03. Síndromes clínicos de la ansiedad

Trastorno de pánico

El trastorno de pánico es un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pánico. Ha sido considerado históricamente como una forma de "neurosis de ansiedad" y posteriormente como un "estado de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una categoría con 2 subcategorías: el trastorno de pánico con agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia. Actualmente, cuando agorafobia y pánico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pánico. La agorafobia también puede darse independientemente del pánico.

El ataque de pánico

El ataque de pánico es la experiencia, de aparición brusca (súbita), de intenso miedo acompañado de síntomas fisiológicos. En 1894 Freud distinguió 3 características del "estado de pánico": 1) comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad, 2) miedo a morir o a estar enfermo, 3) presencia de síntomas físicos destacados. Según Freud las manifestaciones somáticas suelen implicar perturbaciones de la respiración de la actividad cardíaca o de la actividad glandular.

En el DSM-IV se define el ataque de pánico como un episodio de intenso miedo o molestia durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al menos 4 de los siguientes síntomas:

  1. Palpitaciones, golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado.

  2. Sudoración.

  3. Temblor o sacudidas musculares.

  4. Sensación de respiración dificultosa o ahogo.

  5. Sensación de asfixia.

  6. Dolor o molestia en el pecho.

  7. Nauseas o malestar abdominal.

  8. Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o perdida de conciencia.

  9. Desrealización o despersonalización.

  10. Miedo a perder el control o volverse loco.

  11. Miedo a morir.

  12. Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).

  13. Ráfagas de frío o calor.

El pánico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole somática. Los ataques de pánico no siempre son de naturaleza espontánea, esto es, que aparezcan sin estímulos desencadenantes. El primer ataque frecuentemente ocurre en contextos de alta tensión emocional. Otra característica es su omnipresencia. La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad posee experiencias de ataques de pánico. El pánico es pues un trastorno común en todos los trastornos de ansiedad.

El pánico también es común entre la población no clínica, exhibiendo un síndrome característico de pánico no clínico. Ambos tipos, clínicos y no clínicos experimentan sintomatología fisiológica, ocurren durante periodos de estrés y refieren una historia familiar similar de ataques de pánico. Pero difieren en varias dimensiones. Una es que los pacientes con trastornos de pánico experimentan más ataques de pánico inesperado, mientras que los no clínicos, asociados a situaciones de tipo social/evaluativa. La otra es que los pacientes con trastornos de pánico experimentan más cogniciones catastrofistas durante los ataques de pánico.

Un aspecto importante es que el ataque de pánico no siempre conduce a trastorno de pánico.

Tipos de ataques de pánico

Cada vez más autores asumen que sólo el primer ataque de pánico es auténticamente espontáneo y sorpresivo (inesperado). En los subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de señales externas y/o interoceptivas, es probable que exista algún tipo de asociación. Así, cuando se habla de ataques de pánico inesperados recurrentes sólo podría hablarse de supuestamente inesperados o espontáneos.

Barlow afirma que el pánico debería ser categorizado en base a los términos "señalado" y "esperado" con 4 combinaciones posibles: a) señalado/esperado, b) señalado/no esperado, c) no señalado/esperado, d) no señalado/no esperado. No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pánico asociada a señales internas difícilmente identificables, con lo que los conceptos de señalado y esperado podrían confundirse. El DSM-IV-TR  distingue 3 tipos:

  1. Ataque de pánico inesperado (no señalado)

    • No asociado a un disparador situacional (señal)

    • Ocurre espontáneamente.

  2. Ataque de pánico limitado situacionalmente ( señalado)

    • Asociado a un disparador situacional (“Señal”)

    • Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la señal, o por anticipación a esta.

    • Característico de la fobia específica y social.

  3. Ataque de pánico predispuesto situacionalmente.

    • Suele estar asociado a disparadores situacionales (señal), pero puede ocurrir sin asociarse a la señal.

    • Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal.

    • Se da en el trastorno de pánico con agorafobia (a veces, en fobia específica y social).

