05. Trastorno de estrés postraumático

Introducción

Las personas que son víctimas de sucesos inusuales de forma brusca pueden sufrir el trastorno de estrés postraumático (TEP). Asimismo, la victimización puede causar repercusiones psicológicas muy negativas, especialmente en las víctimas de violación.

El TEP aparece descrito por vez primera en el DSM-III como una categoría global, con inclusión de estresores genéricos. Permite reunir un conjunto de entidades diagnósticas anteriores referidas a estresores específicos: síndrome del trauma de la violación, neurosis de guerra, síndrome de supervivencia y síndrome de los campos de concentración.

El DSM-III lo define como un conjunto de síntomas de ansiedad que se manifiestan de forma similar en la mayoría de las personas al enfrentarse a un acontecimiento psicológicamente traumático que, por lo general, se encuentra fuera del marco general de la experiencia humana. Este último punto ha sido suprimido del DSM-IV.

Concepto

Criterios definitorios y grupos de población afectados

Según el DSM-IV-TR, el TEP aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reacción emocional experimentada implica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensión. A diferencia del DSM-III-R, el suceso vivido no tiene necesariamente que encontrarse fuera del marco habitual de la experiencia humana, eliminándose así  los componentes de subjetividad e imprecisión. El cambio fundamental entre la anterior versión y el DSM-IV es que éste pone el énfasis en la reacción de la persona y no tanto en el tipo de acontecimiento traumático.

Criterios diagnósticos del TEP, según DSM-IV-TR, son:

  • La persona ha estado expuesta a un suceso traumático en el que concurren las siguientes circunstancias:

    1. La persona ha experimentado, ha sido testigo o se ha enfrentado a un(os) suceso(s) que implica(n) la muerte, la amenaza de muerte, una herida grave o un riesgo a la integridad física de uno mismo o de otras personas.

    2. La reacción de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo, de indefensión o de horror.

  • El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes:

    1. Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso, que incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

    2. Sueños desagradables y recurrentes sobre el suceso.

    3. Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo.

    4. Malestar psicológico intenso cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

    5. Reactividad fisiológica cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático

  • Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y falta de capacidad general de respuesta (no existente antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, tres de los siguientes fenómenos:

    1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma.

    2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que provocan el recuerdo del trauma.

    3. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma.

    4. Disminución marcada del interés o de la participación en actividades significativas.

    5. Sensación de distanciamiento o de extrañamiento respecto a los demás.

    6. Limitación en la capacidad afectiva.

    7. Sensación de acortamiento del futuro.

  • Síntomas persistentes de hiperactivación (no existentes antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, dos de los siguientes fenómenos:

    1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

    2. Irritabilidad o explosiones de ira.

    3. Dificultades de concentración.

    4. Hipervigilancia.

    5. Respuesta de alarma exagerada.

  • La duración del trastorno descrito en los apartados B, C y D es superior a un mes.

  • El trastorno ocasiona un malestar clínico o es causa de una alteración significativa en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes de la vida.

Se trata de un cuadro clínico que aparece en sujetos que han sido víctimas de catástrofes, accidentes o agresiones causadas intencionalmente por otras personas. Algunos de estos factores ocasionan el trastorno con mayor frecuencia (tortura, secuestro o agresiones sexuales), mientras que otros lo producen sólo ocasionalmente (desastres naturales o accidentes de coche). El trastorno tiende a ser más grave y duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales.

El tipo de síntomas asociado a este cuadro clínico puede ser variable de unas personas a otras, pero hay tres aspectos nucleares que se repiten de forma constante:

  • Criterio B: las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de imágenes y recuerdos constantes involuntarios (flashbacks) y de pesadillas, así como de un malestar psicológico profundo y de una hiperreactividad fisiológica ante los estímulos externos e internos vinculados al suceso.

  • Criterio C: las víctimas tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático e incluso rechazan pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido.

  • Criterio D: las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada que se manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y en problemas para conciliar el sueño.

Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral, a una pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e interpersonal y a un cierto embotamiento afectivo (anestesia psíquica) para captar y expresar sentimientos de intimidad y ternura.

El TEP puede afectar al 1-2% de la población adulta (similar a la esquizofrenia). Se ha estudiado principalmente en excombatientes y en víctimas de agresiones sexuales. La probabilidad de experimentar TEP es mayor en las mujeres agredidas que en excombatientes porque el suceso se produce en un ambiente seguro, y reanudaran su vida en muchas ocasiones en el mismo escenario en que ocurrió el ataque con el consiguiente temor de volver a experimentarlo.

El TEP presenta características diferenciales según el agente inductor. En las agresiones sexuales hay un aumento significativo de la activación, que funciona como una respuesta adaptativa ante el temor de experimentar una nueva agresión. Las pesadillas ocupan un lugar secundario porque la mayor parte de las víctimas ha estado sólo en una ocasión en contacto con el estímulo aversivo.

