01. Historia de la Terapia Cognitivo Conductual

Introducción

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse como la aplicación clínica de la ciencia de psicología que se fundamenta en principios y procedimientos validados empíricamente. Las diferencias actuales entre los distintos acercamientos considerados cognitivo conductuales son incluso epistemológicos al acoger concepciones sustancialmente diferentes de la realidad y la psicopatología. Desde un punto de vista fenomenológico podemos señalar cuatro rasgos obvios de la TCC:

  • La TCC es un ámbito de intervención en salud que trabaja con respuestas físicas, emocionales, cognitivas y conductuales desadaptadas, de carácter aprendido. El individuo tiene responsabilidad en los procesos que le afectan y puede ejercer control sobre ellos. 

  • La TCC se caracteriza por ser una terapia de tiempo limitado en comparación con otras psicoterapias a largo plazo.

  • La TCC tiene una naturaleza educativa que puede ser más o menos explícita.

  • La TCC posee en esencia un carácter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso (énfasis en la validación empírica).

La TCC es considerada la orientación psicoterapéutica más eficaz, influyente y extendida.

Raíces históricas de la Terapia de Conducta

Plinio el Viejo (Roma) trataba de curar a los alcohólicos poniendo unas arañas muertas en los vasos de donde bebían (condicionamiento aversivo). La TCC aparece en la década de los 50 del siglo pasado. A principios del siglo XX las personas se clasificaban en cuatro categorías: gente normal, gente insana o loca, criminales y gente enferma.

Bases teóricas y metodológicas de la terapia de conducta

Los fundamentos teóricos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC fueron: la reflexología  y la leyes del condicionamiento clásico, el conexionismo de thorndike, el conductismo de Watson , Hull, Guthrie, Mowner y Tolman, y la contribución de Skinner y el análisis experimental de la conducta.

La reflexología rusa y las leyes del condicionamiento clásico

Sechenov fue precursor de las posturas conductistas posteriores al combinar neurofisiología y psicología en los reflejos. Sus discípulos fueron Pavlov y Bechterev. Pavlov estaba interesado en estudiar la actividad cerebral a través de los reflejos.

Se considera un estímulo neutro aquel que no produce ninguna respuesta sobre el organismo que se está investigando (para asegurarse de ello se presenta repetidamente hasta que es ignorado). Si el estímulo neutro se presenta junto a un EI, se convierte en un EC. Pavlov utilizó el términos condicional (no el término condicionado) para referirse a los productos del condicionamiento (EC, RC), siendo el término condicionado errores en las traducciones.

Una estudiante de Pavlov, Eroféeva, aplicó un shock eléctrico suave a la piel de un perro antes de darle la comida, y éste no producía conductas defensivas y habían sido sustituidas por respuestas condicionadas de salivación (contracondicionamiento). Se demostró así que los métodos de condicionamiento podrían neutralizar los efectos de una estimulación aversiva emparejándolos con una respuesta apetitiva. Su discipula Shenger-Krestovnikova estudió la inducción de neurosis experimentales mediante discriminación perceptiva con dos estímulos, circular (condicionado) y una elipse (inhibitorio). Al convertir el círculo en elipse el animal no era capaz de discriminarlo incluso cuando era el estímulo original, mostrando signos de excitación (producción de respuestas neuróticas que se podían eliminar por contracondicionamiento). Surgió el primer paradigma experimental para el estudio de las respuestas de ansiedad. La relevancia que dio Wolpe al condicionamiento pavloviano, con principios de Hull, dio lugar al primer tratamiento de la TC: la desensibilización sistemática. Pavlov se interesó por la personalidad ansiosa, teoría que es incorporada por Eysenck (uno de los fundadores de la TC) en el modelo de umbrales en neuroticismo (los factores genéticos predisponen las reacciones al entorno estimular).

Kazdin considera las principales aportaciones de Pavlov: 1) la investigación objetiva de los reflejos condicionados, 2) defensa del objetivismo de la investigación, 3) demostración de la importancia del aprendizaje en la explicación de la conducta, y 4) proporcionar un modelo metodológico de la investigación de la conducta humana. Las principales limitaciones de su teoría son: 1) ignorar otras respuestas autonómicas a excepción de la salivación y el miedo, 2) no poder explicar empíricamente el escape activo o pasivo, la conducta de evitación o los resultados del castigo, y 3) los aspectos técnicos del condicionamiento clásico resultan más complejos que la teoría del aprendizaje competidora (teoría del refuerzo de Thorndike). Watson defendió enérgicamente el condicionamiento clásico, convirtiéndose en el foco de atención de los conductistas. 

