02. El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual

Introducción

El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfunción clínica no se asienta sobre un único modelo de conducta normal y anormal. La evaluación conductual proporciona un entramado teórico-practico para la formulación clínica de los casos mediante el proceso de análisis funcional.

Fundamentos teóricos: historia y desarrollo de la evaluación conductual

El tratamiento basado en principios conductuales (pequeño Albert) tiene una historia más dilatada que el uso de estrategias de evaluación conductual bien definidas (primer uso formal en el ámbito organizacional, años 60). La evaluación tradicional en el contexto clínico se ocupó de aspectos abstractos y fenómenos no observables (paradigma psicodinámico). 

Tal y como se concibió en sus inicios, la evaluación conductual incidía en la conducta manifiesta, y aunque reconocía la existencia de variables encubiertas, no se consideraban relevantes para el comportamiento y no se evaluaban.  Resultó en un enfoque ideográfico de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual.

En la década de los 70 la evaluación conductual tuvo una orientación más amplia, pasando de los casos individuales a la evaluación en contextos más amplios. El énfasis en un proceder multimodal forzó la incorporación la incorporación de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes.  También aparecieron las primeras publicaciones de gran relevancia.

En los 90 se incorporó los enfoques contextuales del conductismo radical. También se redujeron las publicaciones de evaluación conductual.

La evaluación conductual (EC) ha cambiado así desde la sustentación en las teorías del aprendizaje y la marcada oposición a los sistemas de evaluación y clasificación imperantes en los años 50, hasta la incorporación progresiva de eventos internos y variables personales u organísmicas.

La psiquiatría empezó también muy pronto a desarrollar estrategias de evaluación similares a la evaluación conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas fue introducido en muchos contextos de atención psiquiátrica para mejorar el diagnostico.

Como ejemplo de cambios producidos en la evaluación conductual, actualmente se acepta el juicio clínico en el contexto de la entrevista conductual, la consideración de las clasificaciones diagnósticas como instrumentos útiles, o el reconocimientos de que la confianza excesiva en la observación conductual puede ser inapropiada en determinados contextos (descenso de su uso).

Definición de evaluación conductual

La consideración más importante de la evaluación conductual es como una epistemología de la ciencia conductual. La evaluación conductual no es un conjunto de instrumentos, sino un paradigma de evaluación psicológica (influye en el foco, contexto, individuos, forma y herramientas de evaluación, así como en la integración de datos, elaboración de juicios clínicos y decisiones).

Se puede definir la evaluación conductual como un enfoque científico de evaluación psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales o interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de relaciones funcionales, y el establecimientote conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones. Los tres principales elementos de interés en la evaluación conductual son: a) la medida del cambio, b) la identificación y medida de las relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en individuos y grupos concretos.

A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observación conductual se ha relegado a favor de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluación psicofisiológica, etc.. El foco de la evaluación conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias, expectativas, emociones,…), siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluación. Pero con el uso de auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento, sino que se usa como muestras de conductas e informes de ocurrencia de determinados aspectos comportamentales (no se hacen hipótesis sobre constructos subyacentes).

Estrategias de evaluación conductual

La evaluación conductual usa múltiples fuentes de información e instrumentos de evaluación (entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc…).

Entrevistas conductuales

La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificación de las conductas objetivo, a la selección de los métodos de evaluación más adecuados. Debe cubrir los siguientes objetivos: 1) Explicación al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parámetros de la conducta problema, 4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y está de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema, estrategias de intervención (con su eficacia) y estimación de la duración de la intervención.

Observación conductual

Generalmente la entrevista conductual se complementa con algún tipo de observación (se decide en la entrevista). La observación puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio paciente (auto-observación).  La observación en entorno natural es más aconsejable con conductas de alta frecuencia (niño hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones, encender fuego,..).  En este último caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se reduce la validez ecológica. También se puede reducir la validez ecológica en entornos naturales si se introducen personas extrañas. Las estrategias de observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluación auto o hetero-informados.

Evaluación cognitiva conductual

En las áreas de evaluación cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos básicos, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc… Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluación de contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados.

Evaluación psicofisiológica

La evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los siguientes ámbitos: 1) el proceso de evaluación y tratamiento de los trastornos psicofisológicos, 2) en la evaluación y tratamiento de psicopatologías frecuentes que cursan con síntomas somáticos (estrés post-traumático, angustia, ansiedad), y 3) en la identificación de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores.  No está muy implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender sustituir la evaluación psicofisiológica por la evaluación subjetiva , como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenómeno de fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuación de los datos subjetivos. 

Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual

Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas requieren diferentes métodos de evaluación. La aplicabilidad y utilidad de los distintos métodos de evaluación individual está afectada por as siguientes variables:

Nivel de desarrollo intelectual del cliente

Grado de afectación del funcionamiento cognitivo

Reactividad al método de evaluación

Posibilidad e cooperación de las personas del entorno

Coste de los métodos de evaluación

Restricciones y contingencias del propio evaluador

El análisis funcional en la evaluación conductual

El análisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que puede definirse como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables que correlacionan con el problema. El proceso del análisis funcional tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la evolución conductual. El término funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio, o puede referirse a la relación de contingencia que se establece entre dos variables.

El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La evaluación funcional se refiere al proceso de recogida de información para la formulación de hipótesis, y el término análisis funcional al proceso de contrastación de hipótesis. La evaluación funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva: identificación de datos sobre variables relevantes, b) fase interpretativa: formulación de hipótesis, y c) fase de verificación: se ponen a prueba las hipótesis. La última se considera como análisis funcional (manipulación sistemática de factores causales).

Distinguir entre evaluación funcional y análisis funcional no añade claridad al proceso (se puede prescindir de la distinción). Lo más genuino del proceso es la conceptualización de los datos descriptivos en términos funcionales.

La fase de formulación de hipótesis y de verificación compondrían el análisis funcional, mientras que la etapa de descripción o identificación de datos sería una fase inicial del proceso, que es la evaluación conductual.

Las hipótesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en información recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y manipulables, y c) que el paciente esté de acuerdo en que el modelo es verosímil. La verificación del modelo se puede realizar previamente a la intervención o a lo largo de la intervención. El éxito del tratamiento es un índice del grado de adecuación de las hipótesis.

Procedimiento del análisis factorial

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de obtención de datos:

Análisis funciona indirecto: método que no se basa en la observación directa de la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas, …

Análisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observación y manipulación directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural.

La elaboración de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a) Definición de la conducta objetivo (¿Qué pasa?), b) identificación de antecedentes de la conducta objetivo (¿Qué pasa antes?), c) identificación de variables organísmicas o moduladoras (¿Características del sujeto?), d) identificación de las consecuencias y función de la conducta objetivo (¿Qué pasa después?¿Qué se obtiene?).

La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y la fiabilidad y validez de la información obtenida.

Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas: