04. Teorías sobre los trastornos de ansiedad

Introducción

Inicialmente los trastornos de ansiedad se incluyeron bajo el término de neurosis. Con la aparición de Freud, las neurosis se identifican como trastornos producidos por causas psicológicas. Diferencia las neurosis de ansiedad y las neurosis fóbicas de otro tipo de trastornos no relacionados con la ansiedad. A partir de su modelo estructural ("ello" "yo" y "superyo"), explica la naturaleza de la ansiedad, que era considerada como una reacción del yo a las fuerzas instintivas procedentes del ello que no podían ser controladas. Fue entendida como una señal de peligro procedente de los impulsos reprimidos del individuo. Las etapas sobre la formación de la ansiedad neurótica son:

  1. El individuo trata de materializar los impulsos sexuales agresivos en forma de conductas (sexual y agresiva).

  2. Estas conductas pueden ser castigadas, generándose en el sujeto miedo (ansiedad objetiva), experiencia que es adaptativa.

  3. Posteriormente, el individuo puede experimentar esa ansiedad objetiva a partir de señales internas asociadas a la conducta.

  4. Una forma de afrontar el problema es reprimir las señales internas, suprimiendo de la conciencia todos los pensamientos y recuerdos asociados al castigo.

  5. La represión nunca es completa. Quedan fragmentos del material reprimido o representaciones simbólicas que pueden emerger en la conciencia.

  6. Estos fragmentos elicitan la ansiedad neurótica.

A partir de los años 50 aparecen las teorías de aprendizaje basadas en el CC y/o CO y en la asunción de que la ansiedad es una respuesta aprendida de naturaleza anticipatoria. Estas teorías mejoran con las innovaciones de la teoría de la preparación (de las fobias) y la teoría de la incubación. Posteriormente hay un elevado interés por el papel que tienen los procesos cognitivos. Existe un debate sobre si los eventos mentales son variables causales o únicamente moderadoras o si son meramente componentes de las respuestas de ansiedad.

Existen enfoques del tipo biológico: estudios psicofisiológicos, neurofisiológicos y neuroendocrinos, así como datos sobre predisposición genética y familiar.

Teorías de aprendizaje

Condicionamiento clásico: modelo de Watson y Rayner

Watson y Rayner establecieron los principios del modelo de CC de las fobias, sugiriendo que cualquier situación o estímulo (principio de "equipotencialidad") inicialmente neutro (EC) puede adquirir la propiedad de elicitar respuestas de miedo (RC) por su asociación con estímulos nocivos traumáticos (EI). La ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada. Las características principales del modelo son:

  1. La repetición de la asociación entre los ECs y los EIs incrementará la fuerza de la RC de miedo.

  2. Las reacciones de miedo fóbico se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los EIs es elevada.

  3. Otros estímulos neutros similares a los ECs pueden elicitar reacciones de miedo, siendo éstos mayores a mayor semejanza con los ECs.

Este modelo constituyó la base de posteriores formulaciones más  o menos identificadas con la psicopatología experimental. El aspecto central consistió en asumir que un estímulo neutro se convierte en EC de ansiedad y cuya propiedad para elicitar ansiedad puede generalizarse a otros estímulos.

Las críticas a ésta teoría son varias. Una es que no cualquier estímulo puede ser asociado (condicionado) a respuestas de ansiedad. En segundo lugar, el carácter traumático de la situación de condicionamiento no es imprescindible y no todas las experiencias traumáticas llevan a condicionamiento de miedo. La frustración por falta de recompensa puede desempeñar en algunos casos un papel más relevante que el propio dolor físico en la génesis de las fobias. Y en tercer lugar, este modelo no explica la no–extinción de la respuesta condicionada de miedo en ausencia de reforzamiento.

Condicionamiento clásico y operante: modelo bifactorial mediacional 

El modelo bifactorial de Mowrer ha sido considerado como el segundo gran modelo de condicionamiento de la ansiedad. Se apoya en el paradigma de la evitación activa. Explica el fenómeno de no-extinción de la respuesta condicionada. Es una teoría de 2 factores porque implica tanto al CC como al CO.

En la fase inicial, mediante procedimiento de CC se establece una respuesta condicionada de miedo que adquiere propiedades de impulso secundario capaz de motivar una respuesta de escape. La segunda fase implica un proceso de evitación activa en la que el sujeto no aprende a evitar un castigo (EI), sino a escapar de la exposición al estímulo EC que le avisa de la proximidad de un evento aversivo. A la respuesta de escape al EC le sigue la reducción del miedo, por lo que la respuesta de evitación/escape queda reforzada negativamente.