Aunque los tipos de ataque de pánico parecen asociarse con cierta diferenciación a las categorías de ansiedad, el diagnóstico diferencial de los ataques de pánico es complicado, porque no existe una relación exclusiva entre el tipo de ataque de pánico y el diagnóstico. El DSM-IV-TR tiene el inconveniente de que aplicando sus criterios es posible establecer un diagnóstico de pánico sin que exista miedo o ansiedad.

El trastorno de pánico: delimitación diagnóstica

El diagnóstico de trastorno de pánico según el DSM-IV-TR requiere que existan ataques de pánico inesperados recurrentes y que al menos un ataque haya estado seguido durante un periodo mínimo de un mes de: 1) quejas recurrentes de tener nuevos ataques, 2) preocupación de las implicaciones del ataque y sus consecuencias, 3) un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques. Deben descartarse posibles causas biológicas como el uso de sustancias o una condición médica general como el hipertiroidismo, prolapso de la válvula mitral o síndrome de intestino irritable.

El trastorno de pánico: continuidad vs discontinuidad

Klein y Klein mantienen que el ataque de pánico asociado al trastorno de pánico es cualitativamente diferente del ataque de pánico que ocurre en las fobias. Se basan en la evidencia farmacológica (buena eficacia de los psicofármacos sobre el pánico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiológica (la agorafobia surge como fenómeno secundario al pánico inesperado). Así, consideran que aunque el pánico es un fenómeno omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad, el pánico asociado a estímulos específicos (“señal”) es cualitativamente diferente del pánico espontáneo o cuasi-espontáneo.

Sin embargo, según Craske los ataques de pánico señalados por estímulos específicos (en fobias) poseen síntomas muy similares a los ataques inesperados (trastornos de pánico). Sí parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pánico y las respuestas de miedo/ansiedad a estímulos fóbicos. Rapee y colbs compararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de pánico (con agorafobia) durante el ataque de pánico, con las respuestas de las personas con otros trastornos (fobia específica, social y TOC).

Los resultados indicaron que los sujetos con trastorno de pánico informaban más de síntomas fisiológicos y síntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco parecen síntomas específicos del trastorno de pánico). Los niños y adolescentes refieren menos estos síntomas cognitivos.  Por otro lado, los síntomas somáticos más característicos del ataque de pánico son los vértigos-inestabilidad-mareos, respiración dificultosa, desmayos y parestesias.

Los autores concluyen que la experiencia de ataque de pánico parece asociarse a un perfil de síntomas diferente del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estímulos específicos asociados a fobias u obsesión/compulsión. Las diferencias cuantitativas indican que los ataques de pánico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estímulos situacionales. Estas diferencias apoyan la hipótesis de la continuidad, donde el pánico ocuparía el extremo de un continuo de ansiedad representado por el máximo nivel de ésta. La interpretación cualitativa refiere que el ataque de pánico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. Una posible explicación a esto se podría basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia las sensaciones corporales. Favorece la hipótesis de la “discontinuidad”. 

Dos categorías de trastorno de pánico: sin agorafobia y con agorafobia

Un fenómeno común en pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico. Este tipo de ansiedad es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia". Otros asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difícil o embarazoso o donde resultaría difícil recibir asistencia si ocurriese un ataque de pánico, por lo que terminan desarrollando conductas de evitación.

Son situaciones típicamente agorafóbicas estar fuera de casa, estar en lugares concurridos, estar en espacios cerrados, viajar en transportes públicos, conducir en autopista, estar en un puente, hacer cola, estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquería. Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto no está acompañado, cuando está lejos de casa, cuando está en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situación temida. El miedo a esos estímulos acompañados de evitación se denomina agorafobia, que significa miedo a los lugares públicos, no a los espacios abiertos como se cree.

Existe el trastorno de pánico sin agorafobia y el trastorno de pánico con agorafobia. El DSM-IV-TR define el diagnóstico de la agorafobia a través de los tres criterios siguientes:

  1. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil o donde la ayuda puede ser difícil en caso de sufrir una ataque de pánico.

