09. Trastornos del estado de ánimo: Aspectos clínicos

HISTORIA CONCEPTUAL

De la "melancolía" a la "depresión"

Los sentimientos de abatimiento o de depresión tienen funciones filogenéticas adaptativas como recabar la atención y el cuidado de los demás o ser un modo de conservar energía para poder hacer frente a ulteriores procesos de adaptación. Pero estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa y llegar a ser patológicos.

Los intentos más remotos de comprender científicamente la depresión se deben a Hipócrates, quien empleó el término genérico de melancolía para dar cuenta de estos estados de inhibición y tristeza. Para él la melancolía se debe a desequilibrios en la secreción de bilis negra  o a una mala combustión de la misma dentro del organismo, dando lugar a restos tóxicos. Esta concepción humoral permanece intacta hasta el siglo XIX.

En el s. XIX y principios del XX se comienza a utilizar la palabra depresión y a emplear como un término diagnóstico. El cambio fundamental lo proporcionó Kraepelin, quien diferenció entre demencia precoz y enfermedad maniaco-depresiva. El término maniaco-depresivo incluía cuadros que hoy denominaríamos depresión mayor, distimia, trastorno bipolar o ciclotimia. Para Kraepelin las causas de la enfermedad maniaco-depresiva eran innatas e independientes de causas sociales o psicológicas.

De la "locura maniaco-depresiva" a la "bipolaridad"

El término manía no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino que se utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos que cursaban sin fiebre. Es a mitad del s. XIX cuando Falret y Baillarger describen con más precisión pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular.

Karl Leonard fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar" (trastornos maniaco-depresivos o circulares) y "monopolar" (sólo depresión o sólo manía). Esta propuesta es la que se ha impuesto en la concepción clasificatoria actual de los trastornos anímicos.

CONCEPTOS GENERALES

La depresión es el diagnóstico clínico que se emplea con más frecuencia y el que tiene más peligro de mortalidad debido a las conductas suicidas. Sin embargo, la depresión, entendida como síntoma (sentirse triste), está presente en la mayor parte de los cuadros psicopatológicos sin que por ello constituya un síndrome depresivo. Además, no es fácil diferenciar la depresión clínica de los estados de ánimo depresivos más o menos transitorios. Para algunos autores, los cuadros depresivos se diferenciarán sólo por la intensidad cuantitativa de los síntomas. Se basan en análisis estadísticos que muestran que existe una distribución unimodal que sugiere la idea de un continuo. Proponen que tanto las depresiones subclínicas como las clínicas comparten muchos factores sintomatológicos y etiológicos; sin embargo en la decisión de buscar ayuda intervienen variables ajenas a la patología como el sexo o el nivel socioeconómico.

Para otros, la depresión normal difiere cualitativamente de la patológica. A diferencia de los estados normales de tristeza, la depresión clínica impregnaría todos los aspectos del funcionamiento de la persona.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS ANÍMICOS

Dicotomías descriptivas

Endógena/reactiva

Esta distinción fue apuntada por Moebius. El debate se originó por la contraposición entre una visión freudiana (causas psicológicas) y una visión kraepeliniana (causas biológicas). El eje endógeno-reactivo alude a una supuesta distinción entre depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas). Pero esta distinción etiológica no tiene ningún apoyo empírico, p. ej, muchas personas que reciben el diagnóstico de depresión endógena han padecido factores estresantes en la misma intensidad que otras que las que se les diagnostica de depresión reactiva. Esto nos conduce a la conclusión de que la existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir subtipos  de depresión.

Diversos estudios han demostrado que cuando los clínicos emplean esta distinción lo hacen para distinguir dos subtipos de depresión que difieren por sus síntomas, pero no por su etiología: las depresiones endógenas tienen mayor sintomatología vegetativa (pérdida de peso…), más síntomas graves (suicidio) y más recurrencia. En el caso de "depresión reactiva" existe escaso apoyo empírico. En la mayor parte de los trabajos se distingue entre "endógena" y "no endógena".

