08. Trastornos disociativos

Delimitaciones conceptuales

El concepto de disociación

La disociación puede definirse como una separación estructurada de los procesos mentales (pensamientos, emociones, cognición, memoria e identidad) que normalmente están integrados. Fue descrito por primera vez por Pierre Janet, que identificaba las estructuras mentales del sistema mental como automatismos psicológicos. Cada automatismo unía cognición, emoción y motivación con la acción. Sería similar a los sistemas de producciones o "producciones" (unidades de cognición-acción que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados).

El repertorio de automatismos psicológicos elementales de una persona está unido en un único y unificado flujo de conciencia accesible a la consciencia fenoménica introspectiva y al control voluntario. Sin embargo bajo ciertas circunstancias podría ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del resto, funcionando fuera de la consciencia e independientemente del control voluntario. Janet denominaba a esta condición desagrégation (disociación), una ruptura de la vida mental que normalmente se halla integrada y falta de integración entre diversas partes de la personalidad.

Este concepto es distinto del de represión mantenido por Freud porque, primero, los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que poseían algún grado de autonomía con respecto a su desarrollo y efectos en la acción, en la experiencia y en el pensamiento. Segundo, estos automatismos son "subconscientes" (fuera de la consciencia que podía volverse consciente ocasionalmente), opuestos a "inconscientes" (como proponía Freud). Y tercero, consideraba la represión como uno más de los mecanismos posibles de disociación.

La disociación se consideró desde el primer momento como uno de los mecanismos de la histeria. El concepto de disociación va unido inextricablemente al de histeria.

El concepto de histeria

El concepto de histeria ha sido un concepto cambiante. Kihlstrom señala que se puede hablar entre otras de la histeria de Janet (que los psicoanalistas posteriores denominarían histeria de conversión), la histeria de Breuer y Freud (cualquier enfermedad mental funcional), de la histeria del Síndrome de Briquet (quejas somáticas recurrentes y múltiples con curso crónico), y personalidad histérica (DSM-III-R: personalidad histriónica y utilizada como etiqueta sexista)

Actualmente se intenta evitar la noción de “propósito inconsciente”, ya que no puede medirse objetivamente y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateórico. También es importante tener en cuenta el efecto de los síntomas histéricos sobre la conducta y relaciones sociales. El estado de ánimo se describía clásicamente como belle indifference. Esta actitud no se recoge actualmente como criterio de diagnóstico.

Slater sugirió que el diagnóstico de histeria se abandonara y solo se usara la palabra como adjetivo para describir ciertos tipos de síntomas y de personalidad. Se basa en un estudio: de los 85 pacientes a los que se les había dado un diagnóstico inicial de histeria, tras 9 años de seguimiento sólo 7 mantenían el diagnóstico original de histeria con síntomas clásicos de conversión.

La histeria existe, pero es mucho menos común de lo que se piensa previamente. La confusión es mayor cuando los síntomas histéricos se encuentran en conjunción con otra condición física. Un ejemplo es la histero-epilepsia. Conclusión: los síntomas histéricos son muy comunes pero el diagnóstico primario de histeria no.

Los trastornos disociativos

Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones bastante infrecuentes, y se mantienen juntas sólo por unos pocos puntos comunes:

En todos la integración normal de la emoción, la sensación, el movimiento y/o el pensamiento está deteriorada, sin embargo no supone una desintegración de las funciones.

Es común señalar la ausencia de cualquier trastorno físico que pudiera explicar los síntomas.

Las descripciones de estos trastornos suelen venir acompañadas de afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia común de estresores psicológicos traumáticos inmediatamente precedentes al comienzo del trastorno. Esta presencia general de estresores ha hecho que a veces se considere a estos trastornos como modalidades del TEP.

Clasificaciones de los trastornos disociativos

Según el DSM-IV la sintomatología esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Puede ser repentina o gradual, transitoria o crónica. Según la CIE-10 el rasgo común es la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales.

La diferencia más importante entre ambos sistemas es la ubicación del trastorno por conversión. En el DSM-I y DSM-II estaba junto a los trastornos disociativos con el nombre histeria de conversión (DSM-I) y neurosis histérica (DSM-II). Sin embargo en el DSM-III y DSM-IV está en la categoría de los trastornos somatoformes. En la CIE-10 la etiqueta “trastornos disociativos” está acompañada de un paréntesis (de conversión)

Tyrer propone una clasificación basada en la función afectada:

  • La disociación de la personalidad: se incluye la personalidad múltiple

  • Disociación de conductas complejas: se incluyen la fuga y estado de trance

  • Disociación de movimientos o sensaciones: se incluye la histeria de conversión

  • Disociación de la función cognitiva: se incluye la amnesia psicógena

  • Disociación de la percepción: se incluye la despersonalización

Otros tipos de disociación: se incluye el trance y los estados de posesión, estados disociativos de corta duración en adolescentes y jóvenes y la pseudodemencia histérica o síndrome de Ganser.

