12. Trastornos psicosomáticos

Introducción

Los factores psicológicos pueden desempeñar un papel esencial en la historia de algunas enfermedades. Es necesario diferenciar entre los trastornos psicológicos y las enfermedades físicas.

Sobre el concepto de "psicosomático"

Es en el s. XX cuando el término psicosomático comienza a emplearse de manera formal. La denominación de medicina psicosomática surgió como un enfoque médico de la enfermedad que se opone a la tradicional orientación dualista sobre el ser humano, proponiendo la idea de inseparabilidad entre lo psíquico y lo somático.

Los aspectos positivos asociados a la medicina psicosomática son:

  1. Consiste en una aproximación psicológica a la medicina general.

  2. Interés en la interrelación entre la vida emocional y todos los procesos corporales.

  3. Se basa en que no existe una "distinción lógica" entre mente y cuerpo.

  4. Implica investigar la correlación entre los procesos psicológicos y los fisiológicos.

La medicina psicosomática no se trata de una nueva especialidad médica, sino de una nueva concepción de la medicina. Ackerknecht ha incorporado 2 concepciones antiguas: la holista y la psicógena. La holista implica un sentido de totalidad en el ser humano, de inseparabilidad de lo psíquico y lo somático. La enfermedad debe ser considerada como un producto de esta interacción. Aparte de la perspectiva psicológica, la psicoanalítica y la psicofisiológica contribuyeron a la conformación del carácter holista del enfoque psicosomático. La concepción psicógena implica un concepto de naturaleza etiológica según el cual los factores psicológicos tienen un papel esencial en la causación de la enfermedad.

La connotación actual de la palabra "psicosomático" implica multicausalidad e interrelación. Según Lipowski el término no debería ser utilizado para implicar causalidad, sino para referirse a "relaciones recíprocas entre los factores psicosociales y biológicos", con lo cual no debe ser utilizado para implicar causalidad.

Los trastornos psicosomáticos

La psicosomática tradicional, sobre todo la de corte psicoanalítico, se ajustaba a los 7 tipos de trastornos psicosomáticos establecidos por Alexander. Más recientemente, el DSM-II amplió hasta 9 trastornos psicofisiológicos.

El DSM-II incluía un grupo de trastornos psicofisiológicos definidos en base a la presencia de síntomas físicos asociados a un solo sistema somatofisiológicos y causados por factores emocionales. Los síntomas orgánicos implicados normalmente tenían una fuerte vinculación con el SNA. Un criterio de diagnóstico central (DSM-II) era la presencia de causas emocionales tanto en el inicio como en el mantenimiento del trastorno. Las inadecuaciones del DSM-II fueron que, por una parte, no resultaba apropiado diagnosticar un trastorno siguiendo un criterio de causación lineal (las causas son múltiples e interrelacionadas). Por otra, resultaba difícil diferenciar un trastorno psicofisiológico de una histeria de conversión.

El DSM-III suprime este grupo de trastornos y asume las ideas bio-psico-sociales, es decir, que cualquier trastorno orgánico puede ser psicosomático al introducir la categoría Factores psicológicos que afectan a la condición física. Esta categoría puede ser aplicada a cualquier condición física en la cual se considere que los factores psicológicos contribuyen de manera importante. Por tanto, no define una categoría de trastornos registrables en el Eje I.

El DSM-IV sigue con la misma denominación. Bajo el nombre de Factores psicológicos que afectan a la condición médica hace referencia a posibles factores psicológicos o conductuales específicos que afectan a alguna condición médica general. Es decir, en primer término debe existir una condición médica general que se codifica en el Eje III. El DSM-IV emplea el término “condición médica general” como un término de conveniencia para referirse a las condiciones y trastornos que se registran en la CIE-9MC.

La separación entre trastorno mental (eje I) y condición médica general (eje III) no significa que exista una distinción fundamental entre ambos. El DSM-IV establece que los factores psicológicos pueden afectar a una condición médica a través de las siguientes vías:

  1. Alterando el curso de la enfermedad.

  2. Interfiriendo con el tratamiento.

  3. Constituyendo un factor de riesgo adicional.

  4. Precipitando o exacerbando los síntomas a través de respuestas fisiológicas asociadas al estrés.

También establece los 6 tipos de factores psicológicos que pueden influir:

  1. Trastornos mentales: correspondiente al eje I (depresión) o al eje II (trastorno de la personalidad).

  2. Síntomas psicológicos: síntomas que sin constituir un trastorno, afectan el curso o tratamiento de la condición médica general.

  3. Rasgos de personalidad o estilos de afrontamiento: el rasgo de hostilidad facilita la cardiopatía isquémica. Un estilo represor puede retrasar la realización de una intervención quirúrgica.

  4. Conductas desadaptativas relacionadas con la salud: consumo de sustancias, sedentarismo, comer en exceso…

  5. Respuestas fisiológicas asociadas al estrés.

  6. Otros factores no especificados: factores demográficos, culturales o interpersonales.

Puesto que una condición médica general implica normalmente la existencia de una patología orgánica demostrable, no debe confundirse con los trastornos somatoformes, que se caracterizan por la presencia de factores psicológicos y síntomas físicos pero no existe una condición médica general a partir de la cual puedan explicarse completamente tales síntomas físicos.

Teorías psicosomáticas

En la primera fase del desarrollo de la psicosomática se fue imponiendo una orientación holista, predominando un enfoque psicogénico, considerándose los problemas emocionales como los principales factores etiológicos de la enfermedad. La teoría psicodinámica ejerce un dominio preponderante, siendo su máximo representante Alexander, quien desarrolla una teoría basada en la existencia de conflictos específicos inconscientes. Paralelamente, se van plasmando otras orientaciones, como la homeostática de Cannon o la Teoría del síndrome general de adaptación de Selye. Sus aportaciones tendrán más importancia en la segunda mitad de siglo.