  2. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pánico o síntomas similares, o se requiere la presencia de un compañero.

  3. La ansiedad o evitación fóbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social, específica, TOC, TEP o de ansiedad de separación.

Así, la definición que aporta el DSM-IV-TR para el trastorno de pánico  con agorafobia incluye, además de los criterios señalados para el trastorno de pánico sin agorafobia:  1) presencia de agorafobia (puede no darse evitación, en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compañía), 2) es preciso descartar el miedo/evitación a situaciones especificas (fobia específica), a situaciones sociales limitadas (fobia social) y a estresores  intensos (TEP) y 3) tampoco debe confundirse la agorafobia con el TOC ni con el trastorno de ansiedad por separación.

El DSM-III-R especificaba el grado de evitación agorafóbica según 3 niveles. En la evitación leve se da "algo" de evitación o se toleran las situaciones con cierto malestar, pero sin impedir hacer una vida normal. La evitación moderada puede provocar restricciones notorias al paciente (sale de casa con dificultades y no puede viajar solo muy lejos). La evitación grave impone restricciones serias al paciente (no puede salir de su domicilio sin compañía). El DSM-IV-TR mantiene estos 3 niveles, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier trastorno.

El trastorno de pánico con agorafobia es el cuadro que produce mayor malestar, desajuste e incapacitación entre los trastornos de ansiedad. Los principales efectos son la incapacitación laboral, las restricciones sociales, otros problemas psicológicos personales (depresión, alcoholismo, obsesiones...), deterioro marital y las restricciones de viajes. Muchos agorafóbicos desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes: utilizar animales de compañía, portar objetos (paraguas) o situarse cerca de la salida.

Las personas con evitación fóbica grave exhiben mayor gravedad clínica general y el porcentaje de remisiones es menor. Aunque los pacientes con trastorno de pánico y evitación grave tienen mayor deterioro marital, laboral y social y mayor abuso de alcohol, estas diferencias no son estadísticamente significativas. Tampoco existen diferencias respecto a la existencia de diagnóstico secundario de depresión. El abuso del alcohol y la depresión suelen ser factores que covarían con la mayor gravedad del trastorno de pánico y con un peor pronóstico.

En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafóbicos exhiben menor grado de habituación de respuestas de actividad electrodermal a estímulos aversivos y mayor grado de labilidad electrodermal comparado con los pacientes diagnosticados de fobia específica o fobia social. Los estudios basados en medidas psicométricas muestran que los agorafóbicos tienen puntuaciones más elevadas en ansiedad, depresión y quejas somáticas que los pacientes con fobia específica o fobia social. Así, el trastorno de pánico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteración fisiológica y psíquica que las fobias específicas y sociales.

Trastornos fóbicos

La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompañado de evitación inducida por situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas. Clínicamente suele asumirse la no absoluta necesidad de que se produzca evitación para establecer el diagnóstico de fobia siempre que la persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad. La característica central de los trastornos fóbicos es que el miedo y la evitación están asociados a estímulos más o menos específicos. Además, las reacciones de ansiedad y evitación no están justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. La persona es consciente de que su miedo y evitación son excesivos, aunque puede estar ausente en los niños.

La prevalencia de las fobias en la población general sugieren que muchas aparecen con una gravedad media o baja.

Togersen las clasificó en 5 categorías:

  1. Fobias de separación (estar solo, viajar).

  2.  Fobias a los animales.

  3.  Fobias de mutilación (intervenciones quirúrgicas, sangre, inyecciones).

  4. Fobias sociales.

  5. Fobias a la naturaleza (montañas, océanos, lugares cerrados).

Arrindel y cols establecen 4 dimensiones fóbicas:

  1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales,

  2. Miedos relacionados con heridas, muerte, enfermedad, cirugías,

  3. Miedo a los animales y

  4. Miedos agorafóbicos.

El DSM-IV-TR separa 5 tipos de fobias específicas:

  • Tipo animal.

