14. Trastornos neurológicos y enfermedades adquiridas en la infancia

Lesión cerebral por traumatismo craneoencefálico

La lesión cerebral por traumatismo craneoencefálico (LC-TCE) es un accidente relativamente frecuente durante la infancia. Existen 2 tipos de traumatismo craneoencefálico:

  • un traumatismo craneoencefálico abierto que implica algún tipo de herida abierta y está causado por un proyectil o algún objeto que penetra en el cráneo y entra en el cerebro. Son menos frecuentes que las lesiones cerradas

  • un traumatismo craneoencefálico cerrado que se debe a que la cabeza se ha golpeado contra una superficie o a que ha habido maltrato infantil, como en el síndrome del bebé golpeado.

Cuando ocurre un traumatismo craneoencefálico, generalmente se debe a fuerzas de aceleración/desaceleración, con o sin impacto en el cráneo. El traumatismo puede ser:

  • Focal: se debe al impacto y se localiza en una región específica del cerebro.

  • Difusa: está causada por el cizallamiento de la sustancia blanca y de la sustancia gris debido a la aceleración/reaceleración del cerebro y con frecuencia es el resultado de un accidente de tráfico o una caída grave. Los axones se estiran y distorsionan y con frecuencia el niño entra en coma debido al daño neuronal.

No son infrecuentes las crisis epilépticas derivadas del traumatismo craneoencefálico, razón por la que a la mayoría de los niños, o bien se les mantiene bajo estricta observación tras el traumatismo, o bien se les administra medicación antiepiléptica como medida de precaución.

Secuelas neurocomportamentales del traumatismo craneoencefálico

Disminución de la inteligencia no verbal, un deterioro vasomotor, déficit de atención y memoria, disminución del rendimiento en lectura e incremento de los trastornos psiquiátricos.

El grado en que la LC-TCE altera el desarrollo cerebral y la capacidad funcional del SNC depende de una serie de factores: la edad a la que se produce el traumatismo, su etiología y gravedad, las complicaciones neurológicas y el protocolo de tratamiento.

Incidencia

La incidencia de los niños y adolescentes que sufren LC-TCE ha aumentado y estos se han convertido en la causa principal de fallecimiento en menores de 35 años, representando los niños menores de 15 años con este tipo de lesiones algo más de la mitad de los fallecimientos debidos a traumatismo craneoencefálico.

Esta incidencia es significativamente más alta que la edad de los fallecimientos originados por la segunda causa: la leucemia infantil. De los niños que no fallecen debido a sus lesiones, una proporción significativa tiene trastornos de conducta y dificultades de aprendizaje.

Edad

La edad del niño se relaciona estrechamente con el tipo de lesión. En los niños más pequeños los traumatismos craneoencefálicos se deben generalmente a maltrato infantil o a un accidente de tráfico.

En los niños entre 4 y 11 años, la causa suele ser un accidente de bicicleta.

En los adolescentes se debe generalmente a accidentes de automóvil que implica a conductores adolescentes.

En los lactantes y los niños muy pequeños es una caída con consecuencia a largo plazo.

La edad es una variable importante para comprender las secuelas que siguen a un LC-TCE. Los niños más pequeños presentan diferentes pautas de recuperación y la repercusión sobre la capacidad de aprendizaje posterior es mayor debido a un desarrollo incompleto. Una lesión que ocurre en una edad temprana se asocia generalmente con déficit más significativo que una que ocurre más adelante.

El cerebro en desarrollo puede ser más vulnerable a las lesiones. Además, en edades tempranas la vulnerabilidad es mayor debido a que el niño está aprendiendo muchas cosas nuevas.

Las lesiones que ocurren antes del primer año de edad resultan en un deterioro significativo debido a que se ha aprendido muy poco previamente, incluido el lenguaje.

En edades comprendidas entre 1 y 5 años, la reorganización de las funciones y la recuperación de la capacidad del lenguaje parecen más posibles.

Las lesiones que tienen lugar después de los 5 años también son problemáticas ya que el cerebro no tiene tanta plasticidad como antes y por tanto la reorganización no se logra tan fácilmente.

Las estructuras que no se desarrollan generalmente hasta etapas posteriores de la vida pueden resultar afectadas por un daño temprano. Las tareas que requieren un funcionamiento ejecutivo que se desarrolla con la mielinización son particularmente propensas a ser afectadas

por los traumatismos craneoencefálicos.

El maltrato infantil es la razón más habitual de traumatismo craneoencefálico.

Naturaleza, tipo y gravedad de la lesión

Las lesiones cerebrales pueden ocurrir de 3 formas básicas:

  • Aceleración: tiene lugar cuando un objeto en movimiento hace un contacto repentino con el cráneo. En estos casos es frecuente que se produzca contragolpe, lo que resulta en daños más graves en las regiones situadas en el punto opuesto al del impacto. Las ondas de presión se propagan desde el lugar de la lesión y causan que se rasguen los tejidos. Los lóbulos frontales son particularmente sensibles a este tipo de lesiones.

  • Deceleración: tiene lugar cuando la cabeza se mueve más deprisa que un objeto estático lo que causa el frenazo brusco del cráneo. Las contusiones ocurren en el lugar de la lesión y también puede resultar el contragolpe al golpear la parte trasera del cerebro contra el cráneo.

  • Rotaciones del cuello o de la cabeza: cuando se dan simultáneamente aceleración y deceleración, y esta rotación produce cizalladura.

La escala de coma de Glasgow (ECG) suele usarse para determinar el nivel de traumatismo. El nivel de consciencia y respuesta del niño se evalúa con esta escala y así se pronostica el nivel de discapacidad y de recuperación. Evalúa la respuesta no verbal a los estímulos, las respuestas motoras y las verbales, y el rango de puntuación va desde 3 a 15. Es deseable alcanzar una puntuación lo más alta posible.