Kihlstrom propone otra clasificación:

  • Anestesia disociativa: incluye ceguera psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena y otros trastornos funcionales de la sensación y percepción.

  • Parálisis disociativa: incluye afonía psicógena y otros trastornos funcionales de la función motora.

  • Amnesia disociativa: incluye amnesia psicógena, fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia.

La amnesia disociativa (psicógena)

La amnesia psicógena es un componente común en los trastornos disociativos, pero hay casos en los que es la característica predominante y por tanto constituye el diagnóstico principal. Los criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR:

  1. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario.

  2. La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad, ni de fuga disociativa, ni durante el TEP, ni forma parte del TEA, ni del trastorno por somatización y no es debida a efectos de sustancias o a una condición médica general.

Ocupa la primera posición en la clasificación de los trastornos disociativos. No existen diferencias con el CIE-10. En cuanto al DSM-III-R, en éste no se señala que los hechos no recordados son de naturaleza traumática o estresante y la incapacidad se define como "repentina". Además se sitúa después del trastorno de personalidad múltiple y de la fuga psicógena.

Janet propone 4 categorías para describir las distintas formas en que puede manifestarse. La amnesia localizada es el tipo más común. Consiste en un fallo en recordar hechos que ocurrieron durante un periodo específico de tiempo, normalmente el de las primeras horas siguientes al trauma. Es corriente entre supervivientes de catástrofes naturales o de delitos violentos. La amnesia selectiva es similar pero hay un recuerdo parcial de los hechos que ocurrieron en ese periodo. En la amnesia generalizada hay una pérdida completa de memoria del pasado del paciente. Suele estar presente en la personalidad múltiple. Y en la amnesia continua la pérdida de memoria se extiende desde un punto concreto del pasado hasta el presente incluyéndolo. Es el único caso en el que existe amnesia anterógrada de carácter psicógeno (en todos los demás la amnesia es retrógrada).

Nemiah distingue 3 tipos de amnesia psicógena. La localizada afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas). La sistematizada afecta sólo a acontecimientos específicos y al material relacionado con ellos. Y la generalizada implica una pérdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo.

La amnesia psicógena puede ser un síntoma del TEP. Se pueden encontrar casos en los que la amnesia funcional o psicógena se asocie a daño cerebral. Existen signos que ayudan a diferenciar la amnesia psicógena de la orgánica: 1) pérdida de identidad personal (poco frecuente en las orgánicas), 2) afectación del aprendizaje de material nuevo (poco frecuente en las psicógenas), y 3) la información olvidada puede ser recordada en el caso de las psicógenas mediante barbitúricos o hipnosis.

Hay que distinguir la amnesia psicógena de la simulada.

La fuga disociativa (psicógena)

La fuga disociativa se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, errando lejos del entorno habitual, con amnesia posterior para lo ocurrido. El sujeto muestra comportamiento normal, aunque a veces desinhibido. Puede darse pérdida de identidad o asunción de una identidad falsa. La duración puede ser variable, desde pocas horas hasta varias semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables. Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y presentación entre culturas y suelen estar relacionados con estresores importantes, como en el TEP. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR:

  1. La alteración predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado.

  2. Confusión sobre la identidad personal o asunción de una identidad nueva.

  3. La alteración no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a efectos de sustancias o a una condición médica general.

  4. Los síntomas producen malestar cínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Una diferencia con la CIE-10 es que ésta resalta que no se deteriora el mantenimiento del cuidado básico de sí mismo ni la interacción simple con extraños (poner gasolina, preguntar por una calle…). La única diferencia con el DSM-III-R es que en éste no se incluía el criterio 2 y que lo sitúa después del trastorno de personalidad múltiple.

Fisher, distingue 3 tipos de fugas. En la primera se daba amnesia para la propia historia personal, acompañada de un cambio de identidad y un nuevo domicilio. La segunda implicaba amnesia acompañada por la pérdida (pero no cambio) de identidad personal. Y la tercera reflejaba una regresión a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia pero sin cambio de identidad. Este último caso es difícil distinguirlo de la amnesia psicógena.

