01. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual

Introducción

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicación clínica de la ciencia de psicología que se fundamenta en principios y procedimientos validados empíricamente. Las diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son incluso epistemológicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatología. Desde un punto de vista fenomenológico podemos señalar cuatro rasgos obvios de la TCC:

  • La TCC es un ámbito de intervención en salud que trabaja con respuestas físicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de carácter aprendido. El individuo tiene responsabilidad en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos. 

  • La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en comparación con otras psicoterapias a largo plazo.

  • La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser más o menos explícita.

  • La TCC posee en esencia un carácter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso (énfasis en la validación empírica).

La TCC es considerada la orientación psicoterapéutica más eficaz, influyente y extendida.

Raíces históricas de la Terapia de Conducta

Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohólicos poniendo unas arañas muertas en los vasos de donde bebían (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la década de los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro categorías: gente normal, gente insana o loca, criminales y gente enferma.

Bases teóricas y metodológicas de la terapia de conducta

Los fundamentos teóricos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC fueron: la reflexología  y la leyes del condicionamiento clásico, el conexionismo de thorndike, el conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribución de Skinner y el análisis experimental de la conducta.

La reflexología rusa y las leyes del condicionamiento clásico

Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar neurofisiología y psicología en los reflejos. Sus discípulos fueron Pavlov y Bechterev. Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad cerebral a través de los reflejos.

Se considera un estímulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo que se está investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente hasta que es ignorado). Si el estímulo neutro se presenta junto a un EI, se convierte en un EC. Pavlov utilizó el términos condicional (no el término condicionado) para referirse a los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo el término condicionado errores en las traducciones.

Una estudiante de Pavlov, Eroféeva, aplicó un shock eléctrico suave a la piel de un perro antes de darle la comida, y éste no producía conductas defensivas y habían sido sustituidas por respuestas condicionadas de salivación (contracondicionamiento). Se demostró así que los métodos de condicionamiento podrían neutralizar los efectos de una estimulación aversiva emparejándolos con una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-Krestovnikova estudió la inducción de neurosis experimentales mediante discriminación perceptiva con dos estímulos, circular (condicionado) y una elipse (inhibitorio). Al convertir el círculo en elipse el animal no era capaz de discriminarlo incluso cuando era el estímulo original, mostrando signos de excitación (producción de respuestas neuróticas que se podían eliminar por contracondicionamiento). Surgió el primer paradigma experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la desensibilización sistemática. Pavlov se interesó por la personalidad ansiosa, teoría que es incorporada por Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores genéticos predisponen las reacciones al entorno estimular).

Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigación objetiva de los reflejos condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigación, 3) demostración de la importancia del aprendizaje en la explicación de la conducta, y 4) proporcionar un modelo metodológico de la investigación de la conducta humana. Las principales limitaciones de su teoría son: 1) ignorar otras respuestas autonómicas a excepción de la salivación y el miedo, 2) no poder explicar empíricamente el escape activo o pasivo, la conducta de evitación o los resultados del castigo, y 3) los aspectos técnicos del condicionamiento clásico resultan más complejos que la teoría del aprendizaje competidora (teoría del refuerzo de Thorndike). Watson defendió enérgicamente el condicionamiento clásico, convirtiéndose en el foco de atención de los conductistas. 

Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusión de los autores de la época, al dar a la reflexología una interpretación más psicológica y funcional considerando respuestas motoras y estímulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituían la unidad fundamental en el análisis de la conducta, acuñando el término reflexología (sustituta de la psicología y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiológico de los reflejos. Betcherev extendió los principios de la reflexología a la psicopatología.

Las investigaciones de la reflexología no tenían un interés terapéutico, pero se consideran precursoras de la terapia de conducta.

El conexionismo de Thorndike

Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano más influyente en las tres primeras décadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados subjetivos del organismo). Skinner fue discípulo de Thorndike.  Thorndike  utilizó métodos objetivos y rechazó el estudio de los procesos mentales y la conciencia, centrándose en la adquisición de respuestas inexistentes en el repertorio del organismo (sin interés en reflejos neuronales).  Thorndike y Pavlov tenían diferentes conceptos del reflejo S-R (estímulo-respuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el aprendizaje de evitación). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento clásico.  La ley del efecto establecía que las respuestas seguidas de satisfacción quedaban asociadas a la situación (conducta asociada a consecuencias, noción darwinista), aumentando la probabilidad de ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matizó la ley del efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la práctica, considerando que la repetición es un simple facilitador, pero no esencial.

Thorndike es considerado el precursor de la psicología educativa moderna (teoría del aprendizaje activo = que lo niños aprendan por si mismos).

El conductismo de Watson

John B. Watson (1878-1958) comenzó la revolución conductista en contra del estructuralismo y el funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas fisiológicas. El conductismo (término acuñado por él) debía ser objetivo y tener lo siguientes principios: 1) El objeto de la psicología es la conducta manifiesta E-R (rechazo de la conciencia= alma), 2) metodología de la experimentación animal como método objetivo en psicología (reflejo condicionado como sustituto de la introspección), 3) el conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la conducta en términos observables, y 4) conducta explicada en términos E-R del sistema nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).

La obra La psicología objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en él. El trabajo Psychology as the behaviorist views it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.