La duración de la pérdida de consciencia se usa para estimar la gravedad del traumatismo craneoencefálico e implica el número de días transcurridos desde la lesión hasta que el niño es capaz de seguir instrucciones. Generalmente se observan lesiones graves cuando la alteración de la consciencia supera las 24 horas. Las tasas más altas de mortalidad se dan en los pacientes con una puntuación de < 8 en la ECG.

El tiempo que se requiere para que el niño pueda estar orientado en tiempo y espacio, así como recuerdo de los acontecimientos anteriores al traumatismo (amnesia postraumática - APT) es otra medida de la gravedad del traumatismo.

Niveles de traumatismo craneoencefálico

Lesiones leves: aquellas que provocan una pérdida de consciencia o una APT de menos de una hora y se califican con una puntuación ECG comprendida entre 13 y 15. Pueden acompañarse de dolores de cabeza, letargo, irritabilidad, retraimiento y/o inestabilidad.

Lesiones moderadas: la pérdida de consciencia o la APT durante entre 1 y 24 horas, con una puntuación ECG de 9-12. El dolor de cabeza, los déficits de memoria y las dificultades de comportamiento persisten en el tiempo a medida que el niño se recupera del traumatismo. Los signos tempranos incluyen dificultades de resolución de problemas, memoria y atención/concentración.

Lesiones graves: aquellas que se acompañan de pérdida de consciencia o de una APT de más de 24 horas y una puntuación ECG entre 3 y 8. El tratamiento médico suele ser inmediato e intensivo, y aproximadamente la mitad de los niños que llegan a urgencias con este tipo de traumatismo fallecen. En los que sobreviven los déficits son graves.

La recuperación de los niños con traumatismo craneoencefálico grave suele complicarse con deficiencias intelectuales y discapacidades psiquiátricas asociadas. El rendimiento escolar es problemático y se observa dificultades de denominación de objetos y/o dibujos, así como de fluidez verbal y habilidades de escritura. Se han encontrado repetidamente déficits adicionales de memoria, matemáticas, atención y organización en estos niños. La recuperación de una LC-TCE grave se puede prolongar hasta 5-6 años después de la lesión, dándose la mayor parte de la mejoría en los 2-3 primeros años después de la lesión.

Daño unilateral

Las pérdidas funcionales después de una lesión pueden ser asumidas por el hemisferio intacto cuando la lesión se produce en una etapa temprana. Aunque el hemisferio derecho puede asumir las funciones del lenguaje después de que existan daños en el hemisferio izquierdo, esto ocurre a expensas de reducir la capacidad de las funciones del hemisferio derecho (por ejemplo las visoespaciales).

En los casos en los que el área de Broca está intacta, es más probable que el hemisferio izquierdo se reorganice en lugar de que se transfieran las funciones lingüísticas al hemisferio derecho. Los 2 hemisferios en el momento del nacimiento son relativamente flexibles en su capacidad para retomar funciones del hemisferio que ha sido extirpado quirúrgicamente. En cualquier caso, el precio de la transferencia parece ser una pérdida de capacidades superiores y una menor inteligencia general.

Las funciones simples del lenguaje parecen estar intactas después de una extirpación quirúrgica del hemisferio izquierdo, pero las habilidades complejas del lenguaje (por ejemplo la sintaxis compleja) resultan afectadas. La extirpación quirúrgica del hemisferio derecho resulta en funciones del lenguaje normales y en una disminución de las habilidades visoespaciales complejas. Aunque los 2 hemisferios pueden asumir funciones uno de otro, cuando uno de ellos ha sido eliminado en una etapa temprana, el otro no puede reemplazar todas estas funciones.

Características transaccionales de LC-TCE

Factores genéticos

Aunque las lesiones cerebrales traumáticas no son el resultado de factores genéticos, existen pruebas de que algunos niños tienen mayor riesgo de padecerlas. Las condiciones preexistentes suelen incluir hiperactividad y problemas de conducta antisocial, problemas de aprendizaje relacionados con el desarrollo, particularmente en los varones jóvenes, dificultades de lectura, impulsividad y exceso de actividad. Pautas comportamentales preexistentes pueden incrementar el riesgo al adoptar conductas que conducen a traumatismos.

Factores prenatales y postnatales

No existen factores prenatales conocidos que predispongan a un niño a sufrir LC-TCE, aunque pueden ocurrir daños cerebrales durante el proceso de nacimiento. Los factores postnatales son generalmente más importantes.

La conducta de los padres tales como beber y conducir, puede poner a los niños en riesgo de LC-TCE. Sin embargo, el estatus socioeconómico familiar y el historial de empleo no parece estar relacionado con un aumento de la tasa de LC-TCE, pero dichas variables pueden aumentar los problemas durante la recuperación. Entre las víctimas de maltrato infantil hay una tasa alta de lesiones cerebrales, especialmente en niños pequeños.

Correlatos neuropsicológicos

Los problemas concretos que surgen en los niños cuando tienen un traumatismo craneoencefálico grave se dan en las áreas de atención, memoria y funcionamiento ejecutivo.

Funciones cognitivas, perceptivas, de memoria y de atención

Funciones cognitivas

Se han encontrado déficits cognitivos persistentes en niños con lesiones cerebrales que habían estado en coma durante más de 24 horas. El cociente manipulativo (CM) es menor que el cociente verbal (CV) en niños que sufren amnesia postraumática, particularmente en aquellos con puntuaciones más bajas (7 o menos) en la escala de coma de Glasgow y con traumatismos craneoencefálicos graves. Las puntuaciones WISC más bajas en los factores de velocidad de procesamiento (VP) y de organización perceptiva (OP) están relacionados con la gravedad de las LC-TCE.