06. Trastorno obsesivo-compulsivo

Conceptuación

Los argumentos a favor de la cercanía del TOC con las psicosis son: 1) que los psicopatólogos franceses hablaran de las obsesiones en términos de locura, 2) lo absurdas y carentes de sentido que resultan muchas percepciones obsesivas, 3) su génesis, ya que muchos de estos cuadros emergen de forma súbita e incomprensible, y 4) la capacidad invasiva y destructiva del trastorno.

Los argumentos que marcan las distancias con las psicosis son: 1) la conciencia de enfermedad, que está siempre presente, 2) la carencia de intencionalidad exterior, 3) la ausencia de deterioro, y 4) que el obsesivo luche contra sus ideas, mientras que el esquizofrénico se identifica con ellas. Otros factores hacen que se reafirme en su tesis como "neurosis marginales": que al tratarse de fenómenos dimensionales se acercarían a las neurosis,  sin embargo la fijación al plano de la realidad y la conciencia de enfermedad, características de las neurosis, resultan cuestionables en las obsesiones.

A todo lo anterior habría que añadir otras consideraciones. P ej, generalmente se afirma que las psicosis son más graves que las neurosis, sin embargo algunos trastornos obsesivos causan más problemas y resultan más incapacitantes que la esquizofrenia. Los criterios definicionales básicos de este trastorno son:

  1. La cualidad compulsiva de la experiencia.

  2. El reconocimiento de la misma como irrelevante, absurda o sin sentido.

  3. Que la experiencia sea resistida por la persona (actualmente esto no se mantiene tanto, pasado un tiempo se da una “claudicación”).

Clasificación

DSM-IV (APA, 1994) y DSM-IV-TR (APA, 2002)

En el DSM-IV se sigue un planteamiento bastante similar a los de anteriores ediciones, es decir, se habla de obsesiones o compulsiones y se subraya la importancia de la gravedad del TOC. También se indica que las obsesiones no deben ser preocupaciones excesivas sobre problemas reales y que las obsesiones se experimentan en algún momento como intrusitas e inapropiadas. Las compulsiones se realizan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente. Los criterios para el diagnóstico del TOC (DSM-IV y DSM-IV-TR) son:

  • Obsesiones o compulsiones:

    • Las obsesiones se definen por:

      1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, alguna vez durante la perturbación, como intrusivos e inapropiados, y causan marcada ansiedad y malestar.

      2. No son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida cotidiana.

      3. La persona intenta ignorar o suprimir tales pensamientos, o neutralizarlos con otro pensamiento o acción.

      4. La persona reconoce que los pensamientos son un producto de su propia mente (no impuestos).

    • Las compulsiones se definen por:

      1. Conductas repetitivas o acciones mentales (rezar, contar) que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión, o de acuerdo con reglas que deben aplicarse rígidamente.

      2. Están dirigidas a neutralizar o reducir el malestar, o algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, no están conectadas de forma realista con lo que están destinadas a prevenir o a neutralizar, o son claramente excesivas.

  • En algún momento durante el curso de la enfermedad, la persona reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales (No se aplica a los niños).

  • Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, pérdida de tiempo, o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, sus actividades sociales o sus relaciones con los demás.

  • Si está presente otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a él (las ideas o  pensamientos, no tienen nada que ver con la comida si se padece un trastorno alimentario, ni con los fármacos si coexiste un trastorno por uso de sustancias psicoactivas, etc).

  • No es debido a los efectos directos de una sustancia (drogas o medicación) o de una condición médica.

Especificar si es del Tipo de Pobre Insight: Si la mayor parte del tiempo el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irrazonables.

A diferencia del DSM-III-R:

  1. No se indica nada respecto a que en casos de larga evolución la persona puede haberse abandonado totalmente y no experimentar más el deseo de resistirse.

  2. Se definen por primera vez las compulsiones como conductas repetitivas o acciones mentales.

  3. Se puntualiza que si está presente algún otro trastorno del eje I, el contenido de la obsesión o de la compulsión no debe circunscribirse al mismo y que el trastorno no debe estar causado directamente por alguna sustancia o por una condición médica general.

