02. El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual

Introducción

El enfoque de tratamiento en la TCC de la disfunción clínica no se asienta sobre un único modelo de conducta normal y anormal. La evaluación conductual proporciona un entramado teórico-practico para la formulación clínica de los casos mediante el proceso de análisis funcional.

Fundamentos teóricos: historia y desarrollo de la evaluación conductual

El tratamiento basado en principios conductuales (pequeño Albert) tiene una historia más dilatada que el uso de estrategias de evaluación conductual bien definidas (primer uso formal en el ámbito organizacional, años 60). La evaluación tradicional en el contexto clínico se ocupó de aspectos abstractos y fenómenos no observables (paradigma psicodinámico). 

Tal y como se concibió en sus inicios, la evaluación conductual incidía en la conducta manifiesta, y aunque reconocía la existencia de variables encubiertas, no se consideraban relevantes para el comportamiento y no se evaluaban.  Resultó en un enfoque ideográfico de la primera etapa de la terapia cognitivo-conductual.

En la década de los 70 la evaluación conductual tuvo una orientación más amplia, pasando de los casos individuales a la evaluación en contextos más amplios. El énfasis en un proceder multimodal forzó la incorporación la incorporación de instrumentos de medida indirecta como los auto-informes.  También aparecieron las primeras publicaciones de gran relevancia.

En los 90 se incorporó los enfoques contextuales del conductismo radical. También se redujeron las publicaciones de evaluación conductual.

La evaluación conductual (EC) ha cambiado así desde la sustentación en las teorías del aprendizaje y la marcada oposición a los sistemas de evaluación y clasificación imperantes en los años 50, hasta la incorporación progresiva de eventos internos y variables personales u organísmicas.

La psiquiatría empezó también muy pronto a desarrollar estrategias de evaluación similares a la evaluación conductual. El llamado Registro Orientado a los Problemas fue introducido en muchos contextos de atención psiquiátrica para mejorar el diagnostico.

Como ejemplo de cambios producidos en la evaluación conductual, actualmente se acepta el juicio clínico en el contexto de la entrevista conductual, la consideración de las clasificaciones diagnósticas como instrumentos útiles, o el reconocimientos de que la confianza excesiva en la observación conductual puede ser inapropiada en determinados contextos (descenso de su uso).

Definición de evaluación conductual

La consideración más importante de la evaluación conductual es como una epistemología de la ciencia conductual. La evaluación conductual no es un conjunto de instrumentos, sino un paradigma de evaluación psicológica (influye en el foco, contexto, individuos, forma y herramientas de evaluación, así como en la integración de datos, elaboración de juicios clínicos y decisiones).

Se puede definir la evaluación conductual como un enfoque científico de evaluación psicológica que enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales o interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un proceso previo de validación, la identificación de relaciones funcionales, y el establecimientote conclusiones a partir de los datos obtenidos en distintas situaciones. Los tres principales elementos de interés en la evaluación conductual son: a) la medida del cambio, b) la identificación y medida de las relaciones funcionales, y c) la medida de estos dos aspectos en individuos y grupos concretos.

A medida que se introdujeron las variables cognitiva, la observación conductual se ha relegado a favor de entrevistas, auto-observaciones, cuestionarios, evaluación psicofisiológica, etc.. El foco de la evaluación conductual se ha ampliado para dar cabida a las llamadas conductas encubiertas (pensamientos, creencias, expectativas, emociones,…), siendo el uso del auto-informe la principal estrategia de evaluación. Pero con el uso de auto-informes no se infiere estructuras internas responsables del comportamiento, sino que se usa como muestras de conductas e informes de ocurrencia de determinados aspectos comportamentales (no se hacen hipótesis sobre constructos subyacentes).

Estrategias de evaluación conductual

La evaluación conductual usa múltiples fuentes de información e instrumentos de evaluación (entrevistas, auto-registros, cuestionarios, etc…).

