13. La esquizofrenia I: aspectos clínicos

INTRODUCCIÓN

Se estima que el porcentaje de incidencia anual está entre el 2-4 por 1000 de la población entre 15 y 54 años de edad. El porcentaje de prevalencia es 10 veces más alto.

EL DEVENIR DE SU DIAGNÓSTICO

Kraepelin y la “dementia praecox”

Con el término dementia praecox Kraepelin diferenció la esquizofrenia de las psicosis orgánicas (ej: Alzheimer), llamándola psicosis funcional ya que en la dementia praecox no existen alteraciones neuropatológicas evidentes. Dentro de las psicosis funcionales Kraepelin distinguió la dementia praecox de la “psicosis maníaco-depresiva”, de curso intermitente y con la presencia de síntomas afectivos claros. Este autor es considerado como en el definidor de la esquizofrenia.

Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, entre los que incluía las alteraciones del pensamiento (incoherencia, creencias delirantes...), de la atención (distraibilidad por estímulos irrelevantes), emocionales (embotamiento, deterioro de la expresión emocional), negativismo (reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad...), conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. Distinguió varios subtipos en función de la prominencia de determinados síntomas: paranoide, catatónica y emocional o hebrefénica. Las críticas a Kraepelin fueron:

No siempre se daba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz.

Definía el trastorno en función de su curso, del pronóstico, y no de sus manifestaciones clínicas, pero al mismo tiempo proponía los síntomas como criterios con valor predictivo.

Atribuía el trastorno a una disfunción cerebral, de la que buscó medidas objetivas pero no presentó evidencia.

Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico no era fiable

No pasaba del nivel descriptivo, y aunque éste fuese muy rico, algunos autores llegan a poner en duda que estas descripciones se ajusten a la realidad, ya que la mayoría se referían a la encefalitis letárgica.

Pero Kraepelin evolucionó. Su pesimismo respecto a la no curación se modificó y reconoció que no siempre el inicio era precoz. Sin embargo consideró necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se comprendan mejor los síntomas. Finalmente consideró la sintomatología del paciente en el contexto de su pasado cultural, aunque nunca dejó de mantener su opinión sobre la presencia de una disfunción cerebral.

El grupo de las esquizofrenias

Eugen Bleuler cambió la denominación de dementia praecox por la de esquizofrenia, convencido que era más importante el estudio transversal de los síntomas (tipo de sistemas y severidad) que su curso y desenlace. Recalcó que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era la división o fragmentación del proceso de pensamiento, considerando que el resto de los síntomas presentes (aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, trastorno atencional y la indecisión conceptual) eran de la misma importancia. A este grupo de síntomas se los llamó síntomas fundamentales y a los delirios y alucinaciones como síntomas accesorios ya que podían aparecer en otros trastornos.

No consideró que la enfermedad llevara necesariamente a un deterioro, pero sí pensó que la esquizofrenia era un grupo heterogéneo de trastorno a los que denominó “grupo de las esquizofrenias”.

Influencia de la investigación

Las críticas realizadas por la psiquiatría británica sobre la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza, severidad y pronóstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre distintos países, lo que hizo necesario la creación de instrumentos de diagnóstico estandarizados (PSE, CATEGO), para disponer internacionalmente de una descripción de síntomas y definición de trastornos.

El énfasis puesto en el PSE hizo necesaria una alternativa a la aproximación bleuleriana debido a que las entrevistas estructuradas requerían una definición de síntomas y esa aproximación no se ajustaba por su amplitud e imprecisión. La alternativa fue la elección de los síntomas de primer rango de Schneider, que representa uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnóstico utilizando síntomas específicos. Según este psiquiatra la presencia conjunta de estos síntomas aseguran el diagnóstico de esquizofrenia. Estos síntomas son:

  • Síntomas de primer rango.

    • Pensamiento sonoro.

    • Voces que discuten.

    • Experiencias de pasividad somáticas.

    • Transmisión de pensamiento.

    • Percepciones delirantes.

    • Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos

  • Síntomas de segundo rango.

    • Otros trastornos de la percepción.

    • Ideas delirantes súbitas.

    • Perplejidad.

    • Influencia, imposición y robo de pensamiento.

    • Cambios depresivos o eufóricos.

    • Sentimientos de empobrecimiento emocional.

    • Otros.

Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas fundamentales, Schneider argumentaba que los síntomas patognomónicos de la esquizofrenia eran los delirios y las alucinaciones. Por tanto las investigaciones internacionales enfatizaron la importancia de los síntomas psicóticos como los más característicos para definir la esquizofrenia.

Un segundo impacto de estos estudios fue el reconocimiento de que el concepto americano de la esquizofrenia era demasiado amplio y alejado del camino que seguía el resto del mundo y esto originó la necesidad de desarrollar criterios diagnósticos más estrictos. Los primeros pasos fueron dados por Feighner. Sus criterios tuvieron continuidad en los RDC. Estos contemplan un rango más amplio de las disfunciones, incluyendo formas relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de duración), así como formas más crónicas (más de dos años).

Los sistemas diagnósticos oficiales

Los criterios del DSM-III-R ofrecen los sistemas más utilizados para el diagnóstico y clasificación. Desarrollado a partir del estrechamiento del concepto americano supuso eliminar formas no psicóticas de esquizofrenia como ambivalencia, autismo y embotamiento afectivo, y por otra parte reconocer que otros trastornos, especialmente los afectivos, pueden presentarse con rasgos o características psicóticas, pero que es necesario hacer el diagnóstico diferencial con los trastornos afectivos.

Los criterios del DSM-III y DSM-III-R siguen siendo fenomenológicos. En el DSM-III la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso importante. De los síntomas importantes bleulerianos sólo incluye el efecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico. Un segundo criterio es que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos síntomas deben estar presente al menos 6 meses. Y los criterios finales excluyen a pacientes con algún tipo de factor “orgánico” que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesión focal.

En el DSM-III-R se hicieron pocos cambios, fundamentalmente delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionalmente para subdividir la esquizofrenia. Aunque la mayoría de los autores está de acuerdo con estos sistemas de clasificación, estos documentos no están exentos de algunos puntos débiles:

A menudo sus afirmaciones sobre la esquizofrenia pretenden ser compresivas, y la realidad es que continúa siendo un síndrome clínico que incluye aspectos que son desconocidos.

El concepto “esquizofrenia” ha sido falseado en parte al enfatizar los síntomas psicóticos a expensa de otros rasgos. En concreto, dan poca importancia a los “síntomas negativos o de déficit”, y a menudo estos síntomas son los que impiden a los pacientes su relación laboral, social...

En el campo de la investigación no dar importancia a los síntomas no psicóticos puede llevar a ignorar la búsqueda de los sustratos neurológicos.

Los trastornos psicóticos parecidos a la esquizofrenia (esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atípica, psicosis reactiva breve) y que son excluidos del diagnóstico de la esquizofrenia, lo son mediante sistemas de clasificación rudimentaria e insatisfactorios.

En cuanto a la CIE-10, el capítulo V (trastornos mentales y del comportamiento) señala la gran dificultad para la prescripción y clasificación de los trastornos psicóticos. Criterios:

  • La categoría F20 incluye la esquizofrenia como el trastorno más importante y frecuente del grupo.

  • Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por “distorsiones” fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones.

  • Señala que suele conservarse la claridad de conciencia y la capacidad intelectual aunque pueden presentarse déficit cognitivos y que el trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio de sí misma.

  • Para el diagnóstico requiere al menos un síntoma del grupo 1 y dos del grupo 2 y durante un periodo de más de un mes.

  • Los cuadros de duración menor de un mes son trastorno esquizofreniforme agudo.

  • Si se presentan síntomas depresivos o maníacos sólo se diagnostica esquizofrenia si ésta antecede a los síntomas afectivos

  • Especifica distintas formas de evolución y establece nueve subtipos. Esta flexibilidad se traduce en mayor libertad para el clínico, pero no aumenta la fiabilidad (los criterios son poco estrictos).

Criterios DSM-IV y DSM-IV-TR

El diagnóstico de la esquizofrenia es un concepto de diálogo continuo. Las limitaciones percibidas tanto en el DSM-III-R como en la CIE-10 han supuesto el desarrollo de un nuevo sistema con un estudio pormenorizado de criterios alternativos, considerando los síntomas más definitorios de la esquizofrenia, la duración que requiere la presencia de estos síntomas, los síntomas prodrómicos y residuales, cuál ha de ser el tiempo total de duración de todo el cuadro para establecer el diagnóstico definitivo o considerar la posibilidad de otros trastornos, y la exploración y resolución de estas cuestiones en trabajos de campo multicentros.

Se ha trabajado sobre seis conjuntos diferentes de criterio: CIE-10, DSM-III, DSM-III-R, y tres nuevas opciones de criterios derivados de McArthur denominadas Opciones 1, 2 y 3. Llama la atención la diferencia respecto a la duración que se requiere para la presencia de los síntomas reunidos en el criterio A (una semana en el DSM-III-R y un mes en el CIE-10). El papel más importante que juegan los síntomas negativos y de déficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los subtipos más clásicos de esquizofrenia, considerando de alguna manera los subtipos “positivo” y “negativo” en las opciones 2 y 3.

En relación con la esquizofrenia, no hay ninguna modificación en el DSM-IV-TR respecto al DSM-IV en los criterios para establecer el diagnóstico. El apartado “Síntomas y trastornos asociados” se ha actualizado. En el subapartado Hallazgos de laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural, déficit neuropsicológico y alteraciones neurofisiológicas.

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia:

A) Síntomas característicos Dos (o más) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos, si ha sido tratado con éxito).

  1. Delirios.

  2. Alucinaciones.

  3. Lenguaje desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o incoherencia).

  4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

  5. Síntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminución de respuesta emocional), alogia (falta o disminución del habla), o abulia (falta o disminución de la motivación).

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si los delirios son extraños, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B) Disfunción sociolaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o varias áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C) Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos, si se ha tratado con éxito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a:

  1. no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o

  2. si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Clasificación del curso longitudinal:

  • Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados

  • Episódico sin síntomas residuales interepisódicos:

    • Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación): especificar también si: con síntomas negativos acusados

    • Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas negativos acusados

    • Episodio único en remisión total

    • Otro patrón o no especificado

    • Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Dos han sido las estrategias propuestas para la creación de subtipos de esquizofrenia. Por una parte, la aproximación desde la historia natural de la enfermedad (su fenomenología y curso). Por otra, la aproximación desde la identificación de marcadores de esquizofrenia. La primera aproximación nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuler.

Kraepelin reconoció los distintos signos y síntomas y propuso dentro de la dementia praecox tres subtipos de categorías: tipo paranoide, donde predominaban ideas delirantes, tipo catatónico, donde predominaban síntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor, y tipo hebefrénico, donde había un predominio de trastornos afectivos (aplanamiento incongruencia, ambivalencia) y conductuales.

Bleuler rechaza la esquizofrenia como una entidad única. Refiere un grupo de psicosis etiológicamente heterogéneo pero con una característica común: una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. A pesar de esto mantuvo los tres tipos kraepelianos y añadió el de esquizofrenia simple, forma que no presenta síntomas productivos y se traduce en una debilitación de las funciones psíquicas con pérdida de la iniciativa, falta de voluntad y empobrecimiento afectivo.

El DSM-IV mantiene los tipos paranoide y catatónico y el término hebefrénico lo cambia por desorganizado. La esquizofrenia simple no se mantiene. Los subtipos de esquizofrenia según los criterios del DSM-IV-TR:

  • Tipo Paranoide

    • Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes

    • No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

  • Tipo desorganizado

    • Predominan:

      1. Lenguaje desorganizado

      2. Comportamiento desorganizado

      3. Afecto plano o inapropiado

    • No se reúnen los criterios para el diagnóstico del tipo catatónico

  • Tipo catatónico

    • Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas:

      1. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor

      2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos)

      3. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo

      4. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas

      5. Ecolalia o ecopraxia Tipo indiferenciado

  • Tipo indiferenciado

    • Los síntomas reúne los criterios del apartado A para el diagnóstico de esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado.

  • Tipo Residual

    • Un tipo de esquizofrenia en el que se deben cumplir los siguientes criterios:

      • Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

      • Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Hay descontento con los subtipos clásicos de esquizofrenia con fines de investigación. Esta insatisfacción y la falta de consenso sobre cuál es el mejor sistema ha llevado a la conclusión que determinadas necesidades clínicas, administrativas y/o de investigación pueden justificar la utilización de otros subtipos con mayor apoyo experimental.

Las propuestas dicotómicas que se han revelado más importantes en investigación son.

