alteraciones psicóticas. Las neurosis son trastornos opuestos a las psicosis, pues en las neurosis: 1) permanece intacto el contacto con la realidad, 2) no existe violación de las normas sociales, 3) los síntomas son reconocidos por los pacientes como inaceptables y 4) el principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/sufrimiento emocional. La consolidación del concepto de neurosis también depende de la influencia de Eysenck, aunque plantea la conducta anormal más en términos dimensionales que categoriales.

Una diferencia fundamental entre la descripción de neurosis de Eysenck y Freud es que Eysenck entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independientes, y para Freud las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única dimensión de funcionamiento del yo (las psicosis poseen mayor grado de regresión que las neurosis).

Roth destaca la utilidad del síndrome neurótico general (SNG) como un continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitúan la ansiedad y la depresión. El SNG consiste únicamente en una estructura subyacente, ya que sólo puede ser diagnosticado en presencia de un perfil premórbido específico de personalidad inhibida o dependiente y en ausencia de sucesos vitales antecedentes.

La herencia freudiana

Hasta épocas muy recientes los sistemas categoriales sobre los trastornos de ansiedad han estado dominados por el concepto de neurosis. El DSM-I entiende los trastornos asociados a la ansiedad como trastornos psiconeuróticos, y el DSM-II como trastornos neuróticos (neurosis). Pero mientras que en el DSM-I se incluía el término "reacción", en el DSM-II hay una vuelta a los planteamientos de Freud.

El DSM-II establece los siguientes síndromes de neurosis (muchos de ellos hoy se entienden como trastornos de ansiedad):

  1. Neurosis de ansiedad (la ansiedad no se asocia a un objeto o situación específica)

  2. Neurosis histérica (de conversión y disociativa).

  3. Neurosis fóbica (se asocia a un objeto o situación específica)

  4. Neurosis obsesivo-compulsiva.

  5. Neurosis depresiva.

  6. Neurosis neurasténica. No presente en el DSM-I

  7. Neurosis de despersonalización. No presente en el DSM-I

  8. Neurosis hipocondríaca. No presente en el DSM-I

La OMS (CIE) define la neurosis neurasténica en base a presencia de quejas recurrentes de fatigabilidad, debilidad o agotamiento tras algún tipo de esfuerzo. Hay dos tipos, uno caracterizado por fatigabilidad mental y el otro por fatigabilidad física. Ambos tipos tienen síntomas somáticos comunes (cefalea tensional, vértigo, sensación de inestabilidad, mareos, irritabilidad y dificultades para relajarse). Estos síntomas suelen acompañarse de síntomas de ansiedad y depresión.

DSM-III: la nueva era de los trastornos de ansiedad

El DSM-III supone un cambio radical sobre sus antecesores. Es más descriptivo y detallado, más específico, más fiable y válido, elude los supuestos etiológicos psicodinámicos (ateórico) y se centra más en conductas observables que en las inferidas. Además incluye por primera vez el grupo de "trastornos de ansiedad". Los principales cambios respecto al DSM-II son:

  1. Desaparece el grupo general de neurosis y es sustituido por los 3 grupos siguientes: trastornos de ansiedad, trastornos somatoformes y trastornos disociativos.

  2. Desaparece como cuadro clínico la neurosis neurasténica.

  3. Se define y caracteriza por primera vez el TEP (trastornos de estrés postraumático o neurosis traumática).

  4. Mantiene dos grandes subgrupos de trastornos de ansiedad: los trastornos fóbicos y los estados de ansiedad. Se basan en la idea tradicional de separar los trastornos de ansiedad en función de que esta se asocie (trastornos fóbicos) o no (estados de ansiedad) a objetos o situaciones específicas.

  5. Se definen por vez primera los principales cuadros clínicos de la ansiedad.

  6. Los trastornos de ansiedad se separan de forma definitiva de otras alteraciones como los trastornos somatoformes (histeria de conversión y neurosis hipocondríaca en el DSM-II) y trastornos disociativos (histeria disociativa y neurosis de despersonalización en el DSM-II). En estos trastornos la ansiedad es inferida.