Teorías de especificidad estímulo-respuesta (E-R)

Las hipótesis basadas en la especificidad estímulo-respuesta asumen que un determinado estímulo induce determinadas respuestas fisiológicas y en consecuencia una determinada enfermedad en diferentes personas. Es la especificidad estimular lo que determina diferencialmente las reacciones psicológicas. Ax y colbs demostraron que los tipos de respuestas fisiológicas de estrés se asociaban a características de la propia situación.

Teorías de especificidad individuo-respuesta (I-R)

El concepto de especificidad individuo-respuesta (I-R) supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de forma similar a diferentes estímulos estresantes. En la especificidad E-R un determinado estímulo elicita una jerarquía estable de respuestas fisiológicas en distintos sujetos; en la especificidad I-R, un único individuo emite una jerarquía estable de respuestas a diferentes estímulos. Son dos enfoques independientes que focalizan el efecto de la invarianza en el estímulo o situación (E-R) o en el individuo (I-R).

Términos equivalentes son estereotipia de respuesta vegetativa, especificidad de respuesta individual, especificidad de síntoma, especificidad de órgano… El aspecto común es que el individuo tiende a responder al estímulo estresante con hiperreactividad de alguna modalidad fisiológica.

La Teoría de la debilidad de órgano de Maher afirma que una persona tiene una parte de su cuerpo predispuesta genéticamente para enfermar, independientemente del tipo de estresor. El tipo de enfermedad está determinada por el eslabón más débil dentro de su sistema funcional orgánico. La debilidad puede estar motivada por diversos factores. Es una hipótesis congruente con el modelo de diátesis-estrés: la enfermedad se explica en base a la interacción entre la predisposición individual y los estresores.

La Teoría del balance autónomo de Wenger establece un determinado balance simpático-parasimpático al responder fisiológicamente a los estímulos estresantes (en algunos predomina el simpático, en otros el parasimpático, y en otros un equilibrio entre ambos.).

La especificidad I-R no tiene por qué implicar únicamente a la respuesta fisiológica del individuo. Puede referirse a patrones específicos del individuo que se relacionan con formas de enfermar. Dunbar sugirió que los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados tipos específicos de personalidad. Relacionó con 8 tipos de personalidades diferentes los 8 siguientes trastornos: hipertensión, enfermedad coronaria, angina de pecho, arritmias cardiacas, diabetes, artritis reumatoide, fiebre reumática y fracturas. Esta orientación es bastante parecida a la conocida cobre el patrón de conducta tipo A.

La hipótesis de Malmo y Shagass sobre especificidad de síntoma es también importante. Los síntomas (componente subjetivo) se asocian de forma específica a determinadas reacciones fisiológicas. Observaron que pacientes psiquiátricos que sufrían de varios síntomas somáticos tendrían a responder a los estímulos estresantes mediante un sistema somatofisiológicos idiosincrásico. Estas respuestas-síntoma específicas en situaciones de estrés pueden mantener o exacerbar los síntomas clínicos.

Existen también hipótesis centradas en la consideración del organismo humano como un sistema que se autorregula mediante mecanismos de feedback. Sternbach sugiere que la especificidad de respuesta lleva a una activación mantenida de un mismo sistema fisiológico que conduce a una ruptura de la regulación homeostática del subsistema afectado. También enfatiza que la evaluación cognitiva que realiza el sujeto sobre la situación mediatiza las respuestas fisiológicas y conductuales asociadas al estrés. Ambos aspectos, el concepto de sistema y la evaluación cognitiva, constituyen los pilares básicos de los enfoques actuales, como el modelo de disregulación de Schwartz (concepto de sistema) o el modelo de Lazarus y Folkman (evaluación cognitiva).

Teorías de especificidad psicológico-física (P-F)

Existen relaciones específicas entre los componentes psicológicos y físicos de las respuestas. Puede darse junto o independientemente de la especificidad E-R e I-R. Se trata de dos conjuntos de eventos diferentes, cada uno de los cuales se considera una parte de la respuesta total. Un conjunto de eventos, usualmente el informe verbal del paciente, es descrito psicológicamente, el otro, descritos físicamente, es un conjunto de resultados que define la enfermedad. Cualquier formulación que asocie una emoción específica con una enfermedad determinada es un ejemplo de este enfoque.

La teoría del conflicto o teoría de la emoción específica de Alexander es la teoría más influyente de la medicina psicosomática. El aspecto central consiste en la activación de conflictos inconscientes específicos inductores de reacciones fisiológicas causantes del desarrollo o exacerbación de la enfermedad. Esta teoría no ha podido ser demostrada empíricamente, pero algunos de sus principios son coherentes con teorías más modernas. Cumplió un papel histórico relevante para la diferenciación entre los trastornos psicosomáticos (ocurren en órganos inervados por SNA y no poseen significados o simbolizaciones) y los trastornos somatoformes (se asocian a funciones inervadas por el SNC y sus síntomas obedecen a conversiones simbólicas de complejos inconscientes).

La teoría de las actitudes específicas de Grace y Graham parte de que las diferentes enfermedades o síntomas se asocian a actitudes específicas expresadas por el paciente hacia la situación (estímulo psicológico) que evocó la enfermedad. Definen la actitud en base a 2 componentes: qué siente la persona que le está ocurriendo y qué desea hacer acerca de ello. Esta hipótesis se ha desarrollado a partir de informes y estudios clínicos y tiene poca evidencia empírica.

Perspectivas actuales

Los trastornos psicosomáticos como fenómenos multifactoriales