Vladimir M. Bechterev fue el que tuvo mayor repercusión de los autores de la época, al dar a la reflexología una interpretación más psicológica y funcional considerando respuestas motoras y estímulos aversivos (en lugar de respuestas glandulares como Pavlov). Para Bechterev los reflejos (asociativos) constituían la unidad fundamental en el análisis de la conducta, acuñando el término reflexología (sustituta de la psicología y cuyo objeto eran las correlaciones humano-ambiente) para diferenciarla del estudio fisiológico de los reflejos. Betcherev extendió los principios de la reflexología a la psicopatología.

Las investigaciones de la reflexología no tenían un interés terapéutico, pero se consideran precursoras de la terapia de conducta.

El conexionismo de Thorndike

Thorndike (1847-1949) ha sido el conductista no-pavloviano americano más influyente en las tres primeras décadas del siglo XX (criticado por Watson por alusiones a estados subjetivos del organismo). Skinner fue discípulo de Thorndike.  Thorndike  utilizó métodos objetivos y rechazó el estudio de los procesos mentales y la conciencia, centrándose en la adquisición de respuestas inexistentes en el repertorio del organismo (sin interés en reflejos neuronales).  Thorndike y Pavlov tenían diferentes conceptos del reflejo S-R (estímulo-respuesta), aunque ambos explicaban bien la respuesta aproximativa (ninguno explicaba bien los efectos del castigo o el aprendizaje de evitación). La ley del cambio asociativo es muy cercana al modelo de condicionamiento clásico.  La ley del efecto establecía que las respuestas seguidas de satisfacción quedaban asociadas a la situación (conducta asociada a consecuencias, noción darwinista), aumentando la probabilidad de ocurrencia (o a la inversa si era seguida de disconfort). Posteriormente matizó la ley del efecto al comprobar que el castigo no debilitaba la conducta, y se retracto de la ley de la práctica, considerando que la repetición es un simple facilitador, pero no esencial.

Thorndike es considerado el precursor de la psicología educativa moderna (teoría del aprendizaje activo = que lo niños aprendan por si mismos).

El conductismo de Watson

John B. Watson (1878-1958) comenzó la revolución conductista en contra del estructuralismo y el funcionalismo, obviando incluso el estudio de las respuestas fisiológicas. El conductismo (término acuñado por él) debía ser objetivo y tener lo siguientes principios: 1) El objeto de la psicología es la conducta manifiesta E-R (rechazo de la conciencia= alma), 2) metodología de la experimentación animal como método objetivo en psicología (reflejo condicionado como sustituto de la introspección), 3) el conductismo supone una ruptura con las corrientes anteriores que no describen la conducta en términos observables, y 4) conducta explicada en términos E-R del sistema nervioso (conducta verbal como reflejos espinales).

La obra La psicología objetiva de Betcherev tuvo un gran impacto en Watson, aunque el control y la sistematicidad de Pavlov influyeron mucho en él. El trabajo Psychology as the behaviorist views it (1913) es considerado el acta fundacional del conductismo.

Watson propuso siete estrategias para el pequeño Albert (ver experimento); deshabituación, halago verbal, adaptación negativa, castigo social, distracción, condicionamiento directo e imitación social. Mary Cover Jones encontró que las más efectivas eran asociar el miedo con un estímulo que evocara una respuesta agradable (Wolpe lo denominó contracondicionamiento por inhibición recíproca) y la imitación social (modelado) situando al niño con otros niños que se acercaban sin miedo al objeto temido.

La investigación de Watson nos se considera esencial para la TC, siendo su mayor contribución la comunicativa.

El neoconductismo

Edwin R. Guthrie es considerado el neoconductista más ortodoxo al llevar al extremo el principio de contigüidad de estímulos (emparejamiento). En The psychology of learning exponía técnica para romper hábitos o desaprender conductas mediante la presentación progresiva de estímulos (desensibilización sistemática), o usando el emparejamiento con estímulos que provocan una respuesta incompatible (inhibición recíproca de Wolpe). También presentó estímulos hasta que dejase de provocar respuesta.