Esta teoría aportó innovaciones a la psicología de la ansiedad. La más relevante consistió en establecer que la ansiedad posee propiedades de drive, y por tanto, propiedades motivacionales. Por otra parte aporta una explicación al fenómeno de la paradoja neurótica (la conducta neurótica se automantiene, y a veces se incrementa, pese a ser desfavorable y desadaptativa y a pesar de no ser reforzada). Explica este fenómeno indicando que existe protección contra la extinción de las RCs clásicas debido a la conducta de evitación que impide que el individuo sea expuesto a presentaciones sucesivas del EC. Las principales objeciones presentadas a este modelo son:

  1. Observación en el laboratorio de resistencia a la extinción de respuestas de evitación en ausencia de miedo. Según el modelo, la extinción de miedo debería acompañarse de extinción de la evitación.

  2. Existencia de miedo en ausencia de respuestas de evitación del EI. Al mantenerse el miedo también deberían mantenerse respuestas de evitación.

  3. Analogía entre el componente de evitación (conductas adaptativas que no implican conflicto con la conducta de aproximación) y la conducta fóbica (respuestas desadaptativas  que implican conflicto con la conducta de aproximación).

Alternativas teóricas al modelo bifactorial

Alternativas operantes no mediacionales

La teoría de señal de seguridad prescinde del componente pavloviano del miedo (CC) y se centra en los procesos de CO. Postula que la conducta de evitación se produce bajo condiciones de reforzamiento positivo más que de reforzamiento negativo. El sujeto se aproxima a los estímulos que señalan seguridad o no shock, la evitación actuaría como reforzador positivo. Aquí la conducta de evitación se basa en la conducta de aproximación-relajación.

Algunas críticas son que al suprimirse el concepto de miedo, se asume una concepción global sobre la conducta de evitación, que no siempre es relevante para las fobias. Además no explica adecuadamente la resistencia a la extinción de la evitación, ya que el hecho de aparear el EC con el no shock produce extinción de la respuesta de evitación (debería ser irrelevante puesto que también es irrelevante que el EC evoque o no miedo).

En la teoría del estímulo discriminativo el EC, en lugar de señalar peligro, se trata de un estímulo discriminativo. El sujeto aprende a discriminar estímulos más que a evitar los ECs aversivos. Esta teoría explica el mantenimiento de la conducta de evitación a través del refuerzo producido por la reducción o supresión del EI, pero no por la reducción o supresión del EC.

Estas teorías presentan algunos problemas, siendo el más serio su excesiva polarización en los componentes del CO.

Alternativas operantes mediacionales

Se trata de propuestas teóricas más o menos fieles a los principios básicos de Mowrer: las respuestas de miedo condicionadas clásicamente actúan como mediadoras de la conducta de evitación. Solomon y Wayne han ofrecido una nueva versión del modelo bifactorial basada en dos principios que tratan de explicar la resistencia a la extinción de la conducta de evitación y la posible disociación (asincronía) entre las respuestas clásicas y operantes:

  1. Principio de conservación de la ansiedad: las latencias cortas de las respuestas de evitación previenen que se produzcan reacciones autónomas de ansiedad al EC, con lo cual se conservan estas reacciones y no se extinguen.

  2. Principio de irreversibilidad parcial: en los casos de reacciones muy intensas de miedo, las respuestas  condicionadas clásicamente son difíciles de extinguir completamente.

Rescorla y Solomon consideran el miedo como un estado central del organismo. Parten de que las respuestas condicionadas periféricas (autónomas) no median necesariamente las respuestas de evitación (sólo ocasionalmente aparecen asociadas a ella). Por tanto, la disociación entre las reacciones periféricas (ECs) y la evitación, no atentaría contra la hipótesis mediacional bifactorial. Pero dejan sin explicar por qué no se extingue el miedo en condiciones de no-refuerzo.

Levis y colbs  han elaborado una versión moderna del modelo bifactorial mediacional. Parten del principio básico de Mowrer de que el miedo motiva las conductas de evitación, siendo éstas reforzadas negativamente, pero incorporan además el concepto de complejidad y serialidad del EC. Entienden que las respuestas de miedo pueden ser elicitadas por el EC incluso cuando éste se presenta muy brevemente. Además, el principio de conservación de la ansiedad es entendido según ECs complejos y ordenados serialmente. Este modelo deja sin explicar el fortalecimiento de la ansiedad o "incremento paradójico".

Influencias operantes sobre las respuestas autónomas

Kimmel ofrece una interpretación sobre la adquisición y paradoja de la ansiedad partiendo de una influencia directa de las respuestas operantes sobre las respuestas autónomas de la ansiedad. La semejanza con Mowrer consiste en que existe una primera fase de CC y una segunda de CO, y en segundo lugar, se produce una situación de reforzamiento negativo. Se diferencia con Mowrer en que lo fundamental es la evitación del EI (no del EC): el refuerzo se produce porque el sujeto evita la aparición del evento traumático. Esta teoría tal vez podría poseer mayor relevancia con respecto a la ansiedad generalizada que con relación a las fobias.