La "recuperación” de la fuga suele presentarse como una consciencia espontánea de la situación. Cuando la situación se resuelve, el paciente sufre amnesia lagunar para el periodo de la fuga. Los principales factores predisponentes según Kopelman son estresores precipitantes, estado de ánimo deprimido, intentos de suicidio, historia previa de trauma craneal, epilepsia, historia previa de abuso de alcohol y tendencia a mentir.

Respecto al suicidio, nunca ha ocurrido durante la fuga, sin embargo puede darse una vez que el sujeto “ha vuelto en sí”, lo que lleva a sugerir que la fuga puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos. También hay que destacar la relación entre haber padecido previamente un síndrome amnésico y la probabilidad de padecer en el futuro una fuga psicógena en presencia de depresión o factores estresantes, lo que señala la dificultad que a veces conlleva separar las amnesias orgánicas de las psicógenas.

El diagnóstico de fuga disociativa no es difícil cuando están todos sus elementos, aunque algunas podrían fingirse. También hay que diferenciar el estado de fuga de otros estados como la fuga epiléptica y poriomanía (vagar a causa de una epilepsia). El inicio de la poriomanía suele ir precedido de un aura y su duración es sólo de unos pocos minutos. En ambos casos de epilepsia los pacientes se comportan como si estuviesen intoxicados, sin rumbo. También es frecuente que muestren movimientos azarosos y conductas violentas.

Otro problema disociativo muy similar es el frenesí (correr como un frenético). Es más frecuente en hombres y se caracteriza porque la persona parece estar en estado de trance, a menudo agrede e incluso puede llegar a matar. Después de este trance la persona no recuerda el episodio.

Trastorno disociativo de identidad (personalidad múltiple)

El trastorno de personalidad múltiple es infrecuente. Parece iniciarse en la infancia, aunque no llama la atención hasta mucho más tarde. Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR:

  1. Presencia de 2 o más identidades distintas o estados de personalidad.

  2. Por lo menos 2 de estas identidades toman el control de la conducta de la persona de forma recurrente.

  3. Incapacidad para recordar información personal importante que es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido ordinario.

  4. No es debida a efectos directos de una sustancia o de una condición médica general. En los niños los síntomas no se atribuyen a compañeros de juego imaginarios o a otros juegos con fantasía.

Las diferencias con el DSM-III-R es que no incluía los criterios 3 y 4. Además no hablaba de identidades sino de personalidades, y se ubicaba en primera posición dentro de los trastornos disociativos.

La personalidad múltiple es el único trastorno de personalidad específico que es diagnosticado como trastorno mental. La rapidez y reversibilidad de los cambios separa este trastorno de los trastorno de personalidad, que muestran rasgos duraderos desde la adolescencia. Las personalidades pueden mostrarse de forma simultánea o de forma sucesiva. Ellenbergner clasifica este trastorno en 3 categorías. En la primera se dan personalidades múltiples sucesivas con amnesia simétrica o asimétrica (en función de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria). Es el caso más usual. En la segunda se dan personalidades simultáneas. Es el caso más infrecuente. Y la tercera se refiere a agrupaciones de personalidades.

Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades, puede ser mutuo, es decir, las personalidades se conocen entre sí y puede existir un continuo de memoria. Aquí se producen las "conversaciones” entre personalidades. Si las personalidades son mutuamente amnésicas (amnesia simétrica) ninguna personalidad sabe nada de la otra. Finalmente, cuando hay amnesia en una sola dirección (amnesia asimétrica), la personalidad A no sabe nada de la personalidad B, pero B sabe de A y comparte sus memorias.

Uno de los problemas de este trastorno es discernir qué "yo" es el "primario". Existe cierta tendencia a identificar la personalidad primaria con aquella que tiene más cualidades convencionales y socialmente deseables, pero existen también otros criterios como el de asignar esta denominación a la personalidad que controla la identidad durante más tiempo o que es más frecuente.

Otro aspecto es el estado de consciencia de una personalidad cuando no está dominando la conciencia. Se supone que la personalidad que no está dominando permanece inactiva en el inconsciente. Sin embargo algunas veces puede vivir una existencia separada "por debajo de la superficie", mientras que la otra personalidad domina la conciencia y está en contacto con el mundo exterior. Es decir, una personalidad puede seguir funcionando, pensando, aunque sea la otra la que controle la vida mental en ese momento. Esto se llama co-conciencia.