Clark L. Hull (1884-1952) planteó la construcción de una teoría formal de la conducta creyendo haber identificado la ley fundamental del aprendizaje como principio básico de todas las ciencias. Hull introdujo las variables intervinientes entre el E y el R. Las principales variables intervinientes fueron la fuerza del hábito y el impulso (estado de activación), cuya reducción da lugar al reforzamiento. El hábito se establece por la relación entre una respuesta y la reducción del impulso, que opera como reforzamiento. Su teoría unifactoral del aprendizaje defendía que el refuerzo (reducción del impulso) y no la contiguidad era el factor fundamental del aprendizaje. Su relevancia en la TC tiene que ver con su teoría hipotético-deductiva y por integrar la ley el efecto de Thorndike en el paradigma de condicionamiento de Pavlov.

Tolman tuvo una gran influencia en la psicología de la Gestalt y defendió que los que se producía en el aprendizaje era una asociación E-E y no E-R. Los organismos no aprenden conductas concretas, sino significados (expectativas) sobre los estímulos que se relacionan con una meta. Realizó un acercamiento más holístico hacia la conducta. Introdujo también el concepto de variable interviniente (cognitivo) como nexo entre el E y la R que ayuda a determinar la conducta.

El neoconductista más influyente es O. Hobart Mowrer al formular la teoría de los dos factores o teoría bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos de aprendizaje: el aprendizaje de señales por contigüidad (cond. Clásico o CC), y el aprendizaje de soluciones por reforzamiento (emisión de respuestas voluntarias que reducen los impulsos). Mowrer asignó al miedo (impulso secundario adquirido por CC) un papel mediador en la conducta de evitación. La importancia de la teoría bifactorial para la TC es poder explicar las conductas de evitación que se producen en diversos trastornos, así como el tratamiento de la enuresis con demostrada eficacia.

Otras aportaciones a la TC fueron la aplicación de la práctica negativa (Wakehan, Dunlap) para la eliminación de conductas indeseables (tics o tartamudez)., los trabajos de Max sobre desviaciones sexuales, o la terapia del reflejo condicionado de Salter. El condicionamiento clásico alcanzó su hegemonía en torno a 1940, antes de constituirse formalmente la Terapia de Conducta. 

Skinner y el condicionamiento operante

Skinner (psicólogo más influyente del siglo XX) introdujo por primera vez el término Terapia de Conducta en la literatura psicológica. La clasificación que hizo Skinner del aprendizaje estaba basada en los paradigmas de Pavlov y Thorndike, señalando que había ciertas áreas donde los dos condicionamientos no se distinguían. La diferenciación entre cond. clásico y operante dirigió la atención hacia la conducta operante.  Desarrolló una metodología, el análisis experimental de la conducta, centrado en las relaciones entre comportamiento y estímulos ambientales (sin referirse a constructos inferidos, sólo a relaciones funcionales). Esto dio lugar a un ambientalismo radical culminando en el libro Science and human behavior que marcaría el inicio del desarrollo de la Terapia de Conducta en EEUU (cond. operante para solucionar trastornos). El análisis experimental de la conducta dio origen a la orientación denominada análisis conductual aplicado.

Evolución de la terapia de conducta

Racham resumió la evolución conceptual de la TC en tres estadios, y O’Donohue en tres generaciones. La primera generación de terapeutas está relacionada con las teorías del aprendizaje, el análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional, en definitiva la extrapolación de los principios de aprendizaje a al clínica. La conducta normal y anormal se considera generada y mantenida por los mismos principios de aprendizaje. Las técnica de exposición, desensibilización sistemática, técnicas operantes, y biofeedback fueron desarrolladas en este periodo.

La segunda generación está marcada por la heterogeneidad y recoge a quienes tratan de superar deficiencias y limitaciones de las teorías de aprendizaje, aportando elementos de la psicología experimental, cognitiva y social. Con la segunda generación de terapeutas se produce el distanciamiento de los clínicos de la investigación básica sobre aprendizaje (más clínico y menos investigadores).  El desarrollo de procedimientos de intervención efectivos pasa a ser prioritario (brecha entre ciencia y hacer clínico, ausencia de progreso en teorías de aprendizaje).  Se aportó la teoría del aprendizaje social y las de enfoque cognitivo.