En los excombatientes el TEP se caracteriza por la apatía y gran número de pesadillas explicables por el contacto duradero con los estímulos aversivos. Asimismo destacan las amnesias selectivas, los fenómenos disociativos (la atribución de los síntomas a circunstancias ajenas al trauma) y las complicaciones asociadas como la depresión, alcoholismo, drogadicción. Los fenómenos disociativos pueden explicarse por los sentimientos de vergüenza y/o culpabilidad experimentados y por la tendencia a olvidar acontecimientos desagradables, así como por una percepción insuficiente o deformada de lo ocurrido.

Más allá de las reacciones inmediatas las víctimas pueden experimentar depresión y pérdida de autoestima y sentimientos de culpa que pueden dañar seriamente la autoestima y dificultar la readaptación posterior. También pueden experimentar conductas evitativas en las reacciones interpersonales: déficit de captación y expresión de sentimientos y alteraciones sexuales con la consecuente pérdida de deseo. Todo ello puede llevar a una reducción de la actividad social y lúdica.

El curso del trastorno es crónico y de larga duración y ha conducido a las víctimas a situaciones de aislamiento. Este trastorno no remite espontáneamente con el transcurso del tiempo. Los recursos psicológicos para hacer frente a este trastorno son muy limitados. La reacción psicológica ante la situación vivida depende de la intensidad del trauma, circunstancias del suceso, edad, historial de agresiones previas, recursos psicológicos previos, autoestima, apoyo social y relaciones afectivas actuales.

La ampliación de la definición del DSM-IV permite incluir como víctimas a las mujeres maltratadas. De hecho, en la situación de maltrato doméstico está presentes algunos factores que suelen ser predoctores del TEP: larga duración del abuso, lesiones y amenazas a la vida de la mujer y/o los hijos, graves consecuencias del trauma, bajo apoyo social y problemas económicos. El porcentaje de víctimas de maltrato aquejada de TEP es del 45-50%.

El TEP no ha sido objeto de estudio en la infancia. No obstante, hay 3 factores en los niños aquejados de TEP: combinación de evitación y de pensamientos intrusitos, miedo y ansiedad generalizada y dificultades de concentración y alteraciones en el sueño, con pesadillas frecuentes.

Ubicación nosológica del trastorno

El TEP figura incluido entre los trastornos de ansiedad, pero podría estar englobado entre los trastornos disociativos o como una variante de la depresión.

El TEP como un trastorno de ansiedad

El miedo y la evitación, característicos del TEP, están presentes en todos los trastornos de ansiedad. Además, la tasa de comorbilidad con los trastornos de ansiedad es hasta del 68%. Los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de pánico condicionados. A su vez, la evitación de personas, lugares o situaciones asociados al trauma refleja la presencia de EC similares a los existentes en los trastornos fóbicos.

El TEP participa de muchas características del TAG: neuroticismo e introversión, nivel de ansiedad global e hiperactivación fisiológica. La relación con el TOC está presente en varios aspectos. Primero, hay una tasa alta de comorbilidad entre el TEP y el TOC. Segundo, los pensamientos e imágenes intrusivos son característicos de ambos trastornos. Y tercero, los fármacos antidepresivos reducen los síntomas de ambos trastornos.

Los tratamientos psicológicos utilizados en el TEP son las técnicas de exposición y las técnicas reductoras de ansiedad, elegidas para hacer frente a los trastornos de ansiedad. Sin embargo, algunas objeciones a esta ubicación nosológica se refiere a que las respuestas de ira y tristeza pueden ser tan frecuentes como las de miedo. Asimismo la activación psicofisiológica puede no ser necesariamente un reflejo de la ansiedad existente.

El TEP y los trastornos disociativos

Los pacientes con TEP crónico presentan fenómenos disociativos, especialmente la amnesia psicógena referida al acontecimiento traumático. Sin embargo la disociación no aparece en otros trastornos de ansiedad.

La disociación impide la expresión emocional del suceso traumático, que tiene un efecto protector, al menos parcial, sobre la aparición de ciertos síntomas psicopatológicos, especialmente las rumiaciones. La alexitimia, y en general la represión de las emociones, puede correlacionar con problemas de salud a largo plazo. Pero la presencia intensa de fenómenos disociativos constituye un predictor negativo de la respuesta al tratamiento. Las estrategias terapéuticas están encaminadas a hacer frente a la disociación mediante las técnicas de exposición o de abreacción emocional.

No parece por tanto razonable incluir este cuadro clínico entre los trastornos disociativos porque: 1) no afecta a todos los pacientes, 2) tiende a disminuir con el tiempo, y 3) el carácter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad y no por la disociación.