Teoría de la preparación

¿Por qué las fobias generalmente se asocian a unos tipos de estímulos y no a otros? Marks sugirió el concepto de prepotencia. La prepotencia conduce selectivamente las asociaciones a través de ciertas vías nerviosas. Una formulación semejante es la de Seligman en torno al concepto de preparación.

Concepto de preparación

El concepto de preparación parte de que el organismo está preparado filogenéticamente a través del proceso evolutivo para asociar ciertos estímulos con relativa facilidad y otros con relativa dificultad. Esta teoría surgió como reacción a la premisa de equipotencialidad. Según este supuesto cualquier EC o EI puede asociarse de forma semejante.

En los trabajos sobre condicionamiento aversivo en ratas, demostraron que las ratas están "preparadas" para asociar el sabor con la enfermedad y "contrapreparadas" para asociar sabores con descargas eléctricas. El significado que posee la preparación es de tipo biológico–evolutivo, lo que demuestra que la fuerza asociativa diferencial entre ciertos estímulos, determinada por la historia evolutiva de la especie, posee ventajas adaptativas.

Seligman definió la dimensión de preparación estableciendo un continuo teórico: dependiendo de las características específicas de los eventos asociativos, el organismo puede estar "preparado" (viene dado por las respuestas instintivas), "no preparado" o "contrapreparado". Según Seligman el número de veces que es necesario aparear el EC y el EI para que se produzca el condicionamiento es una medida operacional para establecer el continuo de preparación.

Preparación y fobias

Una de las razones por la que fracasaron algunos trabajos iniciales en sus intentos de replicar la teoría de Watson y Rayner fue porque emplearon EC arbitrarios (no preparados). Seligman establece que las fobias poseen 4 propiedades:

  1. Selectividad: las fobias están limitadas a un determinado rango de estímulos que se relacionan con peligros especiales que fueron importantes durante la evolución de la especie.

  2. Fácil adquisición: las fobias pueden adquirirse con un solo ensayo y sin necesidad de estímulos traumáticos.

  3. Resistencia a la extinción.

  4. Irracionalidad: desproporción entre el peligro real del estímulo y sus respuestas de ansiedad.

Las fobias son instancias de aprendizaje preparado y por tanto poseen un significado biológico-evolutivo. Se constituyen por asociaciones primitivas y no cognitivas que no son fácilmente modificables por los argumentos lógicos. Estas cuatros propiedades son propiedades del aprendizaje preparado. La teoría de la preparación consiste en una revisión del modelo de condicionamiento de la ansiedad orientada biológicamente. Esta teoría no asume que las fobias sean innatas, sino que el individuo tiene una capacidad innata para aprender reacciones fóbicas.

Una crítica es que no establece predicciones diferenciales para los distintos tipos de fobias. Öhman amplia la teoría incluyendo el concepto de que los "sistemas conductuales" correspondientes a distintos tipos de fobias pueden tener orígenes evolutivos diferentes. Los miedos no comunicativos aparecen en las fobias a las alturas y a los espacios cerrados, los miedos comunicativos a las fobias a los animales y fobias sociales, los miedos interespecíficos a las fobias a los animales, y los miedos intraespecíficos a las fobias sociales. Diferenciación entre fobias animales y fobias sociales

Las fobias a los animales tienen su origen en un sistema conductual de defensa a los depredadores relacionado con comportamientos agresivos intragrupo activados por un sistema de dominancia-sumisión. Obedecen a estímulos puntuales, están controladas por procesos automáticos, no reflexivos, tienen un sistema de respuesta de evitación-escape y una estrecha relación con la activación autónoma. Las fobias sociales obedecen a estímulos más difusos, están controladas por procesamientos menos automático y más reflexivo y no existe una relación tan estricta con la activación autónoma.

Esta diferenciación permite a la teoría de la preparación explicar algunas diferencias sobre la edad de comienzo de las fobias. Las fobias a los animales tienen una edad de comienzo temprana, en torno a los 7 años. Las fobias sociales durante la adolescencia (el sistema dominancia-sumisión es particularmente sensible durante la adolescencia y juventud). La agorafobia en las etapas adultas. Podría representar una forma madura de la ansiedad de separación. La ansiedad de separación puede poseer un elevado nivel adaptativo y de supervivencia. Pero puede ser desadaptativa si es excesiva y duradera.

Estudios experimentales