La tercera generación de terapeutas (hasta la actualidad) buscan nuevas alternativas terapéuticas: concepto de multiplicidad de estímulos y contingencias, y de contingencias competidoras pasa a ser central. Se intenta fomentar la relación entre la investigación básica y la aplicación clínica. Algunas terapias de este periodo son las terapias contextuales, psicoterapia analítica funcional, terapia de aceptación y compromiso, y mindfulness (conciencia plena). A esta tercera generación pertenecen los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo con carácter constructivista que se apartan de las bases racionalistas de los modelos cognitivos anteriores. La mayor parte de la práctica clínica está guiada por el empirismo (criterios de eficacia y efectividad).

Primera generación: el surgimiento de la Terapia de Conducta

El surgimiento en Sudáfrica

Joseph Wolpe (formación psicodinámica, pero experimentó con animales) es el principal exponente de la Terapia de Conducta en este entorno. La base de sus investigaciones se centra en el trabajo sobre neurosis experimentales de Masserman y la obra de Hull. Wolpe propuso el principio teórico de la inhibición recíproca como base de la intervención para la neurosis: la desensibilización sistemática.  Aunque fue propuesto anteriormente, Wolpe lo sistematiza para humanos usando la relajación, las respuestas asertivas y sexuales como respuestas incompatibles con la ansiedad.  La técnica desensibilización sistemática fue recogida en detalle en su obra Psicoterapia por inhibición recíproca donde aportaba datos de su eficacia. La DS incluía la aproximación gradual a los estímulos evocadores de la ansiedad, así como la presentación del material ansiógeno en la imaginación o con el uso de hipnosis, y se basaba en procesos de aprendizaje que eran explicados de manera precisa, detallada y científica.  La construcción de la DS representa el comienzo real de la moderna TC. Rachman (UK) y Lazarus (EEUU) colaboraron en la difusión de la DS.

El surgimiento en Inglaterra

En los años 50 en el Reino Unido un grupo de personas (Yates, Shapiro) en torno a H.J. Eysenck llevaban a cabo aplicaciones prácticas de los principios de la TC. Usaron técnicas como la exposición, aproximaciones sucesivas o la práctica negativa. Este grupo de investigadores fue prolífico y representó la aproximación neoconductista medicacional con énfasis en la metodología de investigación rigurosa.  Llevaron a cabo un análisis comparativo entre psicoterapia freudiana y terapia de conducta en el artículo The effects of psychoterapy: an evaluation y en Learning theory and behaviour therapy. Los trabajos de Eysenck en el desarrollo de modelos empíricos de personalidad constituye un esfuerzo por integrar los principios de aprendizaje (Pavlov), la actividad biológica y la identificación de características personales estables.

El grupo de Maudsley destaca por su rigor metodológico y su concepción del psicólogo como un investigador. Eysenck se centró más en investigaciones teóricas con grandes grupos de sujetos, mientas que Shapiro (rechazó los test estándar) se centro en aspectos clínicos de casos individuales (defensa del caso único). 

La mayor parte de la aportación británica se ajusta más a la flexibilidad del neoconductismo mediacional y el conductismo metodológico, que al radical. Integraron estímulos, respuestas y constructos como la ansiedad, el miedo o la personalidad en las explicaciones.

El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamérica

La aparición de la TC resultó más difusa y gradual que en los casos anteriores. El libro Science and human behavior de Skinner como inicio de la TC. Skinner descarta apelar a constructos emocionales mediadores. Distinguió dos tipos de respuestas: respondientes (que se provocan) y operantes (que se emiten), y dos tipos de condicionamiento: el tipo E (o E-R pavloviano) y el tipo R (o R-E) en el que el reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo operante (mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta). El análisis experimental de la conducta se basa en estudios de caso único. Priorizó la inducción frente a la deducción como estrategia de teorización en psicología (consideró que las teorías imponían moldes a la realidad). No negó la existencia de variables cognitivas, pero no se interesó por ellos por la falta de métodos de estudio apropiados. Desecho el papel mediador de las variables cognitivas y fisiológicas sobre la conducta.