Entrevistas conductuales

La entrevista conductual tiene como objetivo desde la identificación de las conductas objetivo, a la selección de los métodos de evaluación más adecuados. Debe cubrir los siguientes objetivos: 1) Explicación al cliente del objetivo de la entrevista, 2) identificar conductas problemas y definirlas, 3) identificar los parámetros de la conducta problema, 4) identificar los antecedentes de la ocurrencia, 5) identificar consecuencias de la conducta problema, 6) identificar recursos y fortalezas del paciente, 7) establecer la medida de las conductas relevantes, y 8 al finalizar, resumir y valorar si el entrevistado ha entendido todo y está de acuerdo. Al finalizar la entrevista se le debe proveer al paciente de una conceptualización inicial del problema, estrategias de intervención (con su eficacia) y estimación de la duración de la intervención.

Observación conductual

Generalmente la entrevista conductual se complementa con algún tipo de observación (se decide en la entrevista). La observación puede realizar por evaluadores entrenados, personas del entorno o por el propio paciente (auto-observación).  La observación en entorno natural es más aconsejable con conductas de alta frecuencia (niño hiperactivo). En conductas de baja frecuencia no resulta tan adecuada (agresiones, encender fuego,..).  En este último caso es aconsejable los contextos controlados creados ad-hoc, pero se reduce la validez ecológica. También se puede reducir la validez ecológica en entornos naturales si se introducen personas extrañas. Las estrategias de observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el registro de sucesos y los registros de evaluación auto o hetero-informados.

Evaluación cognitiva conductual

En las áreas de evaluación cognitivas se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas a distorsiones cognitiva, actitudes, supuestos básicos, respuestas emocionales, estilos atribucionales, etc… Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia para la evaluación de contenidos cognitivos son los auto-registros y los inventarios cognitivos auto-informados.

Evaluación psicofisiológica

La evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en los siguientes ámbitos: 1) el proceso de evaluación y tratamiento de los trastornos psicofisológicos, 2) en la evaluación y tratamiento de psicopatologías frecuentes que cursan con síntomas somáticos (estrés post-traumático, angustia, ansiedad), y 3) en la identificación de sujetos vulnerables a determinados trastornos, o en individuos simuladores.  No está muy implantada, y se suele hacer con pseudoevaluaciones por auto-informe. Pretender sustituir la evaluación psicofisiológica por la evaluación subjetiva , como si fueran intercambiables, supone un desconocimiento del fenómeno de fraccionamiento entre los niveles de respuesta e inadecuación de los datos subjetivos. 

Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual

Personas diferentes, diferentes contextos o culturas y diferentes objetivos y problemas requieren diferentes métodos de evaluación. La aplicabilidad y utilidad de los distintos métodos de evaluación individual está afectada por as siguientes variables:

Nivel de desarrollo intelectual del cliente

Grado de afectación del funcionamiento cognitivo

Reactividad al método de evaluación

Posibilidad e cooperación de las personas del entorno

Coste de los métodos de evaluación

Restricciones y contingencias del propio evaluador

El análisis funcional en la evaluación conductual

El análisis funcional (Skinner) proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que puede definirse como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables que correlacionan con el problema. El proceso del análisis funcional tiene implicaciones sobre cualquier elemento de la evolución conductual. El término funcional puedes usarse para referirse al efecto que una conducta tiene sobre el medio, o puede referirse a la relación de contingencia que se establece entre dos variables.

El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden controlar para el cambio. La evaluación funcional se refiere al proceso de recogida de información para la formulación de hipótesis, y el término análisis funcional al proceso de contrastación de hipótesis. La evaluación funcional se divide en tres fases: a) fase descriptiva: identificación de datos sobre variables relevantes, b) fase interpretativa: formulación de hipótesis, y c) fase de verificación: se ponen a prueba las hipótesis. La última se considera como análisis funcional (manipulación sistemática de factores causales).

Distinguir entre evaluación funcional y análisis funcional no añade claridad al proceso (se puede prescindir de la distinción). Lo más genuino del proceso es la conceptualización de los datos descriptivos en términos funcionales.