Watson propuso siete estrategias para el pequeño Albert (ver experimento); deshabituación, halago verbal, adaptación negativa, castigo social, distracción, condicionamiento directo e imitación social. Mary Cover Jones encontró que las más efectivas eran asociar el miedo con un estímulo que evocara una respuesta agradable (Wolpe lo denominó contracondicionamiento por inhibición recíproca) y la imitación social (modelado) situando al niño con otros niños que se acercaban sin miedo al objeto temido.

La investigación de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribución la comunicativa.

El neoconductismo

Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista más ortodoxo al llevar al extremo el principio de contigüidad de estímulos (emparejamiento). En The psychology of learning exponía técnica para romper hábitos o desaprender conductas mediante la presentación progresiva de estímulos (desensibilización sistemática), o usando el emparejamiento con estímulos que provocan una respuesta incompatible (inhibición recíproca de Wolpe). También presentó estímulos hasta que dejase de provocar respuesta.

Clark L. Hull (1884-1952) planteó la construcción de una teoría formal de la conducta creyendo haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio básico de todas las ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables intervinientes fueron la fuerza del hábito y el impulso (estado de activación), cuya reducción da lugar al reforzamiento. El hábito se establece por la relación entre una respuesta y la reducción del impulso, que opera como reforzamiento. Su teoría unifactoral del aprendizaje defendía que el refuerzo (reducción del impulso) y no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene que ver con su teoría hipotético-deductiva y por integrar la ley el efecto de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.

Tolman tuvo una gran influencia en la psicología de la Gestalt y defendió que los que se producía en el aprendizaje era una asociación E-E y no E-R. Los organismos no aprenden conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estímulos que se relacionan con una meta. Realizó un acercamiento más holístico hacia la conducta. Introdujo también el concepto de variable interviniente (cognitivo) como nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.

El neoconductista más influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teoría de los dos factores o teoría bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje de señales por contigüidad (cond. Clásico o CC), y el aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisión de respuestas voluntarias que reducen los impulsos). Mowrer asignó al miedo (impulso secundario adquirido por CC) un papel mediador en la conducta de evitación. La importancia de la teoría bifactorial para la TC es poder explicar las conductas de evitación que se producen en diversos trastornos, así como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.

Otras aportaciones a la TC fueron la aplicación de la práctica negativa (Wakehan, Dunlap) para la eliminación de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max sobre desviaciones sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El condicionamiento clásico alcanzó su hegemonía en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de Conducta. 

Skinner y el condicionamiento operante

Skinner (psicólogo más influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el término Terapia de Conducta en la literatura psicológica. La clasificación que hizo Skinner del aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, señalando que había ciertas áreas donde los dos condicionamientos no se distinguían. La diferenciación entre cond. clásico y operante dirigió la atención hacia la conducta operante.  Desarrolló una metodología, el análisis experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre comportamiento y estímulos ambientales (sin referirse a constructos inferidos, sólo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical culminando en el libro Science and human behavior que marcaría el inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El análisis experimental de la conducta dio origen a la orientación denominada análisis conductual aplicado.

Evolución de la terapia de conducta

Racham resumió la evolución conceptual de la TC en tres estadios, y O’Donohue en tres generaciones. La primera generación de terapeutas está relacionada con las teorías del aprendizaje, el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional, en definitiva la extrapolación de los principios de aprendizaje a al clínica. La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mismos principios de aprendizaje. Las técnica de exposición, desensibilización sistemática, técnicas operantes, y biofeedback fueron desarrolladas en este periodo.

La segunda generación está marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan de superar deficiencias y limitaciones de las teorías de aprendizaje, aportando elementos de la psicología experimental, cognitiva y social. Con la segunda generación de terapeutas se produce el distanciamiento de los clínicos de la investigación básica sobre aprendizaje (más clínico y menos investigadores).  El desarrollo de procedimientos de intervención efectivos pasa a ser prioritario (brecha entre ciencia y hacer clínico, ausencia de progreso en teorías de aprendizaje).  Se aportó la teoría del aprendizaje social y las de enfoque cognitivo.

La tercera generación de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas terapéuticas: concepto de multiplicidad de estímulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. Se intenta fomentar la relación entre la investigación básica y la aplicación clínica. Algunas terapias de este periodo son las terapias contextuales, psicoterapia analítica funcional, terapia de aceptación y compromiso, y mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generación pertenecen los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carácter constructivista que se apartan de las bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de la práctica clínica está guiada por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad).

Primera generación: el surgimiento de la Terapia de Conducta

El surgimiento en Sudáfrica

Joseph Wolpe (formación psicodinámica, pero experimentó con animales) es el principal exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el principio teórico de la inhibición recíproca como base de la intervención para la neurosis: la desensibilización sistemática.  Aunque fue propuesto anteriormente, Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajación, las respuestas asertivas y sexuales como respuestas incompatibles con la ansiedad.  La técnica desensibilización sistemática fue recogida en detalle en su obra Psicoterapia por inhibición recíproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS incluía la aproximación gradual a los estímulos evocadores de la ansiedad, así como la presentación del material ansiógeno en la imaginación o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada y científica.  La construcción de la DS representa el comienzo real de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusión de la DS.

El surgimiento en Inglaterra

En los años 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prácticas de los principios de la TC. Usaron técnicas como la exposición, aproximaciones sucesivas o la práctica negativa. Este grupo de investigadores fue prolífico y representó la aproximación neoconductista medicacional con énfasis en la metodología de investigación rigurosa.  Llevaron a cabo un análisis comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artículo The effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empíricos de personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la actividad biológica y la identificación de características personales estables.