Psicótica/neurótica

Es una distinción de escasa fiabilidad, pues el término "neurótico" es muy ambiguo. La diferencia diagnóstica entre cuadros psicóticos y neuróticos ha desaparecido en las clasificaciones más modernas y fiables (DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV). El DSM-III y sus sucesores conservan el término "psicótico", pero con un significado inequívoco: para calificar a los trastornos afectivos en los que existen delirios o alucinaciones acompañando al trastorno depresivo.

Unipolar/bipolar

Esta dicotomía clasificatoria es la que más se emplea en los sistemas de clasificación oficiales. La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica (no etiológica). El trastorno bipolar o maníaco-depresivo se caracteriza por la aparición de episodios de manía, existan o no episodios depresivos. Los trastornos depresivos unipolares se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de depresión sin que nunca haya padecido un episodio maníaco. Son 10 veces más frecuentes que los bipolares. Un paciente que manifieste un episodio de manía sin que nunca haya tenido un episodio depresivo también se diagnostica como bipolar, son "maníacos de episodio único", y es probable que a lo largo de su vida desarrollen episodios depresivos.

Sintomatológicamente no hay diferencias entre el episodio depresivo de un paciente bipolar y el de un unipolar. Ambos, cuando están deprimidos tienen el mismo patrón de síntomas y con la misma intensidad. Sin embargo, existen diferencias significativas en cuanto a su curso, genética y respuesta al tratamiento.

Primaria/secundaria

La clasificación de primario hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente sin presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo. Los trastornos anímicos secundarios hacen referencia a pacientes con un trastorno médico o psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o a la manía. La distinción alude a un orden de presentación. La idea es separar depresiones puras de otras en las que haya cierta contaminación de otros cuadros médicos o psiquiátricos.

Los "primarios" o "puros" están mejor que los secundarios entre cada episodio, pero tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (a excepción del alcoholismo). Las terapias indicadas para los casos primarios son más directas, mientras que para las secundarias han de abarcar todos los problemas.

Clasificaciones empíricamente basadas: hacia el DSM-V

Uno de los problemas de los sistemas actuales es que permiten una comorbilidad excesiva. Es frecuente que dentro de una misma clase de trastornos haya solapamiento. Los sistemas empíricamente derivados quizá ayuden a solucionar este problema que puede que demuestre que una comorbilidad más artificial que real.

Los sistemas empíricamente derivados normalmente se basan en medidas dimensionales de los síntomas, lo que plantea una perspectiva inicial más próxima a la tradición psicológica que a la psiquiátrica. Los hallazgos que sintéticamente ofrecen estos estudios son:

No hay una diferencia cualitativa entre la depresión en muestras clínicas y la depresión en la población general. Hay un continuo de gravedad de síntomas.

La gravedad de la depresión parece función relativamente lineal de los síntomas y no de agrupaciones particulares.

Algunos trastornos de ansiedad encajan mejor dentro del espectro de los problemas de los problemas del estado de ánimo (sobre todo el TAG)

Estos resultados son muy homogéneos transculturalmente.

En el caso de determinados problemas como el TOC o los trastornos bipolares la ubicación no es muy clara. Emerge un grupo común de trastornos emocionales que incluye problemas de ansiedad y depresión. Dentro de esta categoría se distinguen los trastornos bipolares y la ciclotimia y luego problemas relacionados con el Miedo por un lado y con el Malestar disfórico en el que se incluyen los problemas de depresión, distimia, TAG y el TEPT.

Clasificación del DSM-IV

La clave para comprender el sistema diagnostico es el concepto de episodio. El DSM-IV distingue 3 tipos de episodios: depresivo mayor, maníaco e hipomaníaco. La combinación de uno u otro modo de estos episodios da lugar a la definición de los trastornos específicos del estado de ánimo: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha habido episodios maníacos o hipomaníacos en la vida de un sujeto, mientras que en los bipolares sí. Respecto al DSM-IV, están las siguientes novedades con respecto al DSM-III y DSM-III-R:

  1. Incorporación de los trastornos en los que la sintomatología anímica es causada por una condición médica general o por ingesta de alcohol o sustancias.