Aquí es importante el concepto dinámico de ganancia secundaria: las personalidades suelen tener un propósito protector y a menudo siguen a algún acontecimiento traumático. Existe cierta duda sobre la autenticidad de la personalidad múltiple, a menudo considerada iatrogénica (creada por el interés que el clínico muestra en el caso) o simulada.

La despersonalización

La despersonalización designa un cambio particular en la consciencia de sí mismo, en el que el individuo se siente como si fuera irreal. El paciente pierde el sentimiento de realidad que tenía de sí mismo o del entorno. Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR:

  1. Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador externo de su propio cuerpo o de los propios procesos mentales.

  2. Durante la experiencia de despersonalización permanece intacto el sentido de la realidad.

  3. Causa molestias significativas y deterioros en la vida social, laboral y en otras áreas.

  4. No puede ser explicado por otro trastorno (esquizofrenia, trastorno disociativo de identidad, TEP u otro trastorno de ansiedad), y no es debido a efectos de sustancias ni a una condición médica general.

La CIE-10 incluye tanto experiencias de desrealización como de despersonalización (DSM-IV, solo despersonalización). Además no considera que se asocie a molestias notables (puede ser agradable cuando es autoinducido mediante drogas psicodélicas). Ambas clasificaciones enfatizan la despersonalización como un síntoma que ocurre en el trastorno por angustia, depresión, esquizofrenia, TAG, fobias… Sin embargo hay ocasiones en las que parece ser la experiencia primaria.

La despersonalización es difícil de describir tanto para el clínico como para el paciente. Éste a veces inicia sus intentos de descripción con afirmaciones inseguras. Tiene cierta coocurrencia con síntomas de déjà vu. También puede asociarse a distorsiones en la sensación y en la percepción, cambios en la experiencia del tiempo personal, memoria intensificada del pasado personal y cambios en la imagen corporal.

Tyrer señala que la despersonalización parece fuera de lugar dentro de los trastornos disociativos. Argumenta que este trastorno es un estado de percepción alterada casi en una forma pura.

El síndrome de Ganser

Descrito por Ganser, diagnosticó así a 3 prisioneros en espera de juicio, quienes en sus respuestas a las preguntas mostraban rasgos de Vorbeireden, es decir, daban respuestas aproximadas o pararrespuestas (erróneas pero muy cercanas a la respuesta correcta). También se le llamó Síndrome de las respuestas aproximadas. En la descripción original de Ganser también estaban presentes trastornos de conciencia, "estigmas histéricos", amnesia para ese periodo, historia reciente de daño cerebral, estrés emocional severo y alucinaciones auditivas o visuales.

En el DSM-IV está incluido dentro de los "trastornos disociativos no especificados", pero sus síntomas son también comunes en un amplio rango de trastornos psiquiátricos, como la depresión y la esquizofrenia y trastornos orgánicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la patología primaria.

Diagnóstico diferencial

El problema con el diagnóstico de los Trastornos disociativos y los somatoformes es que el investigador no recibe información diagnóstica positiva más allá del primer estadio del diagnóstico: la presentación del síntoma. Aunque el paciente esté fingiendo, hay que tener en cuenta que la mayoría de los fingidores tienen otros problemas psiquiátricos. Sin embargo, el problema de la simulación se vuelve más importante cuando entramos en el campo de la psicología forense. Los problemas legales asociados con los trastornos disociativos son especialmente serios. También es importante distinguir entre trastornos disociativos y síndromes orgánicos mentales. Diferencias:

  • Trastornos disociativos

    • Pérdida de memoria limitada al material psicológicamente significativo.

    • Memoria a largo plazo y memoria a corto plazo igualmente afectada.

    • Trastornos de identidad (desorientación personal) sin desorientación temporal y de lugar.

    • Los síntomas agudos mejoran temporalmente con tranquilización.

    • La pérdida de memoria, la confusión o el cambio de personalidad se desarrollan en el contexto de estrés emocional.

    • No hay fluctuación de síntomas

    • Puede haber historia anterior de conversión u otros síntomas psicógenos

  • Síndromes orgánicos mentales

    • Pérdida de memorias con significado, así como no importante.