  • Tipo ambiente natural.

  • Tipo sangre, inyecciones-daño.

  • Tipo situacional.

  • Otros tipos .

Actualmente se consideran 3 formas básicas de fobias: la agorafobia, la fobia específica y la fobia social.

Agorafobia sin historia de trastorno de pánico

La agorafobia puede darse independientemente del pánico, es lo que se conoce como agorafobia sin historia de trastorno de pánico. Las situaciones típicamente agorafóbicas son las mismas que las del trastorno de pánico con agorafobia, es decir, situaciones de las que resulta difícil o embarazoso escapar o donde la ayuda puede no ser factible. La diferencia es que en la agorafobia sin pánico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pánico ante tales situaciones, suele temer la aparición de algún síntoma análogo a los que concurren durante un ataque de pánico (temen desmayarse, tener diarrea, vértigo...).

El DSM-IV-TR establece que el paciente debe evitar las situaciones agorafóbicas, o que tenga que soportarlas con excesiva ansiedad, o que necesite la compañía de alguien. Además no debe reunir los criterios para el diagnóstico de trastorno de pánico. Respecto a los criterios de exclusión, el miedo/evitación de estos trastornos no se deberán a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una condición médica general. Debe considerarse el posible diagnóstico de “fobia específica" si la evitación se limita a una o muy pocas situaciones específicas, o de "fobia social" si la evitación se limita a las situaciones sociales.

Aunque las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes en la población general, el trastorno de pánico con agorafobia es la categoría de ansiedad más frecuente en los constructos clínicos. Sin embargo, la agorafobia sin historia de trastorno de pánico es rara en las poblaciones clínicas. Esto contradice el concepto de primacía del pánico, junto con que la agorafobia sin pánico es muy común en  la población general y que la agorafobia posee tasas de prevalencia más elevadas que el trastorno de pánico. Los estudios clínicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir, que la mayoría de los pacientes agorafóbicos ha tenido ataques de pánico.

Fobia específica

En la fobia específica el miedo está claramente delimitado por un objeto o situación (animal, dentista, viajes en avión). La respuesta de ansiedad a tales estímulos suele ser inmediata. Puede producirse también ataque de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente). Los criterios para el diagnóstico de la fobia específica según el DSM-IV-TR son:

  • Miedo excesivo o irracional persistente ante la presencia  o anticipación de un objeto o situación específicos.

  • Respuesta asociada inmediata de ansiedad. Puede consistir en un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En los niños se puede manifestar mediante lloros, rabietas, inmovilización o excesivo apego físico.

  • Conciencia subjetiva del problema. Se reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente.

  • Evitación o tolerancia con sufrimiento.

  • Nivel significativo de interferencia o malestar. Interfiere con la vida normal de la persona.

  • Para las personas menores de 18 años, la duración debe ser de al menos 6 meses.

  • La ansiedad no debe explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Las fobias específicas son las que producen menor grado de incapacitación o perturbación de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categoría no son clínicamente relevantes. Para que sean clínicamente relevantes deben interferir en la actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias específicas que se inician en la niñez desaparecen en la edad adulta.

De los 4 tipos de fobias específicas que establece el DSM-IV, las fobias a la "sangre, inyección y heridas", exhiben un patrón fisiológico característico. Es un patrón difásico: incremento inicial de la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca y decremento posterior que, eventualmente, conduce al desmayo. Este tipo de reacción es opuesta a la que se produce en otros tipos de fobias, implica in tratamiento específico y diferente a los que se emplean con otras fobias comunes, ya que es necesario incrementar la frecuencia cardíaca y las presión sistólica.

Fobia social (Trastorno de ansiedad social)

En la fobia social el miedo está generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a la evaluación y escrutinio de los demás. El individuo teme sufrir una situación embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. En la infancia el miedo se produce en contextos sociales con iguales. La exposición a la situación fóbica normalmente produce respuestas de intensa ansiedad, y también puede provocar ataques de pánico (limitado o predispuesto situacionalmente).