Skinner dio lugar al área más relevante de la TC: el análisis conductual aplicado (ingeniería de la conducta). El análisis conductual aplicado ha proporcionado a la praxis de la TC tres contribuciones fundamentales: 1) Técnicas y programas basados en el control de contingencias, 2) El análisis funcional. Aunque se sitúa el origen de la evaluación y análisis conductual en la obra de Kanfer y Sslow (Behaviour analysis), su procedencia se sitúa en Skinner, y 3) Interés sobre los datos objetivos como elemento de estudio (inducción frente a deducción), interesándose por las conductas frente a las etiquetas diagnosticas.

Consideraciones sobre la primera generación de terapeutas de conducta

La primera generación presenta rasgos comunes: 1) Extensa base de conocimientos sobre investigación de aprendizaje que exhiben todos los clínicos, 2) aplicación clínica de los resultados más actuales, y 3) visión de la aplicación clínica como formando parte de un programa de investigación y terapia más general. 

El estudio de Paul (1966) sobre la efectividad de la DS puede considerarse como la primera investigación de la historia en la que se demostró la efectividad de un procedimiento por encima del placebo y el no tratamiento.

La incapacidad para encontrar explicación y alternativas terapéuticas adecuadas en otros trastornos hicieron surgir un malestar que derivó en la búsqueda de otras fuentes explicativas. Con el éxito de la TC nace un nuevo tipo de profesional, más clínico y menos investigador, con menor formación básica.

Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de Conducta

En torno a 1970 se inicia una fase de apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales. Lazarus fue de los primeros en argumentar que los principios de aprendizaje eran insuficientes y se debían interesar por otras áreas de la psicología (emociones, memoria, etc..). El distanciamiento de la investigación básica en esta época constituye todavía hoy uno de los escollos más relevantes para el avance teórico-conceptual de la TCC. Los desarrollos teóricos más representativos en esta fase son las teorías del aprendizaje social de A.Bandura y el enfoque cognitivo en TC. 

El aprendizaje social de Bandura

La aportación de Bandura estriba en plantear la posibilidad de aprendizaje a través de la observación (imitación) como forma de superar las limitaciones establecidas por la forma experiencial de la adquisición de comportamientos. Su teoría cognitiva social refleja la contribución de los procesos cognitivos de pensamiento a la emoción y la conducta humana.

En el condicionamiento vicario (observacional) los eventos estimulares se transforman en representaciones simbólicas que, ante determinadas señales ambientales, se reproducen conductualmente. El aprendizaje se conceptualiza a través de la metáfora del procesamiento de la información, siendo el modelo el input y la ejecución conductual el output, interponiéndose entre ambas una serie de procesos internos como atención, retención, producción y motivación. Bandura diferencia entre aprendizaje y ejecución, haciendo depender la ejecución de la conducta aprendida (que permanece latente) del reforzamiento. El aprendizaje vicario es un condicionamiento superior, no es resultado de la experiencia directa, y la mayor parte de la conducta humana se adquiere de este modo. La imitación ya fue recogida por Skinner como un caso de discriminación operante sin recurrir a procesos cognitivos.

Bandura formula el principio de determinismo recíproco, es decir, la existencia de influencia recíproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los procesos cognitivos del individuo. Esta influencia se realiza de forma sincrónica entre todos los elementos.

Otra contribución de Bandura fue el término auto-eficacia (proceso central del cambio terapéutico) y su relación con el tratamiento. La auto-eficacia se define como las expectativas de eficacia (juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la conducta requerida para producir un resultado). Es diferente al concepto expectativas de resultado, que es la convicción del sujeto acerca de que una conducta determinada conducirá a ciertos resultados. La percepción de autoeficacia determina el esfuerzo realizado y la persistencia, y a su vez, está basada en cuatro fuentes: los logros de ejecución, la experiencia vicaria, la persuasión verbal, y el estado fisiológico o actividad emocional.

La principal crítica de este constructo son de tipo tautológico (conducta-expectativas-conducta) y la diferenciación entre expectativas de auto-eficacia y de resultado. Bandura rebajó las pretensiones originarias como mecanismo decisivo en el cambio.

Bandura fue el impulsor de los aspectos cognitivos y de la noción de autocontrol. Las aportaciones terapéuticas de Bandura son todas aquellas basadas en el aprendizaje vicario (técnicas de modelado) y técnicas de autocontrol (entrenamiento asertivo, entrenamiento en habilidades sociales y terapia de grupo conductual).