Tipos de trastorno de estrés postraumático

Según el DSM-IV-TR, el diagnóstico de TEP requiere la presencia de los síntomas mencionados durante un periodo superior a un mes. En caso contrario, se considera como un trastorno de estrés agudo. El TEP puede presentarse de forma aguda cuando la antigüedad de los síntomas es inferior a 3 meses, crónica cuando es superior 3 meses y con un comienzo diferido cuando los síntomas se inician mucho después del trauma (6 meses).

Las variables de las que depende el comienzo diferido no están claras. Aunque los síntomas parecen estar presentes desde el principio, algunas situaciones nuevas (echarse novio por primera vez después de una violación), estresores de la vida adulta (divorcio) o vicisitudes del envejecimiento (pérdida de los padres) pueden actuar como sucesos desencadenantes que reactivan el TEP latente. En otros casos el comienzo diferido puede deberse simplemente un síndrome subclínico que se identifica de forma tardía.

La distinción de los 2 subtipos no estaba presente en el DSM-III-R. Esta distinción era necesaria porque desde una perspectiva psicopatológica se permite diferenciar la sintomatología del TEP en diferentes fases y porque ambos subtipos pueden responder a tratamientos diferenciados.

Comorbilidad del TEP

La comorbilidad tan alta del TEP puede ser fruto de la imprecisión de los límites con otras entidades nosológicas, así como de la definición misma del trastorno. La asociación frecuente entre depresión y TEP comparten la pérdida de interés o de participación en actividades significativas, la sensación de acortamiento del futuro, la evitación de personas o las alteraciones del sueño.

Suele haber un solapamiento con el TAG (hiperactivación psicofisiológica), fobia social (evitación de personas), y con el TOC (recuerdos desagradables, recurrentes...). Quizá estas altas tasas de comorbilidad serían menores si se acotase conceptualmente el TEP y se limitasen los síntomas a los que son más específicos de este trastorno: las pesadillas, la reexperimentación de imágenes, la respuesta de alarma y la hipervigilancia.

Etiología del TEP

Modelos de condicionamiento

El acontecimiento amenazante funciona como una situación de CC en la que las vivencias experimentadas por la víctima funcionan como EI     que producen una RI de ansiedad y de terror. A través de un proceso de condicionamiento por contigüidad temporal o física, los EC en esa situación llegan a elicitar respuestas de ansiedad (RC). Asimismo, ciertos estímulos cognitivos (contar lo ocurrido, asistir a una terapia), actúan también como EC que generan respuestas de ansiedad. Así, cuanto mayor es el número de ECs presentes en el trauma, mayor es la magnitud del miedo.

El proceso de generalización de estímulos y de condicionamiento de orden superior explica la generalización de las respuestas de ansiedad a otros estímulos nuevos (salir por la noche) y la ampliación del número de estímulos generadores de miedo. La respuesta de alarma ocurre cuando una persona se enfrenta a un estímulo desagradable intenso, inesperado e incontrolable.

Las predicciones derivadas de este modelo en el caso de víctimas de agresiones sexuales son:

  1. Las víctimas están más temerosas y ansiosas que las no víctimas. La exposición repetida a la agresión sexual aumenta la magnitud del miedo.

  2. Las situaciones ansiógenas se relacionan con estímulos condicionados a la violación: conductas sexuales, meras expresiones de afecto o ternura.

  3. La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitación ante situaciones lúdicas o de relación interpersonal.

  4. Las interacciones con el sistema judicial generan un grado muy alto de ansiedad.

En casi 2 de cada 3 víctimas, la violación es la primera experiencia sexual, lo que lleva a dificultades posteriores de adaptación afectivo-erótica.

Teoría de la indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva

Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y los miedos de las víctimas de un suceso traumático, pero no dan cuenta de otros síntomas. La teoría de indefensión aprendida explica por qué algunas víctimas se muestran paralizadas, pasivas y culpables tras un suceso traumático. Hay cierto paralelismo entre el modelo de indefensión aprendida y la experiencia de victimización:

  • Ambos están precipitados por acontecimientos aversivos e incontrolables.

  • Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de la incontrolabilidad del futuro (generalización a otras situaciones).

  • Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de las respuestas futuras.

La mayor o menor intensidad de la indefensión experimentada por las víctimas está modulada por las atribuciones efectuadas. Así, las personas que se atribuyen la responsabilidad de lo ocurrido pueden experimentar un agravamiento del cuadro clínico. Las víctimas que llevan a cabo atribuciones internas, estables y globales se sienten peor que las que desarrollan atribuciones externas, inestables y específicas.