La distinción paranoide/ no paranoide según predomine o no la presencia de una temática delirante más sistematizada. La investigación de los procesos cognitivos en ambos tipos de sujetos revela la independencia del proceso paranoide respecto al proceso esquizofrénico.

Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronósticos del desorden esquizofrénico como esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual, la dimensión agudo/crónico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia premórbida del sujeto.

Con la información aportada por los cerebros de esquizofrénicos contamos con datos que conforman lo que Andreasen denomina biotipos y que han determinado el progreso en la subtipificación de la esquizofrenia. Es una alternativa frente a una aproximación desde la fenomenología.

En esta aproximación se inscriben la distinción esquizofrenia positiva versus esquizofrenia negativa y la tipología de Crow.

Tipología de Crow

Crow comenta que el constructo de doble síndrome proviene de investigaciones en las que se demostraron que el área cerebral ventricular era significativamente más grande en un grupo de pacientes esquizofrénicos que en un grupo de controles. Esta dilatación correlacionaba significativamente con la presencia de déficits cognitivos y síntomas negativos.

En otro estudio se puso a prueba el efecto antipsicótico de dos isómeros del tioxanteno flupentixol. Se probó que el alfa-isómero era más activo que el beta en los episodios agudos donde los síntomas negativos eran infrecuentes y que cuando estaban presentes estos síntomas no se observaba respuesta diferencial al bloqueo del receptor dopaminérgico con ambos isómeros. En un estudio post mortem se vio que el volumen dopaminérgico no estaba aumentado. Solo estaba aumentado el número de receptores doparminérgicos D2

La hipótesis de la dopamina no explica el deterioro cognitivo de algunos casos y por qué algunos pacientes no mejoraban con los neurolépticos. Tampoco lo explica el concebir la esquizofrenia como una forma temprana de demencia. Por esto Crow sugirió que el componente del trastorno relacionado con la remisión de algunos síntomas por el tratamiento con antipsicóticos podría estar relacionado con los síntomas positivos, mientras que los síntomas negativos estarían relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro.

Estos hallazgos podrían integrarse si se asumía que en la esquizofrenia podían estar presentes más de una dimensión psicopatológica, y sugirió que en la esquizofrenia había un componente neuroquímico reversible y un componente estructural irreversible relacionado con deterioro cognitivo y quizá con un pronóstico peor. Estos dos procesos patológicos se relacionan en cada caso con manifestaciones clínicas distintas: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia tipo II.

El planteamiento de Crow ha sido el siguiente: los esquizofrénicos tipo I tienen una sintomatología positiva que correlaciona con un ajuste premórbido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolépticos, funcionamiento intelectual sin daño y un proceso patológico subyacente fundamentalmente neuroquímico. Los esquizofrénicos tipo II manifiestan una sintomatología fundamentalmente negativa, tienen peor ajuste premórbido y peor pronóstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patológico subyacente.

Nuevos datos modificaron el modelo original, que incluyen localización en el lóbulo temporal los cambios estructurales que se cree subyacen al tipo II, considerar que los movimientos involuntarios anormales son un componente del tipo II más que un efecto de los fármacos, y la incorporación de correlatos neuroendocrinos de los dos síndromes.

ESQUIZOFRENIA POSITIVA vs ESQUIZOFRENIA NEGATIVA

Origen del concepto

La primera indicación sobre la posibilidad de distinguir los síntomas en "positivos" o "negativos" procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler. Kraepelin reconoció dos amplias clases de síntomas que estaban marcados por pérdidas o déficit y consideró los últimos como los síntomas más devastadores de la esquizofrenia. Bleuler hace más explícita la distinción al dividir los síntomas en fundamentales y accesorios.

Jackson comenzó a utilizar la distinción positivo-negativo en el contexto de un modelo jerárquico de la función cerebral basado en 4 condiciones: 1) los síntomas negativos proceden de la lesión que afecta a un hipotético nivel del SN, 2) la parálisis de un centro más alto (superior) causa la liberación funcional de un más bajo, 3) el funcionamiento de ese centro más bajo origina nuevas formas de comportamiento que son percibidas como síntomas, y 4) los síntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de síntomas negativos. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos liberados y constituían los síntomas positivos mientras que los negativos reflejaban una difusa pérdida de función.