La fase de formulación de hipótesis y de verificación compondrían el análisis funcional, mientras que la etapa de descripción o identificación de datos sería una fase inicial del proceso, que es la evaluación conductual.

Las hipótesis funcionales deben cumplir tres criterios: a) estar basadas en información recogida previamente, b) especificar variables que sean medibles, constratables y manipulables, y c) que el paciente esté de acuerdo en que el modelo es verosímil. La verificación del modelo se puede realizar previamente a la intervención o a lo largo de la intervención. El éxito del tratamiento es un índice del grado de adecuación de las hipótesis.

Procedimiento del análisis factorial

El análisis funcional puede clasificarse en función del tipo de estrategia de obtención de datos:

Análisis funciona indirecto: método que no se basa en la observación directa de la conducta por el evaluador. Se realiza con cuestionarios, entrevistas, …

Análisis funcional descriptivo: El enfoque descriptivo implica la observación y manipulación directa de la conducta por parte del evaluador en el medio natural.

La elaboración de un modelo funcional de la conducta requiere los siguientes pasos: a) Definición de la conducta objetivo (¿Qué pasa?), b) identificación de antecedentes de la conducta objetivo (¿Qué pasa antes?), c) identificación de variables organísmicas o moduladoras (¿Características del sujeto?), d) identificación de las consecuencias y función de la conducta objetivo (¿Qué pasa después?¿Qué se obtiene?).

La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo inter-evaluadores y la fiabilidad y validez de la información obtenida.

Las estrategias para detectar relaciones causales son diversas:

Los marcadores causales. Son variables con una alta correlación con la relación funcional, pero no son variables causales. Facilitan la formulación de hipótesis.

Manipulación en contextos análogos controlados.  Seguir un diseño ABAB en un entorno controlado permite descartar la intervención de otras fuentes de varianza no relevantes.

El análisis de series temporales. El análisis multivariado de series temporales permite le examen de la secuencia de cambio y relacionarla con eventos supuestamente causales.

Obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes. Las relaciones de causalidad tienen una naturaleza condicional y limitada al contexto.

La información o sugerencia del propio individuo. Es probable que las personas tengan ya algunas hipótesis acerca de la causa de sus problemas.

Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigación nomotética clínica ha proporcionado modelos de conducta que pueden servir de guía para el establecimiento de hipótesis funcionales.

En el contexto clínico habitual el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse principalmente a partir de la información aportada por el propio paciente.

La idea esencial del análisis funcional es que la conducta tiene un propósito (Skinner) y el propósito final del análisis funcional es comprender la función de la conducta problema. En general, la conducta problema n es maladaptada o desadaptada (sería desapadatada si no proporcionara ninguna ventaja al individuo). Algunas de los beneficios que se obtienen por desarrollar la conducta problema son:

La atención social. La atención de los demás es uno de los reforzadores más potentes que existen para el ser humano. No es lógico suponer que esto está en la base de todos los problemas.

Tangibles. El deseo de poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados (el niño que llora para conseguir cosas).

Escapa o evitación.  La emisión de conductas desadaptadas para conseguir escapar de situaciones de malestar externas e internas es uno de los hechos más frecuentes en el contexto clínico.

Estimulación sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y éste busca una estimulación sensorial para compensar el déficit externo.

La evaluación de variables moduladoras de las relaciones funcionales establecidas es un elemento esencial del análisis funcional. Las variables organísmicas se refieren a todo tipo de diferencias individuales que podemos hallar entre los sujetos y modulan las relaciones funcionales identificadas, es decir, son variables covariantes que deben tenerse en cuenta para el diseño del tratamiento.

Los principios del contextualismo funcional (tercera generación, incluido en el análisis funcional en los último años) tratan de identificar de qué forma las respuestas cognitivas, emocional o motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo y obtienen significado a partir del contexto histórico y circunstancias internas y externas.

La contrastación empírica de las hipótesis generadas por el análisis funcional se realizará con la puesta en marcha del programa de la intervención.