  2. Incorporación de la distinción entre bipolar I y bipolar II (persona que habiendo tenido episodios depresivos, nunca ha llegado a tener episodios maníacos, pero sí hipomaníacos).

  3. Incorporación de "Trastorno bipolar I con episodio maníaco único": casos en los que haya sólo un episodio de manía, sin que nunca haya habido episodios de depresión.


TRASTORNOS DEPRESIVOS

Síntomas depresivos

Síntomas anímicos

La tristeza es el síntoma anímico por excelencia de la depresión. A veces, el estado de ánimo predominante es la irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. En algunos casos de depresiones graves se puede llegar a negar sentimientos de tristeza ("incapaz de tener ningún sentimiento"). Otro aspecto importante es la reducción de emociones positivas.

Síntomas motivacionales y conductuales

La apatía y la falta de motivación suelen estar conectados a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control o no poder dar sentido a lo que uno hace. En su forma más grave la inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, del habla, el gesto e inhibición motivacional casi absoluta. En casos extremos puede llegar al estupor depresivo, un estado caracterizado por el mutismo y parálisis motora casi totales, similar al estupor catatónico.

Síntomas cognitivos

Se da una alteración de la memoria, la atención y la capacidad de concentración. El pensamiento circular y rumiativo está especialmente ligado a la depresión, y en las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo se muestra una mayor dificultad. El contenido de las cogniciones está también alterado: autodepreciación, autoinculpación y pérdida de autoestima.

Los modelos cognitivos de la depresión plantean que estas cogniciones negativas tienen un papel causal más que sintomatológico.

Síntomas físicos

La aparición de cambios físicos ocurre en un 70-80%: problemas con el sueño (sobre todo insomnio, pequeño porcentaje de hipersomnia), fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexuales, molestias corporales difusas (dolores de cabeza o espalda, vómitos, nauseas, estreñimiento, visión borrosa…). El patrón de los que acuden al médico es diferente: tienen más sintomatología vegetativa y somática.

Síntomas interpersonales

Hay un deterioro de las relaciones interpersonales. Normalmente sufren rechazo de las personas que les rodean, lo que reactúa aislándoles más.

Clasificación y cuadro clínico

El concepto de “episodio depresivo mayor”

Las características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV-TR son:

  • A. Durante al menos DOS SEMANAS presencia casi diaria de al menos CINCO de los siguientes síntomas, incluyendo el (1) o (2) necesariamente

    1. Estado de ánimo triste.

    2. Disminución del placer o interés en cualquier actividad (anhedonia).

    3. Aumento o disminución de peso / apetito

    4. Insomnio o hipersomnio

    5. Agitación o enlentecimiento psicomotor

    6. Fatiga o pérdida de energía

    7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa

    8. Problemas de concentración toma de decisiones

    9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio.

  • B. Interferencia de los síntoma con el funcionamiento cotidiano

  • C. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (eje: hipotiroidismo)

  • D. No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso de marcado deterioro en el funcionamiento), (Especificar gravedad y si el episodio es único o recurrente)

Se tiene que dar la presencia simultánea de síntomas durante un periodo continuado de 2 semanas. Se requiere que uno de esos síntomas sea o estado de ánimo triste o pérdida de placer (anhedonia), y que esos síntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. La depresión es el cuarto problema sanitario del mundo.

Hay dos criterios de exclusión: que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias y que los síntomas no se deban a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido. Los niveles de gravedad según el DSM-IV son:

  1. Ligero. Existen pocos síntomas más que los mínimos requeridos, y el deterioro social existe pero es pequeño.

  2. Moderado. Deterioro sociolaboral moderado.

  3. Grave no psicótico. Bastantes más de los síntomas requeridos y existencia de un marcado deterioro ocupacional, social e interpersonal.