  4. Se considera necesario especificar si el trastorno es de tipo Pobre Insight, es decir, si durante la mayor parte del tiempo, desde que está presente el trastorno la persona no reconoce que las obsesiones y compulsiones resultan excesivas o irrazonables.

Existe un acuerdo general en considerar necesario para el diagnóstico la presencia de obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos persistentes que se experimentan como invasores o sin sentido y que la persona intenta suprimir o neutralizar. La obsesión no es voluntaria. Además, la persona no contempla la obsesión como algo externo a ella misma, reconoce que se trata de su propio pensamiento. Esta es una característica fundamental que puede servir para distinguir las obsesiones de otros problemas como la inserción de pensamiento.

Las compulsiones se definen como conductas repetitivas, finalistas e intencionales que se realizan como respuesta a una obsesión de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. La conducta no es placentera ni útil, sino que se suele plantear para prevenir un desastre o un daño. Sin embargo, no siempre existe conexión lógica entre la conducta y el peligro, o puede resultar claramente excesiva. En algunos casos se comienza a realizar una conducta compulsiva para resguardarse o protegerse de la ansiedad. La acción es precedida o acompañada de una sensación de urgencia y está presente un deseo de resistirse. La persona reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al realizarla, pero a corto plazo alivia la tensión.

También se subraya la naturaleza activa de las compulsiones: el paciente puede no estar nada feliz al tener que realizar la compulsión, pero se trata de una acción voluntaria que el paciente lleva a cabo como resultado de la urgencia compulsiva, no se trata de una conducta automática.

La relación funcional entre obsesiones o compulsiones

Foa, Steketee y Ozarow plantean una definición del TOC que parte de la relación funcional entre obsesiones y compulsiones: "consiste en una serie de eventos que generan ansiedad, denominados obsesiones. Para aliviar esa ansiedad, se ejecutan una serie de conductas denominadas compulsiones". Otros autores consideran que los criterios diagnósticos del DSM se han visto influidos por una serie de conceptos o ideas tradicionales que deberían ser revisados:

  1. Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar.

  2. Las obsesiones o compulsiones pueden estar relacionadas o ser independientes.

  3. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las compulsiones son conductas manifiestas.

  4. La personas que padece un TOC reconoce que sus síntomas no tienen sentido.

Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones

Hembree afirma que existe abundante evidencia empírica respecto a que la obsesión produce malestar y respecto a que la conducta compulsiva sirve para reducirla. Sin embargo, entra en conflicto con la idea, también presente en el DSM, de que "las compulsiones son conductas que se efectúan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con determinadas reglas".

Según De Silva y Rachman, en la mayoría de los casos la obsesión da lugar a la compulsión. Sin embargo, a veces la obsesión se da sola o la compulsión también aparece sola sin estar precedida por una obsesión. Un modo útil de comprender la relación entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. El malestar siempre está presente en los casos clínicos. Las obsesiones y/o compulsiones pueden estar presentes o ausentes. La urgencia compulsiva también está siempre presente.

En el CIE-10 no se señala abiertamente que la compulsión se realiza como respuesta a una obsesión, sólo que tiene la función de prevenir o conjurar algún peligro o daño.

Pensamientos neutralizadores, obsesiones y compulsiones

Según Hembree, el DSM-III-R contempla las obsesiones como acontecimientos mentales, y las compulsiones como conductas manifiestas. Pero además, el criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: los que el individuo trata de suprimir o ignorar y los que le sirven para neutralizar los pensamientos intrusitos. Así, algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos.

Pero en la descripción de las compulsiones no se menciona la posibilidad de rituales cognitivos ni la idea de que los pensamientos puedan reducir o prevenir el desastre. Los resultados de una investigación mostraron que la mayoría de los pacientes tenía ambos tipos de compulsiones manifiestas y encubiertas. Rachman insiste en la conveniencia de considerar 2 tipos de compulsiones: las manifiestas y las encubiertas. Este autor concluye que deberíamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. Este punto ya se recoge en los criterios del DSM-IV.

¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido?

Hembree dice que el paciente obsesivo-compulsivo reconoce que sus obsesiones y compulsiones son absurdas y sin sentido. Westphal contempla el pensamiento obsesivo como algo demente e irracional. Janet como algo extraño al yo y como algo absurdo (planteamiento defendido por el DSM). Insel y colbs señalan que en lugar de pensar en términos dicotómicos, es más adecuado hablar de un continuo: algunos pacientes creen que sus síntomas son irracionales, otros no están muy convencidos y los hay que creen que son totalmente lógicos y razonables. En este último caso consideran que se trata de psicosis obsesivo-compulsiva.

Manifestaciones clínicas del TOC

Clasificación de De Silva y Rachman

El TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clínicos. La mayoría de los pacientes señala que tiene más de un problema (generalmente predominan 1 ó 2 subtipos).

  1. Compulsiones de limpieza/lavado: es la forma más común. El paciente tiene obsesiones sobre posible contaminación por gérmenes y lleva a cabo elaborados rituales de limpieza o desinfección. Más frecuente en mujeres que en hombres.

  2. Compulsiones de comprobación: llevan a cabo minuciosos y repetidos rituales de comprobación asociados a obsesiones que toman la forma de duda perenne y el paciente sigue comprobando repetidamente. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que se sentirían responsables. Si ese sentido de la responsabilidad no está presente, la ansiedad disminuye o no existe. Se da por igual en ambos sexos.

  3. Otro tipo de compulsiones manifiestas: repeticiones reiteradas de determinadas conductas, seguir secuencias estrictas al realizar una conducta o compulsiones de tocar. La razón que dan es que están conjurando algún peligro, evitando alguna catástrofe. Algunos dicen que lo hacen para evitar el malestar que se produciría si no lo hicieran. Otra modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa. No hay diferencias entre sexos.

  4. Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta: presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados por rituales. En algunos pacientes van seguidas de compulsiones encubiertas: contar según una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (Dios es bueno y yo lo quiero)... Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que estén asociadas a obsesiones (decir blanco siempre que una persona utilice el pronombre “yo”). El problema principal son las rumiaciones: invierten periodos muy largos de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto (cuestión religiosa, filosófica…).

  5. Lentitud obsesiva primaria: su gran mayoría son hombres. La persona lleva a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente pausada y lenta. No es vivenciado por el sujeto como algo molesto y que tenga que ser resistido. Suele aparecer al inicio de la vida adulta y tiene curso crónico. Da lugar a incapacitación y a aislamiento social.

Clasificación de Rachman

¿Cómo es posible lavarse repetidamente y todavía permanecer sucio? Rachman diferencia entre "sentirse sucio" y la "sensación de polución". La persona, para eliminar la sensación de polución, utiliza los mismos métodos que utilizaría en el caso de estar sucio, pero en este caso los lavados repetidos no darán resultado. El modo directo de reducir una sensación de polución es atacar la naturaleza, fuente y apoyos de la cognición de estar polucionado.

La sensación de estar sucio surge por el contacto directo con algún material u objeto objetivamente sucio. En cambio, la sensación de polución de la mente hace referencia a la "suciedad interior" que generalmente surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable.

Es específica de la persona y puede mostrarse tan tenaz como una idea sobrevalorada. Además puede estar generada por acontecimientos mentales como pensamientos e imágenes o impulsos inaceptables. La sensación de polución no cambia tan directamente como lo haría la sensación de estar sucio, y variables como proximidad, olor y contacto pueden no ejercer influencia en el curso del problema.