El DSM-III define el grupo de los trastornos de ansiedad como síndromes en los que la ansiedad es la perturbación predominante del cuadro. Además contempla un criterio jerárquico de exclusión, ya que no se establece diagnóstico de trastorno de ansiedad si ésta es debida a otro trastorno, como la esquizofrenia, la depresión o un trastorno mental de causa orgánica.

En resumen, dos grandes tipos de cambios se producen con la publicación del DSM-III, uno de tipo conceptual con la supresión del término "neurosis" como elemento central y otro de tipo operacional, relativo a la descripción y especificación de las características clínicas de los trastornos, atendiendo más a conductas observables que a fenómenos subyacentes inferidos.

Barlow ha recogido las razones por las que el DSM-III ha tenido tanta aceptación: 1) es un sistema relativamente ateórico, 2) es altamente descriptivo y específico, 3) posee enorme valor heurístico, 4) permite que los investigadores sean capaces de comunicarse entre sí y 5) supone ver la ansiedad de forma descriptiva y no como un fenómeno inconsciente.

La clasificación de los trastornos de ansiedad según el DSM-III es (entre paréntesis la correspondencia con el DSM-II):

  • Trastornos fóbicos (Neurosis fóbica)

    1. Agorafobia con ataques de pánico

    2. Agorafobia sin ataques de pánico

    3. Fobia social

    4. Fobia simple

  • Estados de ansiedad (Neurosis de ansiedad)

    1. Trastorno de pánico

    2. Trastorno de ansiedad generalizada

    3. Trastorno obsesivo-compulsivo (Neurosis obsesivo-compulsiva)

  • Trastorno de estrés postraumático (no en DSM-II)

    1. Agudo

    2. Crónico o tardío

  • Trastorno de ansiedad atípico.

  • Trastornos de ansiedad de inicio en la infancia  o adolescencia.

    1. Trastorno de ansiedad de separación (incluido en La neurosis fóbica)

    2. Trastorno de evitación (reacción de aislamiento)

    3. Trastorno de hiperansiedad (reacción de hiperansiedad).

Categorización actual de los trastornos de ansiedad

El DSM-III estimuló el desarrollo de nuevos métodos estructurados de evaluación para los trastornos de ansiedad. Un ej es la entrevista estructurada para los trastornos de ansiedad ADIS. Aún así, el DSM-III revela problemas asociados a su validez, con lo que hay necesidad de:

  • Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia.

  • Establecer criterios diagnósticos menos jerárquicos.

  • Evaluar rangos más amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III.

  • Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada).

  • Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresión.

  • Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos.

Avances del DSM-III-R y del DSM-IV

Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III se han considerado de tipo aclaratorio más que cambios estructurales consistentes. El DSM-III-R suprime los subgrupos de "trastornos fóbicos" y "estados de ansiedad". También mejora los criterios diagnósticos del TAG, dejando de ser un trastorno residual y convirtiéndose en una entidad clínica definida en torno al concepto de "preocupación". Respecto al trastorno de pánico no hay grandes modificaciones aunque sí hay cambio conceptual: la agorafobia con ataques de pánico es subsumida por el trastorno de pánico. Así, el trastorno de pánico es primario a la agorafobia.

El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo. Los principales cambios se refieren a especificación de criterios y tipos  (dentro de las categorías), así como a la inclusión de nuevas categorías. La categorización de los trastornos de la infancia y adolescencia también sufre algunas alteraciones.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno de pánico permanecen invariables excepto algunas modificaciones prácticas: el diagnóstico ahora se establece por la presencia de ataques de pánico recurrentes durante un periodo mínimo de un mes (El DSM-III-R exigía un mínimo de 4 ataques durante el mismo periodo).

También se introducen los tipos de fobia específica (se sustituye la denominación de fobia simple por el de fobia específica). Además, la diferenciación de los tipos agudo y crónico del trastorno de estrés postraumático reaparece en el DSM-IV (estaba presente en el DSM-III). Se da también la separación entre 3 tipos diferentes de ataques de pánico: inesperado, limitado situacionalmente y predispuesto situacionalmente.