  4. Con características psicóticas. Existen delirios y alucinaciones. Hay que señalar si son congruentes o incongruentes con el estado de ánimo.

  5. En remisión parcial. Estado intermedio entre ligero y remisión total.

  6. En remisión total. No ha habido signos o síntomas significativos en los pasados 6 meses.

El término psicótico se reserva sólo a un aspecto sintomatológico: la presencia de delirios y/o alucinaciones. Otro aspecto resaltable es que la gravedad viene determinada más por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad intrínseca de los síntomas.

Un último aspecto es el de las depresiones melancólicas. El DSM-IV propone que un episodio puede tener características de "melancolía" cuando concurren una serie de síntomas (Episodio depresivo mayor melancólico). No obstante, hay dudas sobre la validez de esta categoría. En general, el patrón de melancolía no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia.

Características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV-TR

  • A. Durante el período peor del episodio actual: a) Pérdida de placer generalizada, o b) Falta de reactividad ante estímulos positivos.

  • B. Presencia de al menos TRES de los siguientes síntomas:

    1. Cualidad diferente del estado de ánimo

    2. Normalmente peor por las mañanas

    3. Insomnio tardío

    4. Retardo o agitación psicomotora

    5. Anorexia significativa o pérdida de peso

    6. Culpa excesiva o inapropiada.

Organización de las principales categorías diagnósticas de los Trastornos del estado de ánimo. DSM-IV-TR

  • Trastornos depresivos

    • Trastorno depresivo mayor (episodio único)

    • Trastorno depresivo mayor (recurrente)

    • Trastorno distímico

    • Trastorno depresivo no especificado en otro lugar (NE)

  • Trastornos bipolares

    • Trastorno bipolar I

    • Trastorno bipolar II

    • Trastorno cliclotímico

    • Trastorno bipolar NE

  • Trastornos anímicos debidos a condición médica general

  • Trastornos anímicos inducidos por sustancias

  • Trastornos anímicos NE

Trastorno depresivo mayor

Este término aparece por primera vez en el DSM-III. Esta categoría cubre lo que antes se definía como "depresión neurótica grave", depresión involutiva o depresión psicótica. Se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo mayor y además cumple: 1) nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía y 2) no se trata de un caso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Sólo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo: TDM de Episodio único (para los casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida) y TDM recurrente (para los casos en los que ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor en su vida.

Distimia

El trastorno distímico se trata de estados depresivos prolongados (crónicos) que sin llegar a cumplir los criterios del "Episodio depresivo mayor", se caracterizan por presencia de bastantes síntomas depresivos. A partir del DSM-III se incluye dentro del apartado de los Trastornos afectivos.

La distimia es más un trastorno afectivo de naturaleza subsindrómica que un trastornos de personalidad. Un hecho que avala esto es la frecuente existencia de cuadros en los hay periodos en los que la distimia se agrava y llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor. En estos

casos se emplea el término de "depresión doble", aunque no se ha incluido en ningún sistema diagnóstico, pero suscita investigación clínica y terapéutica.

La diferencia fundamental con los TDM es que los distímicos presentan una sintomatología semejante pero menos grave, más sostenido en el tiempo y rara vez requieren hospitalización. Los síntomas que caracterizan la distimia son la presencia durante un periodo mayor de 2 años de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. Además se requiere la presencia de otros 3 síntomas. Se precisa que estos síntomas hayan estado casi continuadamente presentes, en concreto que el paciente no haya estado libre de síntomas durante más de 2 meses en ese periodo. Es importante efectuar una adecuada exclusión de otras posibilidades diagnósticas:

  1. La distimia no es un estado de depresión subsindrómica tras experimentar un trastorno depresivo mayor (caso de trastorno depresivo mayor en remisión parcial).