Otra modalidad surge por miedo a la enfermedad, fundamentalmente a la contaminación. Puede presentarse aisladamente cualquiera de los 3 subtipos ("sentirse sucio", "polución de la mente" y "miedo a la contaminación"). Los estímulos desencadenantes son distintos en cada caso, y lo mismo ocurre con las emociones asociadas. En cuanto al tratamiento, la más difícil de vencer y que tendrá más recaídas será la sensación de polución mental.

Prevalencia, curso y relación con otros trastornos

Prevalencia y curso

En  un estudio epidemiológico de Weissman la prevalencia media del trastorno en un periodo de 6 meses era de 1,2 en varones y de 1,8 en mujeres. El DSM-IV da una prevalencia vital del 2,5% y anual del 1,5 al 2,1%. Los síntomas obsesivo-compulsivos son mucho más frecuentes que el trastorno. Rachman y De Silva compararon los síntomas observados en la muestra de normales con los que manifestaban pacientes con TOC y comprobaron que las diferencias eran meramente cuantitativas.

La edad de inicio se sitúa en la adolescencia o principio de la vida adulta, aunque también se han identificado casos en niños de 5 y 6 años. El trastorno se desarrolla gradualmente y el curso es crónico, aunque pueden observarse fluctuaciones. El deterioro puede ir desde moderado a muy grave, aunque en algunos casos resulta totalmente incapacitante.

Relación con otros trastornos

Si algunas actividades se realizan excesivamente pueden tener la apariencia de conductas compulsivas (comer en exceso). Sin embargo, estos problemas se diferencian de las compulsiones verdaderas porque la persona obtiene placer cuando las realiza y suele querer resistirse a las mismas sólo por sus efectos secundarios.

Entre la mitad y un tercio de los pacientes con TOC tienen al menos otro trastorno asociado, especialmente depresión y otros trastornos de ansiedad. La obsesión es secundaria a la depresión y desaparece cuando ésta remite. En otros casos la depresión es secundaria al TOC. Los síntomas obsesivo-compulsivos empeoran cuando el paciente está deprimido y responden peor al tratamiento y puede ser necesario tratar en primer lugar la depresión.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con la esquizofrenia y el trastorno de Tourette. De Silva y Rachman señalan la conveniencia de diferenciar el TOC de fobias, anorexia nerviosa, bulimia, síndrome de Gilles de la Tourette y el daño cerebral.

Etiología: modelo explicativo de Salkovskis

Salkovskis propone diferenciar entre pensamientos automáticos negativos y obsesiones. Se diferencian en el grado de accesibilidad a la conciencia, el grado de intrusión percibido y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona. Esta última diferencia es esencial, ya que la afirmación de Beck acerca de que las cogniciones producen perturbación afectiva se sustentan en que el paciente considera esas cogniciones reales y plausibles, mientras que las obsesiones resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles. Se conceptualizan las obsesiones como egodistónicas y los pensamientos automáticos negativos egosintónicos.

Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automático. Normalmente se producen intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones sólo se convertirán en un problema si dan lugar a pensamientos automáticos negativos a través de la interacción entre dichas intrusiones inaceptables y su sistema de creencias.

En algunos individuos y en algunas ocasiones las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos. En los pacientes con TOC esos pensamientos automáticos estarán relacionados con ideas de ser responsable de perjuicios y daños.

La afirmación fundamental de Salkovskis es que los pensamientos automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal, directa o indirecta. Además, no es necesario que las cosas sucedan, puede bastar el pensamiento en sí mismo: sólo por pensar el individuo se siente responsable y “malo”. Según Salkovskis, generalmente se ha puesto que la perturbación afectiva surge a partir de los pensamientos automáticos acerca de la intrusión y no  de la intrusión en sí misma. Las neutralizaciones serían intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse de uno mismo o para otros.