Otra innovación es la introducción de nuevas categorías de trastornos de ansiedad:

  • Trastorno de estrés agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la reacción de estrés aguda).

  • Trastorno de ansiedad por condición médica general.

  • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el TEP obedece a parámetros temporales (el primero ocurre en el primer mes que sigue al suceso traumático, y en el TEP puede ocurrir más tarde y tiene una duración mayor de un mes).

En el DSM-IV hay una tendencia a una interpretación unitaria de los trastornos de ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Las 3 categorías de la infancia y la adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de separación, trastorno de hiperansiedad y trastorno de evitación a veces se han considerado equivalentes funcionales de la agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social. El trastorno de ansiedad de separación se mantiene como único trastorno de ansiedad específico de la infancia/adolescencia en los 3 sistemas clasificatorios (DSM-III-R, DSM-IV y CIE-10).

El TOC y el TEP, no son considerados por la CIE-10 como trastornos de ansiedad, aunque sí por los sistemas DSM. El TEP es clasificado en el grupo de las "reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación", y el TOC conforma una categoría separada con varios tipos.

Fiabilidad y validez del diagnóstico de los trastornos de ansiedad

La fiabilidad se refiere o viene dada por una adecuada descripción de subgrupos específicos de síntomas que sean fiablemente identificados por observadores independientes. La validez viene dada por la utilidad de identificar trastornos específicos (predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la etiología).

Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en base al DSM-III-R y al DSM-IV. La fiabilidad y validez se han visto favorecidas por el desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los criterios específicos del DSM (ADIS).

Barlow ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basándose en el DSM-III aplicando la ADIS y encontrando coeficientes de fiabilidad que varían entre el 0.91 para la fobia social y el 0.56 para la fobia simple. Los coeficientes más altos correspondían a la fobia social, agorafobia con pánico y TOC. Los coeficientes más bajos a la fobia simple, TAG y trastorno de pánico.

La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0.60 y 0.54). Esto quiere decir que su diagnóstico requiere una reforma sustancial que se produce en el DSM-IV.

Comorbilidad entre los trastornos de ansiedad

Concepto e implicaciones

El término comorbilidad o co-ocurrencia se utiliza para designar la similaridad o solapamiento de síntomas que se produce entre varios trastornos. La co-ocurrencia no solo se evidencia entre los trastornos de ansiedad, sino también entre ansiedad y depresión. Los trastornos de ansiedad también comparten síntomas con trastornos somatoformes (hipocondriasis), trastornos psicosomáticos, disfunciones sexuales, alteraciones del sueño y alcoholismo y drogadicción.

El concepto de comorbilidad se utiliza también para indicar que dos o más trastornos diferentes se dan conjuntamente (co-ocurren), en la misma persona. En este sentido es particularmente elevada para los trastornos de ansiedad y posee enormes implicaciones terapéuticas así como otras relacionadas con el origen, curso y pronóstico del trastorno. La presencia de un trastorno de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro.

Los sistemas de tipo categorial impiden que a veces sean diagnosticados más de un trastorno. Este problema ha sido solucionado pro el DSM-III-R al modificar los criterios de las jerarquías diagnósticas: un individuo puede ser diagnosticado de 3 trastornos; uno debe ser el que corresponde al diagnostico principal o primario, y los otros, secundarios o concurrentes. El DSM-III-R reconoce la importancia de la comorbilidad y, en particular con respecto al TAG.

Frecuencia de comorbilidad

Los estudios de comorbilidad pertenecen a estudios epidemiológicos (estudios de poblaciones) y a estudios clínicos (sesgados). Las tasas de comorbilidad son significativamente mayores en las muestras clínicas. Respecto a los datos de proyectos epidemiológicos, únicamente el 33,8% de todos los casos de ansiedad recibe diagnostico de un solo trastorno de ansiedad. Además hay una elevada frecuencia de coocurrencia de agorafobia y fobia específica.