Limitaciones del análisis funcional

La aplicación del análisis funcional presenta problemas que restringen su uso en la práctica. Se han hecho pocas aproximaciones sistemáticas respecto a la recogida de información (¿Qué evaluar?). Los métodos usados en el análisis funcional son similares a los usados en la evaluación psicológica sujetos a problemas de fiabilidad, validez y precisión. Lo métodos genuinos del análisis funcional (observación directa, auto-observación, acuerdo inter-observador) presentan problemas psicométricos.

El DSM o el ICD son una solución ya que proporcionan una guía valiosa para comenzar el análisis funcional mostrando los aspectos relevantes a evaluar en cada caso (problema: dos personas con el mismo diagnostico sin compartir características).

El análisis funcional se ha elaborado de forma bastante rigurosa para eliminar conductas problema, pero para crear nuevas conductas el análisis funcional es menos riguroso. 

El análisis funcional sigue en plena vigencia en el ámbito clínico y desarrollándose.

Procedimiento y proceso de la evaluación conductual

La evaluación conductual es el proceso que articula la intervención terapéutica que se lleva a cabo en terapia cognitivo-conductual. Evaluación y tratamiento son procesos interdependientes. Las tareas del proceso inductivo-hipotético-deductivo de la evaluación conductual son las siguientes:

Definición y delimitación del problema: la tarea del terapeuta es formular en términos precisos los problemas del paciente y establecer cuales serán objeto de intervención (¿Cuáles son las quejas del paciente?). Dos metas; recoger datos (entrevista conductual) para el análisis del problema, y establecer relación terapéutica que motive al paciente a acudir a las sesiones y colaborar en el proceso.

Formulación funcional del caso elaborando hipótesis contrastables y deducción de predicciones verificables a partir de dichas hipótesis (propio de la TCC): identificación de estímulos antecedentes y consecuentes que controlan cada respuesta (variables sobre las que actuará la intervención). La información recogida permite poder plantear modelos explicativos acerca de los problemas del paciente. Para fijar los objetivos de la intervención resultan más relevantes las hipótesis relativas al mantenimiento de los problemas, que las hipótesis acerca del origen del trastorno (no contrastables). 

Selección de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de metas terapéuticas: Dos tipos de objetivos terapéuticos, 1) Objetivos finales o metas últimas son aquellas que una vez conseguidas darán por finalizada la intervención, y 2) Objetivos intermedios, cuya consecución permite el acercamiento progresivo a la meta final. En la actualidad, y al contrario de cómo se venía haciendo hasta ahora, el objetivo de la aceptación del malestar que está afectando al individuo es un elemento fundamental que guía toda intervención. Esta aceptación diluye estrategias de evitación experiencial y permite una calidad de vida mayor que con otras terapias. En general, y de cara a la modificación conductual, es aconsejable comenzar por algún problema que permita obtener resultados lo suficientemente gratificantes como para motivar al paciente a abordar otros problemas.

Propuesta de intervención basada en el paso anterior: el análisis funcional parece ser la estrategia más útil, ya que la simple descripción topográfica del problema puede ser de poca ayuda.  El análisis funcional señala cuales son los elementos concretos que debemos modular, eliminar o implantar para conseguir las metas de la intervención. Otra estrategia de decisión es la conducta clave, que consiste en seleccionar la primera conducta de una cadena conductual (conducta clave) y propiciar su modificación esperando que se vayan modificando las demás conductas de la cadena. El análisis funciona se debe realizar siempre independientemente de la familiaridad con casos similares.

Aplicación del tratamiento: La evaluación de los avances terapéuticos es conveniente hacerla sesión a sesión de forma paralela al tratamiento. El individuo debe saber que es esperable que su ritmo de mejoría no sea regular y que encuentre escollos en su recuperación (oportunidad de aprendizaje y no de fracaso).

Evaluación del cambio (si no, vuelta a la fase 1, 2, o 3): El criterio para determinar el éxito de una intervención varía si se adopta un criterio clínico (significación clínica) basado en el funcionamiento adecuado del paciente, o experimental (significación estadística) medido a través de criterios estadísticos. Es aconsejable su utilización conjunta. La generalización y mantenimiento de las ganancias terapéuticas ha sido y es un tema de especial interés para la TCC y puede considerarse uno de los factores responsables de la abundancia de manuales de auto-ayuda. Se suele aconsejar evaluaciones periódicas en los 12 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

Cuestiones sobre fiabilidad y validez en la evaluación conductual

La validez de un instrumento puede variar a través de poblaciones, entornos y objetivos de la evaluación y no es un atributo que sea susceptible de fácil generalización. La mayoría de los instrumentos de evaluación conductual no ha seguido un proceso riguroso de validación, aun así, la validez del tratamiento de la evaluación llevada a cabo si resulta atractiva para clínicos. Incluso técnicas emblemáticas como la observación conductual en el ámbito natural tienen todavía problemas de sesgos, efecto halo, bajo acuerdo inter-observadores, sesgos confirmatorio, etc..  El uso de sistemas multimétodo de evaluación debe contar con datos sobre la validez incremental que supone utilizar una serie de pruebas.

Con respecto a los criterios psicométricos, hay dos posturas opuestas:

  • los más ortodoxos defienden que la integración de criterios psicométricos en la evaluación conductual no resulta posible dadas las profundas divergencias entre sus modelos de referencia, y rechazan las interpretaciones nomotéticas o normativas, así como los criterios psicométricos de fiabilidad, validez y utilidad, especialmente en lo que respecta a:

    • la estabilidad y consistencia del comportamiento,

    • el nivel de análisis grupal, y

    • el modelo de causalidad (estructural intra-sujeto en el caso del modelo psicométrico, y funcional ambiente-sujeto para el conductual).

  • Por otro lado están los que defienden el integracionismo consideran indiscutible las aportaciones psicométricas (la fiabilidad inter-observadores es esencial). Los principios psicométricos tienen un importante papel en la evaluación conductual en la actualidad, sin embargo la aplicabilidad y utilidad de los principios psicométricos es diferencial (el criterio de estabilidad temporal dependerá del caso y podrá decir poco acerca de la calidad de los datos de evaluación). Haynes señala que las inferencias sobre la validez de una medida deberán basarse en el resultado de las evaluaciones psicométricas consistentes con las características del objetivo de evaluación y el fenómeno medido.

Direcciones futuras: evaluación basada en la evidencia

La evaluación basada en la evidencia comienza a ser un foco de interés para los investigadores. La evaluación basada en la evidencia incluye conceptos como la utilidad diagnostica (grado en que los datos de una evaluación ayudan a formular un diagnostico) y la utilidad de tratamiento (grado en que una evaluación contribuye a conseguir un resultado terapéutico exitoso). La investigación de ambos conceptos es muy limitada. La APA concluyó lo siguiente en relación a la evaluación: a) la validez psicológica de los test es fuerte y convincente, b) la validez psicológica de los test es comparable a la validez de las pruebas médicas, c) diferentes métodos de evaluación proporcionan información única, y d) los clínicos que confían únicamente en la entrevista probablemente obtendrán una comprensión limitada y/o inadecuada. La evaluación basada en la evidencia debe considerar la validez científica de todo el proceso de evaluación y no sólo de una medida en particular.

Consideraciones finales

La EC ha influido notablemente en la forma de hacer evaluación psicológica hoy día. La utilización de la evaluación conductual sigue estando poco diseminada, incluso entre los propios terapeutas cognitivo-conductuales (15-25% usan observación en vivo, 12% hacen análisis funcional, y 20% observación directa). Parece que la EC queda restringida al uso de entrevistas y cuestionarios. El coste de la aplicación de la EC puede ser una razón, pero también la depuración de su utilidad clínica. Aún cuando los profesionales no la usan, reconocen su utilidad clínica.  El análisis funcional si parece contar con datos que avalan la utilidad clínica.

La EC tiene el reto de demostrar que su uso hace una diferencia medible y significativa en cuanto a los resultados de los servicios que se ofrecen a los pacientes. Saber que los métodos de la EC son validos y fiables no es suficiente para los clínicos.