Los criterios para el diagnóstico de la fobia social según el DSM-IV-TR son:

  • Miedo elevado y persistente a una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen  al ámbito familiar o a la posible evaluación por los demás. En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares es normal, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales y no con adultos.

  • La exposición a la situación social provoca una respuesta inmediata de ansiedad que puede tomar la forma de un ataque de pánico situacional o predispuesto situacionalmente. En niños la ansiedad puede expresarse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento.

  • La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En niños esta característica puede estar ausente.

  • Las situaciones sociales se evitan o se experimentan con ansiedad.

  • La evitación o malestar interfiere en la vida normal de la persona.

  • Para las personas menores de 18 años, la duración debe ser de al menos 6 meses.

  • El miedo o evitación no se debe a los efectos fisiológicos directos de una situación y no se pueden explicar mejor por la presencia de otro trastorno mental

  • Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A no debe estar relacionado con ello.

Debe especificarse si la fobia social es de tipo o no generalizado. Las fobias sociales suelen acompañarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las críticas. Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, académica o profesional.

Existen varias formas de fobias sociales. Por una parte, están las circunscritas a situaciones específicas (hablar o comer en público, relacionarse con el sexo opuesto). Por otra, están las generalizadas a situaciones difusas, que pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. Cuando la fobia es de tipo generalizado debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitación.

Heimberg y colbs destacan diferencias demográficas, clínicas y de respuesta a tratamiento en función del tipo de fobia social. Aíslan 3 dimensiones y un conjunto residual de situaciones socio-fóbico-relevantes. La primera dimensión es el centro de atención (hablar/interaccionar formalmente) e incluye ser observado por otros y hablar en público. La segunda es la interacción social (hablar/interaccionar informalmente), e incluye situaciones de interacción con desconocidos y fiestas. La tercera es la interacción asertiva, es decir, expresión de desacuerdo o desagrado. Comer o beber en público se agrupan separadamente. El miedo a hablar en público es experimentado por casi todos los niños con fobia social, siendo las restantes categorías mucho menos frecuentes.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

En el TAG la ansiedad  no se limita a ninguna situación particular, sino que ocurre de forma crónica sin que la persona sea capaz de discriminar qué situaciones producen exactamente sus síntomas. El paciente responde a señales internas cognitivas y/o somáticas y a señales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de contenidos. El TAG estaba mal definido en el DSM-III, ya que se trataba de un trastorno residual de ansiedad básica semejante al concepto de “rasgo de ansiedad”.

En trabajos de la última década se vio que el TAG podía conceptuarse como un trastorno con entidad propia. Lo que realmente parecía caracterizar a los pacientes con ansiedad generalizada era la expectativa de aprensión o preocupación. Pero esa preocupación no coincidía con la ansiedad anticipatoria que ocurre en el trastorno de pánico o en la fobia social o en otros trastornos de ansiedad, sino que se trataba de una preocupación crónica bastante inespecífica, relacionada con múltiples circunstancias de la vida.

Otro aspecto es que estos pacientes presentan reacciones de activación autónoma mucho más modestas que el resto de pacientes con ansiedad. Predominan los síntomas somáticos relacionados con estados mantenidos de tensión y vigilancia. El DSM-III-R incluyó como síntomas centrales la ansiedad y preocupación no realistas o excesivos.

Borkovec y su equipo destacan el término de preocupación patológica como la base de dicho trastorno. Más que los temas de preocupación, lo que diferencia al TAG es poseer excesiva preocupación no controlable. Otro desarrollo importante es el cuestionario de preocupación PSWQ, que evalúa la tendencia hacia la preocupación excesiva. Es un buen instrumento psicométrico para diferenciar los pacientes de TAG de otros trastorno de ansiedad, así como también de la población no clínica (ver tabla 3.5.). Un instrumento breve también de autoinforme para la evaluación y el diagnóstico del TAG es el GADQ-M.