  2. El paciente nunca ha debido tener un episodio de manía o hipomanía.

  3. Se requiere que el cuadro no sea debido a trastornos psicóticos, uso de medicamentos o drogas o condición médica.

En cuanto al inicio, el DSM-IV distingue 2 tipos: de inicio temprano (antes de los 21 años) o de inicio tardío (después de los 21 años). El grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo más homogéneo que el tardío.

Características básicas de la distimia según el DSM-IV-TR

  • A. Estado de ánimo deprimido durante prácticamente todo el día, y  más días presente que ausente, durante al menos DOS AÑOS

  • B. Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas, que acompañan ese estado de ánimo:

    1. Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuación

    2. Pesimismo, desesperación o desesperanza

    3. Pérdida generalizada de interés o placer

    4. Aislamiento social

    5. Fatiga o cansancio crónicos

    6. Sentimientos de culpa o de repaso del pasado

    7. Sensación de irritabilidad o ira excesivas

    8. Eficacia general disminuida

    9. Problema de concentración, memoria  o indecisión

  • C. Durante esos 2 años, no ha habido un período de más de 2 meses libres de los síntomas A y B.

  • D. En los 2 primeros años del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crónico o en remisión parcial

  • E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco

  • F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante

  • G. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general

Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 años) o tardía (después de los 21)

Trastorno depresivo no especificado

Esta categoría es un "cajón de sastre" para trastornos depresivos que no se adecuan bien al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. El DSM-IV incluye:

  1. Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos casi sistemáticos que se dan durante la última semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros días de la menstruación.

  2. Depresión postpsicótica en la esquizofrenia: aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrénicos.

  3. Depresión menor: se cumplen las 2 semanas requeridas se síntomas para el episodio depresivo mayor, pero se dan menos de los 5 síntomas requeridos.

  4. Trastorno depresivo breve recurrente: cortos episodios depresivos (entre 2 días y 2 semanas), produciéndose al menos 1 vez al mes durante 12 meses.

Curso

Depresión mayor

El curso del TDM es muy variable interindividual e intraindividualmente, aunque la mayor parte se recupera en 1 ó 2 años, un 15% va a tener un curso crónico.

Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión:

  • Trastorno bipolar.

  • Antecedentes de cronicidad previa.

  • Número de episodios previos.

  • Gravedad del episodio inicial.

  • Mala respuesta al tratamiento agudo.

  • Comienzo tardío del primer episodi.

  • Mayor edad.

  • Pocas semanas o meses desde el último episodio.

  • Presencia de estresores psicosociales crónicos.

  • Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

Las personas que tienden a la cronificación son las que han tardado mucho en buscar tratamiento. Asimismo, una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconómico bajo son también predictores de un mal pronóstico. La duración de los ciclos de depresión/no depresión se va acortando cuantos más episodios tiene el paciente y cuanto más tardía es la edad de aparición del primer episodio.

Las cifras sobre recaídas son algo peores. Se trata no sólo de reducir síntomas, sino de mantener la mejoría el mayor tiempo posible y con el menor riesgo de recaídas. Entre un 50-85% de las personas que buscan tratamiento presentarán al menos otro episodio depresivo en el curso de su vida. El mayor riego de recaídas está en los primeros meses después de recuperarse. El primer año es un periodo de alto riesgo. La existencia de varios episodios previos aumenta el riesgo de recaída. Los primeros episodios suelen tener una duración menor para después estabilizarse en su duración.

Otro dato relevante es que las depresiones secundarias tienen un peor pronóstico que las primarias. Todo esto indica que el TDM es un trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia. La edad modal de inicio del TDM está entre los 25-35 años, pero ha decrecido en las últimas 4 generaciones. Parece que cuanto más precoz es el inicio, mayor será la probabilidad de recurrencias.

Los casos en los que hay síntomas psicóticos, especialmente si son incongruentes con el estado de ánimo, se recuperan más lentamente. La duración media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses bajo control. Con tratamientos médicos o psiquiátricos, se aproxima a 1 año.