En las investigaciones con sujetos clínicos las tasas de comorbilidad varían mucho de unos estudios a otros (ver tabla 2.3). La fobia específica es el trastorno de ansiedad más concurrente como diagnóstico secundario (en particular con la fobia social y con la agorafobia). Es el trastorno que, como diagnóstico principal, menos diagnósticos secundarios posee. Esto es congruente con la asunción de que las fobias específicas son las que implican menor grado de gravedad clínica.

Sin embargo, se presenta el patrón inverso con el TAG, que exhibe el menor grado de frecuencia como síndrome comórbido con otros trastornos de ansiedad y, en cambio, es uno de los trastornos con el que concurren más diagnósticos secundarios, con lo que demuestra el carácter de este trastorno como entidad clínica independiente y no como síndrome residual.

La depresión se da frecuentemente asociado a algún trastorno de ansiedad (como diagnóstico primario o secundario). Esto ha llevado a designar como entidad clínica el "trastorno mixto de ansiedad depresión" (ansiedad y depresión se dan pocas veces como entidades puras).

Comorbilidad en la infancia y en la adolescencia

En edades infantiles también son importantes los solapamientos entre ansiedad y depresión. El trastorno de ansiedad de separación (TAS) coexiste a veces con otros trastornos de ansiedad y depresión.

El trastorno de hiperansiedad (THA) no se considera a partir del DSM-IV como entidad específica. Se han encontrado elevados porcentajes de diagnósticos secundarios de fobia específica y agorafobia a asociados a  trastorno de ansiedad de separación (TAS) y de fobia social y fobia especifica asociados al trastorno de hiperansiedad (THA)

Ansiedad y depresión

Durante los últimos años hay un interés particular sobre la posibilidad de que exista o no un síndrome propio, específico, mixto, de ansiedad-depresión. La comorbilidad entre ambos trastornos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno de pánico (con o sin agorafobia), con TOC, o con TAG, cumplan también los requisitos para el diagnóstico de depresión mayor o distimia. Sin embargo, a veces coexisten síntomas de ansiedad y depresión, y resulta difícil o imposible establecer un diagnóstico primario de ansiedad o depresión.

El DSM-IV no incluye una categoría mixta de ansiedad-depresión, aunque contempla la posibilidad de una alteración mixta de ansiedad-depresión dentro de "trastornos de ansiedad no especificado". La CIE-10 define un trastorno mixto de ansiedad-depresión para los casos en que ninguno de los dos trastornos predomine claramente.

Las formas menores de ansiedad y depresión tienden a presentar perfiles de gran solapamiento de síntomas, siendo muy frecuentes en los servicios de salud de asistencia primaria: el solapamiento de síntomas de ansiedad/depresión y la severidad correlacionan inversamente. Las personas con síntomas mixtos de ansiedad-depresión representan un tipo de población con alto riego para desarrollar formas más severas de los trastornos afectivos o de ansiedad cuando son expuestos a algún suceso vital importante. Este cuadro mixto de ansiedad-depresión, podría representar una fase prodrómica de la enfermedad o una fase residual de una forma más severa de la enfermedad.

Clark y Watson, proponen un modelo tripartito de ansiedad/depresión: 1) afecto negativo (común en ansiedad y depresión), 2) hiperactivación fisiológica (específico de la ansiedad) y 3) anhedonia o disminución del afecto positivo (específico de la depresión). Los pacientes cuyos síntomas dominantes no son específicos, y muestran niveles moderados de factores específicos, deben ser diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión moderado. Cuando los pacientes tienen niveles muy elevados de afecto negativo, así como de anhedonia y de activación fisiológica, son diagnosticados de trastorno mixto de ansiedad-depresión severo. Este modelo se basa en el concepto de afecto positivo y de afecto negativo como 2 dimensiones de afectividad independientes. Han desarrollado un instrumento psicométrico para evaluar estas 2 dimensiones (PANAS).