El surgimiento de las terapias cognitivas

La imaginación de las situaciones temidas en la DS supone un primer paso en la introducción de los aspectos cognitivos en la primera generación. Posteriormente, el conductismo mediacional (E-O-R) introdujo variables internas moduladoras de la respuesta al estímulo. Estos planteamientos consideran los aspectos cognitivos como conductas encubiertas. A comienzos de los 70 se le empieza a dar mayor relevancia a los elementos cognitivos, siendo los siguientes elementos los antecedentes de este cambio:

  1. Insatisfacción con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como elementos básicos y únicos de consideración clínica. Los mecanismos que se habían supuestos como responsables de a eficacia de algunas técnicas son puestos en entredicho. Enfoque de la primera generación considerado reduccionista.

  2. La insatisfacción con los resultados de las técnicas más conductuales de la primera generación (control de contingencia, exposición y DS) al aplicarse a problemas de afecto negativo (depresión).

  3. Asume el conductismo covariante de Homme (1965) que señala que un estímulo puede provocar dos respuestas distintas (abierta y encubierta), que covarían entre ellas.

  4. Psicología cognitiva como una metodología científica rigurosa. Modelo del procesamiento de la información.

El rasgo común a todos los modelos cognitivos es la consideración de la cognición como elemento determinante de la conducta. Los psicólogos cognitivos consideran que el aprendizaje es mucho más complejo que la formación de asociaciones E-R. El que aprende, entre otras cosas, encaja la nueva información en un marco organizado de conocimiento acumulado (esquema).

Las terapias cognitivas son diversas, tienen orígenes dispares y carecen de un marco teórico unificador que les otorgue cohesión como modelo teórico general. Una de las clasificaciones más conocidas de la terapias cognitivas es la Mahoney y Arnkoff (1978):

  1. Técnicas de reestructuración cognitiva: están centradas en la identificación y cambio de las cogniciones (creencias irracionales, pensamientos distorsionados o autoverbalizaciones negativas). Enseñan al paciente a pensar de la manera correcta, atacando los errores o distorsiones en el procesamiento de la información. Se incluyen: la Terapia Racional Emotiva de Ellis, la Terapia Cognitiva de Beck, la Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried y el Entrenamiento en Auto-instrucciones de Meichenbaum.  Beck (terapia cognitiva para la depresión) y Ellis son los terapeutas más emblemáticos de la orientación cognitiva.

  2. Técnicas para el manejo de situaciones: persiguen enseñar habilidades para que un individuo pueda afrontar adecuadamente diversas situaciones problemáticas como las caracterizadas por el estrés o el dolor.   Como ejemplo: Entrenamiento en inoculación de estrés de Meichenbaum y técnicas de Manejo de Ansiedad de Suinn. La aportación de Meichenbaum está basada en el uso del lenguaje como instigador de conductas a traves del Entrenamiento en Auto-instrucciones.

  3. Técnicas de solución de problemas: dirigida a corregir el modo en que la persona aborda los problemas, facilitándole un método sistemático para resolver este tipo de situaciones. Se incluyen la Terapia de Solución de problemas sociales de D’Zurrilla, la Terapia de Solución de Problemas Interpersonales de Spivack y la Ciencia Personal de Mahoney.

Consideraciones sobre la segunda generación de terapeutas de conducta

A principios de los años 80 se podían identificar cuatro enfoques de intervención surgidos en la generación anterior y esta: análisis conductual aplicado, el conductismo mediacional, la teoría del aprendizaje social y las terapias cognitivas. En esta época aumentó el interés en la eficacia y efectividad de los procedimientos utilizados. Se produjo una expansión a nuevas áreas como la Medicina conductual, el área laboral o la comunitaria.

Tercera generación: panorama actual de la Terapia Cognitivo Conductual

Desde un punto de vista conceptual asistimos a un cambio sustancial que se evidencia en la polarización de los enfoques teóricos de la TCC, con los nuevos desarrollos del análisis conductual aplicado, las llamadas terapias contextuales, y las nuevas derivaciones de los modelos cognitivos, influidos por las teorías del aprendizaje constructivistas. Aunque ambas posiciones parte de premisas epistemológicas diferentes, se identifican por la influencia de un nuevo seitgeist postmodernista, responsable del contexto filosófico del constructivismo. Los fundamentos teórico-conceptuales de algunas técnicas (relajación, paradójicas, hipnosis) no están claros. El modo de intervenir más frecuente se fundamenta en dictámenes de eficacia y efectividad (Lazarus).