Carpenter incluyó como síntomas positivos: trastorno del contenido del pensamiento y de la percepción, ciertos aspectos formales del pensamiento (distraibilidad), ciertos comportamientos (trastornos catatónicos motores). Como síntomas negativos: aplanamiento del afecto, apatía y ciertos aspectos del pensamiento como el “bloqueo”

El grupo de Wing contrastaba la existencia de unos síntomas “floridos”, ”positivos” o “productivos” que aparecen particularmente en los episodios agudos, con los síntomas negativos que él identificaba como apatía emocional, pobreza de lenguaje, falta de impulso, enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos, baja actividad y retraimiento social.

Fue Crow quien dio luz verde a la terminología y la distinción de los síntomas y formuló la primera tipología, basada no sólo en la fenomenología, sino en la relación de los síntomas predominantes con otras variables clínicas e incluso con hipotéticos mecanismos patofisiológicos.

Definición de los síntomas positivos y negativos

La distinción de los síntomas en “negativos” y “positivos” hizo necesaria la creación de sistemas e instrumentos de evaluación y cuantificación de los síntomas por sí mismo. Algunos de estos instrumentos son la Escala de evaluación de síntomas positivos y la Escala de Evaluación de síntomas negativos. Todos los instrumentos tenían dificultades intrínsecas, como qué síntomas deben ser considerados positivos y cuáles negativos, además, en muchos pacientes están presentes los dos tipos de síntomas.

Respecto a la primera dificultad, hay una gran disparidad entre los distintos autores y aunque la definición de los síntomas “positivos” parece haber acuerdo, no ocurre lo mismo con los “negativos”. Y respecto a la posibilidad de utilizar la evaluación de los síntomas “positivos” y “negativos” para generar tipología conlleva muchos problemas. Varios estudios han mostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos lo que sugirió un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos de un continuo.

Principales “síntomas positivos” asociados con la esquizofrenia

  • Alucinaciones.

    • Alucinaciones auditivas. El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos.

    • Voces que comentan. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente.

    • Alucinaciones cenestésicas. Se refieren a sensaciones corporales. Incluyen sensación de quemazón, hormigueos o sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamaño.

    • Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que típicamente son desagradables.

    • Alucinaciones visuales. El paciente ve formas o personas que no están presentes en realidad.

  • Ideas delirantes.

    • Delirio de persecución. Creen que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos.

    • Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables.

    • Delirio de grandeza. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales.

    • Delirio religioso. Está preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa.

    • Delirio somático. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo está enfermo, es anormal o ha cambiado.

    • Ideas y delirio de referencia. El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a él o tienen una significación especial para él.

    • Delirio de control. Tiene la sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por una fuerza exterior.

    • Lectura del pensamiento (irradiación). Cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. A diferencia de la difusión del pensamiento, en el delirio de irradiación no interviene la percepción

    • Difusión del pensamiento. El paciente cree que su pensamiento se difunde, de manera que tanto él como los demás pueden escucharlo.

    • Inserción del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente.

    • Robo del pensamiento. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente.

  • Comportamiento etravagante.
    • Vestido y apariencia. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante.

    • Comportamiento social y sexual. El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales.

    • Comportamiento agresivo y agitado. Puede comportarse de manera agresiva y agitada, con frecuencia con un carácter impredecible.

    • Conducta repetitiva. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez.

  • Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo.

    • Estos trastornos consisten en un discurso fluido pero con un contenido muy pobre.

    • Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrón del habla en el que la idea se sale del curso, pasando a otra claramente mencionada con la primera aunque de forma lateral, o a otra con la que no tiene ninguna relación. Se caracteriza por una falta de cohesión entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tienen una referencia clara.

    • Tangencialidad. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante.

    • Incoherencia (Esquizoafasia). Es un patrón de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. La incoherencia se acompaña con frecuencia de descarrilamiento. Difiere de éste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase; en el descarrilamiento en cambio la alteración se halla en la conexión entre las oraciones.

    • Ilogicalidad. Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica.

    • Circunstancialidad. Patrón de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final.

    • Presión del habla. Es un aumento en la cantidad de habla espontánea. El paciente habla con rapidez y es difícil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una nueva idea.

    • Distraibilidad. Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una fresa o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo cercano.

    • Asociaciones fonéticas. Patrón del habla en que la elección de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que está alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes.

Principales síntomas negativos asociados con la esquizofrenia

  • Afecto embotado.

    • El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento característico de la expresión de emociones y sentimientos.