Sensibilización y kindling

Los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a factores estresantes. Cantidades cada vez más pequeñas de estresores pueden disparar reacciones de una intensidad comparable. Esto explica porqué las depresiones parecen, en ocasiones, volverse “autónomas”: mínimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables. Este es el fenómeno de “kingdling” o sensibilización.

La recaída implica un progresivo agravamiento y empeoramiento del paciente porque supone un peor funcionamiento general y mayor necesidad asistencial, además de un efecto depresógeno y desesperanzador. De aquí se ve la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el riesgo de recaídas, y en esto las intervenciones psicológicas pueden tener mayor eficacia que las farmacológicas.

Distimia

Los distímicos se recuperan peor que los depresivos. Por otro lado, los pacientes con depresión doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que solo presentan episodios depresivos mayores, pero las recaídas son más rápidas, lo que indica que los cambios son más rápidos pero las mejorías más transitorias.

Trastornos depresivos no especificados

No se puede hacer un juicio global, pues es un grupo demasiado heterogéneo.

Epidemiología

Trastorno depresivo mayor

El Estudio ECA mostró que con criterio DSM-III y empleando la entrevista DIS, los trastornos anímicos son el trastorno más común, después del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad. Un 5% del conjunto de la población adulta ha presentado o presentará un episodio de depresión mayor, en el transcurso de su vida.

Las cifras de prevalencia son del doble en mujeres que en hombres. Esta diferencia pudiera ser indicio de la existencia de factores genéticos o reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas entre los niños y niñas (mujeres tienden más a "rumiar" sobre su estado de ánimo).

Es posible que las tasas depresión estén en ascenso. Estudios recientes indican que la depresión es un fenómeno creciente en los grupos más jóvenes y en especial en los varones. Aunque las mujeres presentan tasas de depresión mayores, las diferencias se van acortando en las generaciones más jóvenes debido más a un crecimiento de la depresión masculina que a una disminución de la femenina.

El nivel socioeconómico no tiene efecto relevante en las tasas de depresión clínica, pero las tasas se triplican en personas en paro laboral o que están cobrando el subsidio de desempleo. Es dos veces más frecuente en el medio urbano que en el rural. Hay un riesgo mayor en los jóvenes adultos de 25-44 años, y riesgo del doble en solteros que en casados. Otros factores son situaciones de pérdida familiar o historia de depresiones en los progenitores.

Es improbable que el estrés por sí solo cause depresión, pero sí con otros factores (ideas negativas, falta de apoyo social y afectivo, pérdida de padres en la infancia, padres con historia previa de depresión).

Distimia

Un 3% ha presentado alguna vez en su vida un episodio distímico. La ratio mujer a hombre es de 2:1. Es un trastorno más frecuente en los grupos de mayor edad. El nivel socioeconómico no afecta. Hay un riesgo casi del doble en solteros, especialmente en el grupo de adultos (45-65). También las tasas son casi el doble en el ámbito urbano. La edad media de inicio suele comenzar en etapas anteriores que en las depresiones mayores, incluso en la infancia o adolescencia (en depresiones mayores suele comenzar alrededor de los 35 años).

Depresiones no especificadas

Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la del TDM.

TRASTORNOS BIPOLARES

Síntomas de la manía

En sus manifestaciones más leves (hipomanía) es lo contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, no. Aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa junto a una frenética actividad. La característica fundamental es la expansividad anímica y cognitiva.

En la manía aparecen síntomas opuestos a la depresión, pero también comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o de la ingesta). Los síntomas y signos más frecuentes (se requieren 3 para el diagnóstico):

  1. Síntomas anímicos. Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están presentes en los episodios maníacos. Los pacientes están a menudo irascibles, suspicaces y en un estado de hiperactividad general e intromisión. Predomina un estado anímico elevado, eufórico, irritable, y, en definitiva, expansivo. Es uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos (el paciente no sufre por los síntomas presentes).