Estado actual de las Terapias Cognitivas

Es necesario acercarse a las bases epistemológicas que han guiado el quehacer terapeutico. Meichenbaum considera que las terapias cognitivas se han ajustado a tres metáforas básicas que tratan de describir la naturaleza de las cogniciones:

  1. Metáfora del condicionamiento: cogniciones como conductas encubiertas (covariantes, Homme) y como auto-enunciados encubiertos. A través de ella se explica las técnicas del condicionamiento encubierto de Cautela o la técnica de parada de pensamiento de Mahoney.

  2. Metáfora del procesamiento de la información: propia de la segunda generación, considera la mente como una computadora y es la base de las terapias de reestructuración cognitiva (Beck y Ellis). Desde un punto de vista epistemológico estas terapias parten de la existencia de una realidad independiente del sujeto, que puede captarse de forma objetiva mediante un análisis lógico y racional de los datos (distorsiones de la realidad como problema).

  3. Metáfora de la narración constructiva: Articula las terapias cognitivas constructivistas y es propia de la tercera generación. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros procesos de conocimiento (realidad como significados particulares del individuo). El papel del terapeuta será el de guiar al cliente y ayudarle a ser consciente de cómo crea su realidad y de las consecuencias de esa construcción. La historia que construyen es lo verdaderamente relevante para el proceso adaptativo (no son los síntomas de la depresión, ira o ansiedad los que interfieren con el funcionamiento, sino lo que los pacientes se dicen y dices a otros sobre sus reacciones).

Reda y Mahoney dividen las terapias cognitivas en dos grupos: enfoques asociacionistas (Beck, Ellis, Meichenbaum) y enfoques constructivistas que plantean una concepción activa de la mente. El enfoque racionalista recogería los modelos de reestructuración cognitiva y los cognitivos conductuales.

El referente conceptual de los modelos constructivistas son las teorías evolucionistas y motrices de la mente (organismos como creadores y productos de su ambiente). Mahoney, impulso del constructivismo, considera que dicho enfoque permite: 1) adoptar una visión más activa de la cognición frente a una más representacional y reactiva, 2) enfatizar la existencia de procesos nucleares tácitos, y 3) pensamientos, sentimientos y conducta son expresiones interdependientes del ciclo vital.

Entre las terapias constructivistas se ha de citar la Terapia Cognitivo-Estructural o Psicoterapia Estructural de Guidano, la Terapia de los Constructos Personales de Neimeyer (constructos personales de Nelly) y la Psicoterapia Constructiva de Mahoney.

Las terapias cognitivas son las más ampliamente utilizadas. Algunas de las críticas a las terapias cognitivas son las siguientes: 1) La falta de definición en imprecisión en los términos utilizados desde el propio enfoque cognitivo (procesos, estructuras, productos), 2) la deficiente sustentación en los conocimientos provenientes de la psicología cognitiva. Las terapias cognitivas surgieron poco antes, o al mismo tiempo, que los principales logros de la psicología cognitiva. 3) La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y contenidos después de las terapias cognitivas, y 4) las dificultades metodológicas derivadas de la evaluación de las cogniciones y de los cambios producidos mediante procedimientos cognitivos. 

El enfoque contextual

Los nuevos desarrollos del análisis aplicado de conducta han recibido diversas denominaciones, tales como análisis de conducta clínica, enfoque contextual, o conductismo contextual en el que se enfatiza el peso del contexto en la determinación y explicación de la conducta (terapias de tercera generación).

El enfoque contextual toma su nombre de su sustentación en el paradigma del contextualismo funcional y se caracteriza por su ambientalismo radical.  El enfoque contextual ha vuelto los ojos a la investigación sobre aprendizaje, tratando de tener en cuenta los desarrollos de ésta. Estos planteamientos han llevado a cuestionar la analogía entre el aprendizaje animal y humano por considerarse reduccionista (conductas simples), centrándose en el estudio del aprendizaje humano (aprendizaje discriminativo, valor informativo de los reforzadores, condicionamiento controlado mediante información y aprendizaje gobernado por reglas, conducta verbal). Dentro del área del lenguaje están teorías como la Teoría de los Marcos Relacionales que sirven de base a la Terapia de Aceptación y Compromiso.