    • Memoria a corto plazo más deteriorada que la memoria a largo plazo

    • Sólo ocurre la desorientación personal si también se dan la desorientación temporal y lugar

    • Los tranquilizantes exacerban los síntomas

    • Los síntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad física o por el uso de frecuentes sustancias psicoactivas

    • Los síntomas fluctúan impredeciblemente

    • No hay historia de síntomas mentales o físicos psicógenos

Existen otros síntomas que tienen cierta similitud con los síntomas disociativos, como los delirios de pasividad (delirios de control que suelen ocurrir en la esquizofrenia). En ambos, la experiencia de actividad se vivencia como fuera del control personal. Sin embargo, en la pasividad esquizofrénica la acción se lleva a cabo bajo condiciones en las que existe conciencia del sí mismo, la persona muestra consciencia normal del tiempo y tiene completa memoria para acciones posteriores. Lo que ocurre es que se da una pérdida de atribución personal. Sin embargo, en los estados histéricos hay una disociación del sí mismo, el ego del paciente no es consciente del acto y del sí mismo al mismo tiempo, es decir, se produce un deterioro en la unidad del sí mismo.

Algunos intentos de explicación

Desde el psicoanálisis, Freud planteaba que la hipótesis de este problema eran los mecanismos de represión y represión a la etapa fálica. Los modelos psicodinámicos han realizado importantes aportaciones a la comprensión de la disociación, pero se han focalizado en los trastornos más graves. El conductismo lo explica desde los paradigmas del aprendizaje. Dollar y Miller defienden que las respuestas histéricas se mantienen por los refuerzos que suponen las ganancias primarias.

Desde el cognitivismo han surgido teorías que intentan explicar trastornos específicos y la disociación. El ej más claro es la teoría neo-disociativa de Hilgard: el aparato mental consta de una serie de estructuras cognitivas que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción en muy diversos ámbitos (facultades como la percepción, modalidades como la visión o distintas categorías de objetos o acontecimientos). Cada estructura puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructuras tienen una organización jerárquica de modo que están intercomunicadas. En el vértice hay una estructura cognitiva que ejerce funciones ejecutivas de supervisión y control y proporciona la base para que se produzca conciencia fenoménica e intencionalidad.

Según la teoría, determinadas circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo, interrumpiendo la integración y organización jerárquica de las estructuras de control inferiores. Puede romperse la conexión entre dos de estas estructuras o romperse la conexión entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la ejecutiva superior. Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal de conciencia. Nos encontramos ante una “conciencia dividida” en ambos casos. Cuando se reduce la consciencia nos encontramos ante un ejemplo clásico de disociación. Sus conceptos centrales son consciencia y control voluntario.

Existen diferencias claras entre el inconsciente freudiano y la mente disociada. Los teóricos de la disociación mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a impulsos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son necesariamente irracionales o cualitativamente distintos de los conscientes. Tan sólo no son accesibles. Mantienen que la restricción de la conciencia no necesita ser motivada por propósitos de defensa ni necesariamente tiene efectos de reducción de conflictos o ansiedad. Los conceptos de represión y disociación no son sinónimos. La división del inconsciente de Freud es una división horizontal de la mente. La disociación implica una división vertical de la mente consciente.

Kihlstrom ofrece un mecanismo alternativo para la disociación. Entiende los trastornos disociativos como trastornos de memoria. Parte del supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representación mental del acontecimiento se conecte con alguna representación mental del “sí mismo” como agente de ese acontecimiento. Se basa en los modelos teóricos de memoria como una red asociativa. El “sí mismo” también debe estar representado en un nodo. Reside en la memoria de trabajo, por lo que se asocia con otras representaciones mentales de la experiencia, del pensamiento y de la acción que también están en la memoria de trabajo.

El mecanismo que puede explicar las alteraciones de la memoria en los trastornos disociativos es la pérdida de conexión preexistente entre las memorias autobiográficas y la representación mental del sí mismo. Los deterioros en la memoria en los trastornos disociativos se restringen a la memoria episódica. Pero esta teoría no resuelve el problema de la personalidad múltiple.

Actualmente se enfatiza la relación entre acontecimientos traumáticos y disociación, y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar psicológicamente de recuerdos aversivos. Van der Hart y colbs han propuesto un modelo jerárquico de disociación que intenta agrupar un amplio rango de fenómenos disociativos:

  1. Disociación primaria: procesamiento fragmentado del acontecimiento traumático.

  2. Disociación secundaria: la persona percibe el acontecimiento sin experimentar un impacto emocional completo.

  3. Disociación terciaria: desarrollo de identidades separadas.

Estos planteamientos pretenden explicar los trastornos disociativos, los síntomas y las manifestaciones disociativas que pueden estar presentes en otros trastornos, como el TEP, TEA y TLP. Intentan tener implicaciones terapéuticas.