  2. Síntomas motivacionales y conductuales. Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás: hablan sin parar (logorrea), sensación de que sus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos (fuga de ideas), actividad hipersexual, imprudencias temerarias (prodigabilidad o inversiones riesgosas). El control de los impulsos es, en definitiva, muy pobre. Tienden a prestar poca atención a su aspecto físico y es frecuente que presenten un aspecto descuidado y poco aseado.

  3. Síntomas cognitivos. Tienen unos procesos cognitivos que se caracterizan por una extraordinaria aceleración: habla rápida, entrecortada, salta de un tema a otro, les es difícil mantener la atención. A veces al habla puede llegar a ser incoherente. La autoestima está tan hipertrofiada que pueden aparecer ideas delirantes o fantasías.

  4. Síntomas físicos. Hiperactivación general: insomnio, aumento del apetito, incremento del umbral de la fatiga física.

  5. Síntomas interpersonales. No se les confiere valor diagnóstico pero son importantes para el manejo clínico. Las relaciones son muy difíciles: suelen ser entrometidos, polemistas y controladores. Pueden producirse agresiones cuando intentan limitar su conducta. Las relaciones interpersonales y las familiares pueden estar muy afectadas.

En la manía se desborda energía y actividad mental, por lo que, especialmente en la hipomanía, es frecuente que las personas sean seductoras y tengan ciertas dotes para ilusionar a los demás. En muchos casos el contacto clínico con estos pacientes produce una sensación agradable y simpatía por su locuacidad y vitalidad.

En los niños el DSM-IV no plantea distinciones diagnósticas, lo que ha sido criticado por especialistas en problemas infantiles. Muchos síntomas adultos (hipersexualidad) depende de factores contextuales alejados de la vida infantil. Además, los episodios en los niños son de inicio mucho más abrupto y de mucha menor duración. Aproximadamente uno de cada tres adultos bipolares ha tenido episodios maníacos en la infancia. Al igual que los adultos, los niños en fase maníaca son hiperactivos, ruidosos y tienen ideas atropelladas, pero también manifiestan otros síntomas más peculiares como mayor agresividad, accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atención.

Clasificación y cuadro clínico

La piedra angular de la clasificación de estos trastornos es el concepto de episodio maníaco y episodio hipomaníaco. Hay 4 grandes grupos de trastornos bipolares: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar NE. El DSM-III y DSM-III-R utilizaban como clave diferenciadora si el estado requería hospitalización (manía) o no (hipomanía).

Características básicas del episodio maníaco según el DSM-IV-TR

Episodio maníaco

  • A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 1semana o de cualquier duración si ha necesitado hospitalización.

  • B. Tres de los siguientes síntomas  (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):

    1. Excesiva autoestima o grandiosidad

    2. Disminución de la necesidad de dormir

    3. Locuacidad

    4. Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas

    5. Distraibilidad

    6. Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...)

    7. Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos)

  • C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalización  para impedir daños propios o ajenos.

  • D. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (especificar gravedad)

En cuanto a la gravedad, éstas son las pautas:
  1. Ligero. Pocos síntomas más de los requeridos para el diagnóstico.

  2. Moderado. Gran incremento en la actividad y juicio deteriorado.

  3. Grave no psicótico. Requiere supervisión continua para evitar daños.

  4. Grave psicótico. Delirios y alucinaciones (señalar si son congruentes o incongruentes).

  5. En remisión parcial. Ahora sólo permanecen algunos síntomas.

  6. En remisión total. No síntomas en los últimos 6 meses.

Características básicas del episodio hipomaníaco según el DSM-IV-TR

Episodio hipomaniaco

  • A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4 días.

  • B. Tres de los siguientes síntomas  (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable)

    1. Excesiva autoestima o grandiosidad

    2. Disminución de la necesidad de dormir

    3. Locuacidad

    4. Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas

    5. Distraibilidad

    6. Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...)