Las tres terapias más importantes dentro de este enfoque son:

  1. La Psicoterapia Funcional Analítica: resalta la capacidad terapéutica de la interacción psicólogo-paciente. El intercambio de respuestas y su valor funcional son el elemento principal de la terapia. Destacan el que el psicólogo debe responder al paciente de un modo similar a como ocurre en el medio ambiente del paciente, y no de una forma terapéuticamente correcta.  Especialmente útil en problemas recurrentes y en problemas de difícil definición, como los de personalidad.

  2. La terapia de Aceptación u compromiso (ACT): intento de eliminar el control que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta, tratando de este modo de dar más importancia a las contingencias externas de la conducta. Dirigida a trastornos por evitación experiencial.

  3. La terapia de Conducta Dialéctica: basada en las dos anteriores, está dirigida a facilitar (moldear) formas adecuadas de expresión emocional en personas con déficit en este ámbito (personalidad límite).

En contraposición con las áreas clásicas de intervención, gran parte del campo de trabajo de las terapias contextuales se centra en problemas con un alto grado de complejidad o de difícil delimitación, como son los trastornos de personalidad (la interacción interpersonal durante la terapia pasa a ser el elemento fundamental). Los procedimientos más utilizados durante el proceso de la Terapia de Aceptación y Compromiso son las metáforas (procedencia cognitiva).

El enfoque contextualista trata de buscar su fundamentación en la investigación básica sobre aprendizaje, tratando de retomar la teorización abandonada durante los años precedentes. Las terapias contextuales toman las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicología básica como conducta legítima con un sentido adaptativo (en el enfoque cognitivo-conductual clásico se realiza desde una perspectiva racional). Algunas críticas a la orientación contextual son:

  1. Carencia de sistematización: En conjunto las terapias contextuales no presentan procedimientos muy sistematizados, sin fases específicas. La puesta en práctica depende de variables del terapeuta y del paciente. Desde su seno apelan a las limitaciones de las estrategias de investigación tradicionales de comparación de grupos y las medidas cuantitativas, decantándose por el estudio de caso único.

  2. La relación entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relación post hoc, es decir, inversa al proceso que caracterizo a la primera generación de la TC donde primero eran descubiertos los principios de aprendizaje y después se aplicaban a la clínica.

  3. Problemas metodológicos en los estudios de eficacia (menos rigurosa que en el enfoque cognitivo-conductual, el tamaño del efecto para ACT y para la terapia de conducta dialéctica). Según Ost, ninguna de las terapias de tercera generación cumple los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico.

  4. Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los principios responsables del cambio sugeridos.

Consideraciones sobre la tercera generación de terapeutas de conducta

Las terapias contextuales tienen una concepción del conocimiento y de la percepción del individuo que resulta similar a las propuestas constructivistas de la terapia cognitiva. Las terapias cognitivas constructivistas y contextuales están mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente difíciles.

Definición de Terapia Cognitivo Conductual y características actuales

La práctica de muchos terapeutas conductuales sigue anclada básicamente en nociones del condicionamiento de los años 50 y 60. Las relaciones entre la psicología cognitiva experimental y la terapia cognitiva son bastante tenues.

A continuación se recogen los principios comunes a todas las orientaciones de la TCC:

  1. la TCC es una actividad terapéutica de carácter psicológico basada, principalmente en sus inicios, en la psicología del aprendizaje.

  2. Las técnicas usadas cuentan en una buena parte con base científica, pero también surgen de la experiencia clínica.

  3. El objetivo del tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes.

  4. La conducta se conceptualiza como básicamente aprendida.

  5. El objetivo de la intervención es el cambio conductual, cognitivo y emocional.

  6. La TCC pone el énfasis en los determinantes actuales del comportamiento, teniendo en cuenta los factores históricos.

  7. Es fundamental el enfoque empírico en la evaluación, y explicación de la conducta, en el diseño de la intervención y en la valoración de sus resultados.

  8. Hay una estrecha relación entre evaluación y tratamiento (interdependientes) que se extiende a lo largo de toda la intervención.

  9. Especial interés en la evaluación de la eficacia.

  10. El tratamiento conductual es eminentemente activo (implicando al interesado).

  11. La relación terapéutica tiene un valor explícitamente reconocido, sobre todo en las terapias contextuales.