    • Expresión facial inmutable. No cambia la expresión o la cambia menos de lo normal en función de los cambios del contenido emocional del discurso.

    • Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningún movimiento espontáneo.

    • Escaso contacto visual. El paciente rehúye mirar a los demás o utilizar sus ojos como ayuda en la expresión.

    • Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. El afecto expresado es inapropiado e incongruente.

    • Ausencia de inflexiones vocales. Cuando habla, el paciente no utiliza las variaciones de énfasis vocal normales.

  • Alogia.

    • La alogia es el término acuñado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrénicos. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamiento que parecen vacíos, rígidos o lentos.

    • Pobreza de lenguaje. Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, de manera que las respuestas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas.

    • Pobreza del contenido del lenguaje. Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poco información. Difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusión de detalles.

    • Bloqueo. Es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado.

    • Latencia de respuesta incrementada. El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder las preguntas.

  • Abulia-apatìa.

    • La abulia se manifiesta como una característica falta de energía, de impulso y de interés. Los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos o de completar un gran número de diferentes tareas. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión, el complejo sintomático abúlico de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crónico y persistente y normalmente no está acompañado por una afectividad triste o deprimida. Se manifiesta en aspectos del comportamiento como:

    • Aseo e higiene. El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene.

    • Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar, propio para su edad y sexo.

    • Anergia física. El paciente tiende a estar físicamente inerte. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontánea.

  • Anhedonia-insociabilidad

    • Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente esquizofrénico para experimentar interés o placer.

    • Intereses o actividades recreativos. El paciente tiene pocos o carece de actividades o intereses.

    • Actividad e interés sexual. Puede mostrar un decremento de la actividad e interés sexuales en función de lo que tendría que ser normal según la edad y estado del mismo.

    • Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas apropiadas para su edad, sexo y estada familiar.

    • Relaciones restringidas con amigos y semejantes.

  • Atenciòn

    • La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para concentrar su atención o sólo es capaz de concentrarla esporádica y erráticamente.

Modelos dimensionales de síntomas positivos y negativos

Los datos que proceden del estudio de las propiedades psicométricas de las escalas utilizadas en la evaluación de los síntomas ponen en entredicho el modelo dicotómico de esquizofrenia positiva vs. negativa. Se ha demostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos. Esto sugiere un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos opuestos de un continuo. Pero se cuestiona la dicotomía estricta positivo/negativo.

La mayoría de los análisis factoriales sobre dichas escalas han constatado la agrupación de los síntomas en torno a tres síndromes dimensionales:

  1. Psicosis (delirios, alucinaciones),

  2. Desorganización (trastornos formales del pensamiento, conducta extraña, afectividad inapropiada), y

  3. Negativo (embotamiento afectivo, alogia, apatía, y anhedonia-insociabilidad).

El modelo trisindrómico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones:

  1. Los tres agrupamientos pueden ser expresión clínica de procesos fisopatológicos distintos.

  2. Los tres síndromes tienen carácter dimensional. Pueden coexistir en un mismo paciente y pueden predominar uno sobre los demás configurando perfiles clínicos más o menos puros.

  3. Su carácter dimensional hace que puedan ser estudiados más allá de las categorías diagnósticas.

  4. Tienen un carácter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los pacientes sin perder información.

Peralta y colbs han estudiado un modelo tetradimensional de los síntomas esquizofrénicos evaluados con las escalas SAPS/SANS. Se basó en el modelo tridimensional y en la distinción entre síntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. Según este modelo, la subdivisión de los síntomas en positivos y negativos es pobre. Los síntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganización, y los negativos como una dimensión negativa propiamente dicha y otra de disfunción social.

El modelo de las tres dimensiones es prometedor, sin embargo es necesario mayor precisión en los procedimientos de evaluación de síntomas, estudiar la fenomenología del paciente con y sin medicación, optar por diseños longitudinales para poder seguir la evolución de los síntomas en el tiempo e incorporar distintas mediciones.

La investigación futura debe ir en la dirección de consolidar las relaciones entre los distintos parámetros del modelo con el fin de integrar la información precedente desde la fenomenología, los mecanismos patofisiológicos, el pronóstico clínico y la respuesta a los distintos tratamientos en un único modelo comprensivo capaz de llegar a determinar los mecanismos patofisiológicos de los trastornos esquizofrénicos.