Ahora vamos a ver los mecanismos y distintos factores moduladores implicados en las obsesiones y compulsiones. El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos desencadenantes de pensamientos intrusivos que los obsesivos tenderán a evitar. Esta evitación puede ser manifiesta o encubierta y puede fallar. El estímulo desencadenante puede ser externo o interno. El pensamiento desencadenado es egodistónico (no consistente con el sistema de creencias) y la persona lo percibe como irracional. La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la importancia y de las posibles consecuencias que pueda tener su ocurrencia. Si los pensamientos extraños pueden ocurrir pero no tienen grandes implicaciones, el paciente no se preocupará. Si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se activarán una serie de pensamientos negativos. Los supuestos disfuncionales que interactúan con los pensamientos intrusivos son:

  1. Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar esa acción.

  2. El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese daño.

  3. La responsabilidad no se atenúa por otros factores.

  4. No llevar a cabo la neutralización es similar a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión.

  5. Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos.

Siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a pensamientos automáticos negativos que versarán sobre alguna combinación de culpa, amenaza y pérdida. Esos pensamientos serán egosintónicos. Estos pensamientos negativos darán lugar a una alteración del afecto que desembocará en respuestas neutralizadoras. La probabilidad de ocurrencia de estas respuestas dependerá de la experiencia previa. La neutralización puede tener una serie de consecuencias importantes:

  1. Generalmente tiene como resultado la reducción o alivio del malestar. Esto aumenta la probabilidad de la neutralización en el futuro y da lugar a generalización para la reducción del malestar en otras situaciones.

  2. La neutralización es reforzada porque va seguida de no castigo y proporciona apoyo a las creencias que mantiene el sujeto.

  3. La puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en un poderoso e inescapable estímulo desencadenante.

Otro elemento importante a considerar es el estado de ánimo alterado previo a la neutralización, ya que puede actuar: 1) ampliando toda la gama de estímulos que provocan intrusiones, 2) la gama de intrusiones que desencadenan estímulos negativos, y 3) el nivel de actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes.

Salkovskis afirma que para que su modelo resulte útil debería poder dar respuesta a observaciones comunes de la práctica clínica.

  1. En clínica se observan compulsiones sin sentido y no parecen relacionadas con pensamientos de culpa o responsabilidad. Incluso hay personas que encuentran agradable el hecho de realizar rituales. La respuesta de este autor es que existen neutralizaciones extraordinariamente bien elaboradas y eficaces. Las compulsiones estaban presentes desde hace mucho tiempo, y se han convertido en una conducta muy estereotipada. Respuestas muy eficaces de evitación podrían dar lugar a la desaparición de los pensamientos. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya adquirido propiedades reforzantes asociadas a una fuerte "señal de seguridad" (podría elicitar pensamientos automáticos positivos).

  2. Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones "normales". Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusión lleve a cabo la conducta neutralizadora a no ser que la intrusión dé lugar a pensamientos automáticos negativos de culpa o de responsabilidad. Es el elemento diferenciador fundamental entre obsesiones "normales" y clínicas.

  3. El modelo plantea una relación entre el estado de ánimo y las obsesiones, es decir, las obsesiones se incrementarán como resultado de una perturbación emocional. Sin embargo, se ha observado la existencia de un pequeño subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresión da lugar a una disminución de los síntomas obsesivos. Estos pacientes además muestran un aumento de las obsesiones cuando su depresión mejora. La explicación puede ser el contenido de las cogniciones de estos pacientes cuando se deprimen: autocensura y sentimientos de culpa.

Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño que le pueda ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería al hecho de haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales. Según Salkovskis, los incidentes críticos están asociados a un aumento de la responsabilidad de la persona (tener un hijo, casarse…). De este modo, las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad.

Este modelo cuenta con la ventaja de seguir contemplando aspectos de los modelos de condicionamiento

Modelo cognitivo del desarrollo del TOC: Salkovski

  1. Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño. Esto se debería a haber sido  sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal.

  2. Esta sensibilidad habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncional, después de haberse producido  un incidente crítico.

  3. Aunque no siempre es así, con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento de responsabilidad.

  4. Se activarán las suposiciones.

  5. Las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad

  6. Que darán  lugar a los pensamientos automáticos negativos

  7. Poco a poco  se desarrollarán  las conductas neutralizadoras