La propuesta del DSM-IV reduce significativamente la descripción de manifestaciones somáticas empleadas para diagnosticar el TAG. Los criterios para el diagnóstico del TAG  según el DSM-IV-TR son:

  • Ansiedad y preocupación excesiva durante la mayor parte de los días en al menos un periodo de 6 meses sobre diversos tipos de sucesos y actividades.

  • Al individuo le resulta difícil controlar la preocupación.

  • Al menos 3 entre las siguientes manifestaciones somáticas:

    • Inquietud o sensación de excitación o de estar al límite.

    • Fatigarse con facilidad.

    • Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco.

    • Irritabilidad.

    • Tensión muscular.

    • Alteraciones de sueño.

  • El foco de ansiedad no se limita a las características de algún otro trastorno.

  • La ansiedad provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas.

  • Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica.

Estos síntomas fisiológicos se diferencian de los asociados al ataque de pánico. Otra novedad es la asimilación al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia y adolescencia.

Trastornos asociados a factores biológicos

En el DSM-IV-TR se definen 2 trastornos de ansiedad vinculados a factores orgánicos: el Trastorno de ansiedad debido a una condición médica general y el Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. En ambas categorías la sintomatología central corresponde a una elevada ansiedad, ataques de pánico, obsesiones o compulsiones. Ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: con ansiedad generalizada, con ataques de pánico, con síntomas obsesivo-compulsivos.

Respecto al concepto de “condición médica general”, se emplea en el DSM-IV-TR como un término de conveniencia para referirse a trastornos y condiciones médicas que son referidos fuera de la sección de “trastornos mentales” en la clasificación de la OMS. Por tanto, se asume que son meramente términos de conveniencia sin que impliquen: 1) que exista una distinción fundamental entre los trastornos mentales y las condiciones médicas generales, 2) que los trastornos mentales no se relacionen con los factores biológicos, o 3) que las condiciones médicas generales no se relacionen con los factores o procesos conductuales o psicosociales.

Síndromes de ansiedad en la infancia: trastorno de ansiedad por separación

El DSM-III especifica 3 trastornos concretos de la infancia o adolescencia:

  • El Trastorno de ansiedad por separación (TAS).

  • El Trastorno de evitación.

  • El Trastorno de hiperansiedad.

El DSM-IV, sólo mantiene el TAS en el grupo de trastornos diagnosticados como de inicio en la infancia o adolescencia.

El TAS ha sido mal estudiado debido a varias razones. En primer lugar, a veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de separación o ansiedad de separación materna. Otra fuente de confusión ha sido el empleo del TAS como equivalente al concepto de fobia escolar. Este concepto se utiliza para designar un síndrome en la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada al hecho de asistir a la escuela acompañada de absentismo.

Los criterios diagnósticos del tas según el DSM-IV-TR son:

  1. Ansiedad excesiva inapropiada para el desarrollo, relacionada con la separación del hogar y de las personas vinculadas al niño, manifestada al menos por 3 de los síntomas siguientes:

    • Malestar recurrente y excesivo cuando ocurre la separación.

    • Preocupación excesiva y persistente de perder las principales figuras vinculadas al niño o de que les pase algo.

    • Preocupación excesiva y persistente de que alguna desgracia le separe de una figura principal vinculada al niño.

    • Resistencia o rechazo persistente a ir al colegio o cualquier otro lugar debido al miedo de la separación.

    • Miedo o resistencia persistente a estar sólo en el hogar.

    • Miedo a irse a dormir si no está la figura principal o a dormir fuera de casa.

    • Pesadillas nocturnas repetidas sobre el tema de separación.

    • Quejas repetidas de síntomas físicos, cuando la separación ocurre o es anticipada.

  2. La duración de la alteración es de al menos 4 semanas.

  3. Comienzo antes de los 18 años (Antes de los 6 años se considera de comienzo temprano.

  4. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico o en otras áreas importantes de funcionamiento.

  5. No ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno profundo del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y, en adolescentes y adultos, la perturbación no está justificada por el trastorno de pánico con agorafobia.