La evaluación cognitiva de lo ocurrido desempeña un papel importante. Mediante el proceso de evaluación cognitiva el sujeto interpreta y otorga un significado a los sucesos. Los esquemas cognitivos pueden llevar a la víctima a percibirse a sí misma, al entorno y al futuro como negativos y a desarrollar pensamientos irracionales relacionados con lo ocurrido. También se pueden producir cambios positivos después de la experiencia traumática, como mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse a sí mismas como valientes…

La depresión resultante tras un acontecimiento traumático puede ser fruto de la escasa implicación de la víctima en actividades previamente reforzantes o de la disminución de la autoestima, que puede ser resultado de la evaluación cognitiva distorsionada y de atribuciones de culpabilidad.

Teoría del procesamiento de la información

La teoría del PI trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas de miedo y trata de explicar la reexperimentación de los síntomas presentes en el TEP. Este cuadro clínico surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/incontrolables que no han sido procesados emocionalmente de forma adecuada y que interfieren en la integración cognitiva y emocional de otras experiencias y conductas. En concreto, las estructuras cognitivas del miedo patológico se distinguen de las del miedo normal en que contienen elementos erróneos.

Estas estructuras reflejan la existencia de una amenaza percibida que no tiene por qué coincidir con la amenaza real, y funcionan como un programa de escape y evitación conductual. Sólo cuando un estímulo adquiere un significado de amenaza, la estructura mnésica se transforma en una estructura de miedo. Ej: una mujer violada puede desarrollar un TEP cuando se entera de que su agresor ha asesinado a la siguiente víctima.

Las víctimas de agresiones sexuales tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEP cuando los estímulos y las respuestas seguros antes de la agresión dejan de serlos. Ej: una mujer violada en casa por un conocido tiene mayor probabilidad de desarrollar TEP que si el suceso ha ocurrido a manos de un desconocido y en un lugar alejado. La modificación de las reglas de seguridad, junto con la perversidad del estímulo (una persona conocida), la intensidad de las respuestas fisiológicas y conductuales y el bajo umbral de activación, contribuyen a perturbar seriamente el funcionamiento cotidiano de la víctima.

Cuando determinados estímulos activan una estructura de miedo ya generalizado, se puede producir una explosión de activación y una reexperimentación del acontecimiento traumático, que traen como consecuencia unas estrategias de afrontamiento basadas en intentos de evitación o escape del miedo. Al contrario que las exposiciones largas, la tendencia a escapar de los estímulos sensibiliza a los sujetos. Las exposiciones cortas impiden la modificación de las estructuras de miedo, que permanece inaccesible, y por tanto, no puede desactivarse. De este modo, la evitación sistemática impide la habituación a los estímulos y está asociada a la cronificación de los síntomas.

Por ello, la terapia de exposición trata de desactivar este proceso anómalo. Con esta terapia se accede y se activa la estructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumáticos y se ofrece al paciente una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas. El sujeto se dota de una información que resulta incompatible con los errores cognitivos procesados y que le posibilita llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de las dimensiones conductuales, cognitivas y psicofisiológicas, lo que lleva a un alivio de los síntomas.

Factores predictivos del TEP en víctimas de agresiones sexuales

La vulnerabilidad psicológica a las agresiones sexuales son un déficit de asertividad y haber sido objeto de abusos durante la infancia. Las diferencias individuales de reacción ante una agresión sexual dependen de las siguientes variables:

  • Habilidades específicas para hacer frente al estrés: dependen de la historia previa, del apoyo social y nivel de estabilidad emocional.

  • Las repercusiones psicológicas inmediatas son función combinada de la intensidad de la agresión sexual como estresor y de las habilidades de la víctima para hacer frente a la situación.

  • Las interacciones sociales pueden tener efectos positivos, negativos o mixtos en la readaptación emocional posterior.

Se puede predecir la gravedad del problema a largo plazo a partir de la intensidad inicial del trastorno a los pocos días de la agresión. Cuanto más intensa sea la reacción de las primeras horas y días, mayor es la probabilidad de que se cronifique el problema. Según las características biográficas/demográficas, las mujeres casadas y las mayores tienen peor pronóstico, quizá porque cuentan con estrategias de afrontamiento ineficaces. A su vez, los trastornos psicopatológicos previos y los problemas graves de salud ensombrecen la recuperación y son mayores predictores de depresión.

Por otra parte, las características específicas de la agresión sexual (consumación del coito, lesiones físicas y percepción de muerte) no influyen en las reacciones de la víctima a corto plazo, pero presentan un peor ajuste a largo plazo. La violación consumada representa la percepción de una dominación física total y de una humillación psicológica extrema.

La experimentación de sucesos estresantes en los últimos meses puede agravar las reacciones psicológicas experimentadas. Así, la muerte de un ser querido y/o la ausencia de relaciones afectivas en el último año aumentan la intensidad del estrés postraumático tras la violación. Y al contrario, los efectos inmediatos y a largo plazo son menores cuando la víctima cuenta con un buen apoyo social.

En relación con el suceso, el predictor más firme de la reacción aguda es la presencia de penetración durante la agresión sexual.