    7. Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos)

  • C. Cambio inequívoco, durante el episodio, del funcionamiento habitual de esa persona

  • D. Cambios anímicos y comportamentales apreciables por otros

  • E. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el funcionamiento cotidiano o requerir hospitalización, y no hay síntomas psicóticos

  • F. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general

En cuanto al episodio hipomaníaco no se consigna la gravedad pues, por su propia definición no es grave.

Trastornos bipolares I y II

Los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco caracterizado por una duración de al menos una semana o una hospitalización debida al mismo. El estado de ánimo de un bipolar I puede ser maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto. Si la persona tiene en la actualidad un episodio maníaco y nunca ha tenido anteriormente un episodio depresivo se denomina "Bipolar I con episodio maníaco único". Estos casos son frecuentes en estudios epidemiológicos comunitarios, pero menos frecuentes en muestras hospitalarias.

Los bipolares II son personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos, nunca han padecido un episodio completo de manía. Son pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo en su funcionamiento. La mayor parte de los TBII se mantienen con ese diagnóstico y no evolucionan hacia un TBI.

La aparición de los episodios maníacos puede ser a veces lenta y progresiva. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos en su vida que los pacientes unipolares. Aunque los bipolares son más recurrentes, tienen una duración media menor (unos 4 meses). La duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas.

El riesgo vital es como mínimo de un 1% en la población general, aunque este riesgo se incrementa mucho si existe un familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado el trastorno.

Ciclotimia

Es una variante de los trastornos bipolares (no un trastorno de la personalidad). Presenta un patrón semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatología menos grave y más continuada a lo largo del tiempo. Un paciente ciclotímico presenta periodos breves (entre 2-6 días) con depresión y euforia alternantes. Normalmente existe un "equilibrio" entre síntomas depresivos e hipomaníacos, aunque en algunos pacientes predominan más unos sobre otros.

Curso

Trastornos bipolares

Tienen un curso más recurrente que los trastornos depresivos (8 ó 9 episodios de manía o depresión a lo largo de su vida). Las recaídas y recurrencias afectan prácticamente a todos los pacientes y los índices de cronicidad son muy altos. El riesgo de recaída aumenta con la edad, probablemente debido a que los periodos asintomáticos son cada vez más cortos. Por otra parte, cuanto más larga es la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos hay mayor riesgo de recaída. El riesgo mayor se produce poco después de salir de un episodio.

La velocidad de recuperación a corto plazo es más rápida cuando el episodio es maníaco (Md=5 semanas), que cuando el episodio es depresivo (Md=9 semanas), y que cuando es mixto (Md=14 semanas). El inicio puede darse a cualquier edad pero lo más frecuente es que se dé entre los 20-25 años. En niños y adolescentes el comienzo es menos claro.

Normalmente el episodio aparece de forma aguda, en cuestión de días o semanas, y la duración de los episodios es muy variables (de días a meses). Sin embargo, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos.

Ciclotimia

La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. El curso es crónico.

Epidemiología

En cuanto a la prevalencia vital, es un 1% en la población general (no se engloban ni casos de ciclotimia ni casos de bipolares II). Respecto a la incidencia hay pocos estudios. Alrededor de 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes. Son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción (es posible que el número de mujeres se esté infravalorando pues su primer episodio suele ser depresivo, mientras que en los hombres, maníaco). No hay diferencias en sexo en la edad de inicio de los episodios depresivos. Los factores de riesgo asociados:

Personas con tendencias ciclotímicas tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos bipolares (no hay apoyo empírico).

En el caso de mujeres, aproximadamente un 30%, el primer episodio maníaco o depresivo se da durante el embarazo o el postparto.

Antecedentes familiares (1 de cada 3 hijos). Aparece en el 50% de los familiares de primera línea.

En cuanto a la tendencia secular, actualmente se diagnostica un 25% más de trastornos bipolares, aunque es posible que se deba a que la definición moderna, incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes se consideraban en el grupo de los esquizofrénicos. El riesgo está creciendo en las poblaciones más jóvenes. No hay diferencias en función de nivel socioeconómico, y hay mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.