El problema de la heterogeneidad de este trastorno se agrava por la dificultad de establecer si los síntomas son o no apropiados a la edad del niño. La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse antes de los 18 años, e indica que si surge antes de los 6 años es de comienzo temprano.

El TAS puede ser más o menos grave clínicamente. Las formas más graves pueden producir un notable deterioro del desarrollo personal y social. Son frecuentes los miedos y fobias específicas. En las formas más graves se producen ataques de pánico. Son también muy comunes las pesadillas o los problemas derivados del rechazo de irse a dormir.

Un aspecto controvertido es el supuesto de que el TAS precede o es un primer factor de riesgo, del trastorno del pánico y de la agorafabia Los datos existentes no son concluyentes. En algunos trabajos se asocia el TAS en la infancia con la aparición de pánico-agorafobia en adultos. Posiblemente el problema esté es la excesiva heterogeneidad con que se ha descrito éste trastorno.

Aspectos epidemiológicos de los trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicológicos más frecuentes en la población y los más frecuentes dentro de los contextos clínicos.

Edades de comienzo

Una vez iniciado el trastorno de ansiedad puede adoptar un curso crónico (TAG), curso agudo (fobia específica) o un curso intermedio (trastorno de pánico con agorafobia). Es importante conocer las edades de comienzo porque pueden ser entendidas como factores de riesgo. Las fobias específicas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas (infancia y adolescencia). El pico de aparición de las fobias sociales suele ocurrir en un periodo un poco más tardío. La edad de mayor riesgo son los 15-20 años, que es la edad en la que empieza a establecer importantes relaciones.

El TAS tiene un periodo de máximo riesgo entre los 6 y los 11 años. Los trastornos asociados al pánico y a la agorafobia son los que aparecen más tardíamente, aunque después de los 40 son pocos los trastornos de estas categorías que surgen por primera vez. En términos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicológicos de aparición temprana, la mayor parte aparece entre los 6 y los 21 años de edad.

El TEP tiene edades de comienzo variables. Su aparición puede estar asociada a la edad en tanto en cuanto ésta se vincule a situaciones de riesgo.

Prevalencia de los trastornos de ansiedad

Los trastornos más frecuentes son las fobias específicas y las fobias sociales. No todas las fobias específicas se dan con la misma frecuencia. Son determinantes los factores culturales y ecológicos. El segundo trastorno mas frecuente es el TAG. Los miedos son más frecuentes durante la infancia que en la edad adulta. El trastorno menos probable es el pánico sin agorafobia.

Factores socio demográficos

Respecto al sexo, el femenino tiene mucho más riesgo para sufrir trastornos de ansiedad. Aun así existen diferencias, particularmente grande en las fobias y pánico. El TAG y el trastorno de ansiedad generalizada también se asocian significativamente con el sexo femenino, mientras que no se han detectado diferencias relevantes en la fobia social y en el TOC. En este caso las mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con la limpieza, y los hombres superan a las mujeres en TOC cuando se trata de compulsiones de chequeo. Esto parece que se debe a la diferenciación sexual del cerebro.

Respecto al estatus marital, las fobias, el pánico y el TAG tienden a ser más comunes entre personas separadas, viudas y divorciadas. No existe relación entre el TOC y el estatus marital. El trastorno de pánico es mayor entre los individuos solteros. Se ha sugerido que los trastornos de ansiedad se asocian a niveles educativos bajos. Las tasas de pánico, fobia y TOC se han encontrado más elevadas en personas con bajo estatus educativo.

El estatus de empleo se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pánico y agorafobia en amas de casa y desempleados, superiores a las tasas evidenciadas en personas con empleo. También se ha referido que los trabajos de menor especialización se asocian a mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad.

Los niveles socioeconómicos bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad: TAG y el pánico. Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de pánico. Respecto a las diferencias étnicas, los datos tienen a indicar que la raza negra es más vulnerable que la blanca a los trastornos fóbicos, pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad.