04. Terapias y técnicas de exposición

Introducción

Las intervenciones basadas en la exposición son consideradas un ingrediente esencial de todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de ansiedad, y son los tratamientos mejor estudiados (de los más efectivos). El origen de las técnicas de exposición se encuentra en la primera generación de la TC, y está relacionado con la desensibilización sistemática (Wolpe, años 50 y 60).  La confrontación directa con el estímulo temido o señales de éste es tan eficaz como la desensibilización unida a la relajación.

Fundamentos teóricos

La evidencia empírica ha mostrado que la exposición sistemática y continuada al estimulo temido, permite reducir la respuesta de miedo o ansiedad. Las técnicas de exposición suelen constituir el elemento terapéutico nuclear de los programas de tratamiento para los desordenes de ansiedad. Están indicadas para: 1) personas que padecen ansiedad (incluso sin cumplir los criterios diagnósticos de tr. de ansiedad), y 2) personas que mantienen una conducta de evitación o escape con consecuencias negativas en su vida.

No existe un único modelo teórico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposición. Los resultados no pueden ser explicados sin recurrir a mecanismos cognitivos y emocionales.

Primeras teorías conductuales

La teoría bifactorial de Mowrer establece que los miedos son adquiridos por condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape o evitación del estímulo temido (se mantiene por reforzamiento negativo). La exposición directa reduciría la evitación, dando lugar a la extinción del miedo. La principal crítica se debe a la falta de sincronía entre los tres componentes del miedo (subjetivo fisiológico y conductual) que se da con frecuencia y debilita la relación causal propuesta por la teoría entre miedo y evitación.

Los primeros terapeutas conductuales (Wolpe, Lazarus) propusieron la inhibición reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo.  La inhibición reciproca supone que la exposición al estímulo evocador de la ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la respuesta de ansiedad (relajación), llevaría a la disminución del miedo aprendido. Diversos estudios han mostrado que no es necesaria la respuesta incompatible.

Habituación

La habituación supone la familiarización con el estímulo fóbico (cada vez se responde menos al estímulo). En los trastornos de ansiedad, la habituación se concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y subjetivos (respuesta subjetiva de ansiedad). Explica los efectos a corto plazo y la intensidad de las respuestas psicofisiológicas.

Para que pueda darse habituación debe cumplirse lo siguiente (no observado en el patrón de cambio):

La exposición prolongada llevaría a decrementos en el miedo a lo largo del tiempo. No todos los sujetos lo experimentan.

El proceso de habituación daría lugar a que, después de un tiempo, se reinstalara la respuesta de miedo. Sin embargo el porcentaje de recaídas es menor de lo esperado.

La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estimulo temido es transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo temido. Los datos no apoyan este hecho, incluso se da un mayor miedo.

Aunque el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituación es muy limitado, el término habituación goza de mucha popularidad (no merecida). La habituación es un mecanismo de respuesta específico de la conducta, que difiere del proceso de reducción del miedo, por tanto, su uso (incluso coloquial) para referirse a la reducción del miedo no sólo es inapropiado, sino que también se torna confuso.

Extinción

La reducción del miedo puede explicarse a través del principio de extinción del aprendizaje, que implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos que la mantienen (EC sin EI). Asumir extinción pavloviana supone asumir que los miedos son adquiridos clásicamente (cuestionable).

La evidencia de la teoría del aprendizaje (Rescorla) establece que el proceso de extinción conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones aprendidas (perro-peligro), sino que promueve un nuevo aprendizaje atribuyendo un nuevo significado al EC (perro-seguridad relativa) que compite con el aprendizaje anterior. Se denomina aprendizaje de seguridad.  El contexto es importante, ya que la extinción del miedo es muy dependiente del contexto (no ocurre igual en la adquisición del miedo, que se generaliza fácilmente a otros contextos).

Mecanismos de extinción del aprendizaje

La nueva teoría del aprendizaje apuesta por el proceso de extinción conductual a la hora de explicar la reducción del miedo. Los cambios producidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido no activa el circuito del miedo en el cerebro).

Procesamiento emocional

La teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak es la más relevante para explicar la codificación de la información emocional durante la exposición. Está basada en los postulados de Rachman y la teoría bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene información de tres tipos: 1) información sobre el estímulo temido, la situación o el objeto, 2) información sobre las respuestas que evoca el miedo (verbales, fisiológicas, autonómicas y conductuales), y 3) información del significado del estímulo y las respuestas de miedo que evoca. La exposición proporciona una información inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requerirá: 1) la activación de la memoria del miedo, 2) la codificación de la nueva información en la red de información del miedo preexistente. Los sujetos aprenden a corto plazo una nueva información interoceptiva incompatible con la anterior (reducción de la act. fisiológica) y a largo plazo codificar en la red preexistente nueva información sobre el significado del estímulo y las consecuencias esperadas (no tiene o no son tan temibles). El cambio en la valencia del estímulo se produce durante la exposición a través del contacto con información incompatible con la incluida en la red de miedo original. El nuevo procesamiento puede verse afectado por variables como la distracción o una activación demasiado intensa. La exposición es más eficaz si los pacientes están más atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la situación. Es frecuente que los pacientes recurran a conductas de seguridad para afrontar las situaciones, algo que debe ser evitado para aumentar la efectividad de la exposición.

Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extinción

Factores como la auto-eficacia percibida, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposición, el control percibido, etc. se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia. La nueva teoría del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmación de expectativas en el proceso de extinción del aprendizaje.

Barlow considera que el objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconformando las expectativas de peligro y sus consecuencias.

Tipos de exposición

Exposición en vivo

Es ampliamente conocido que la exposición en vivo produce mejores resultados que la exposición en imaginación o que la DS, siendo más breve ya que no requiere el aprendizaje de una respuesta incompatible con la ansiedad. Es el procedimiento más eficaz y efectivo en las fobias específicas. En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, ..) una sola sesión de dos a tres horas da lugar a una mejoría significativa.

La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma gradual, o bien entrando en contacto directo con situaciones productores de alta ansiedad (inundación). La indicación básica es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad o bien hasta alcanza un nivel 2 en la escala subjetiva de ansiedad (0..8). La duración es de una hora o mas, tiempo que tiene que ver con el hecho de permitir una exposición prolongada más que con dar tiempo a la reducción de ansiedad. Incluso aunque se produzca un ataque de pánico debe mantenerse en la situación generadora de ansiedad, pudiendo utilizarse estrategias de relajación o incluso distracción.

La exposición simulada utiliza ensayos conductuales con varias personas (ansiedad social). Es considerara una exposición en vivo controlada.

Exposición simbólica

Hace referencia a la toma de contacto con el estímulo no de forma real sino a través de representaciones mentales, visuales, auditivas o mediante programas informáticos (imaginación)En la exposición en imaginación no se utiliza un medio de supresión de la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición (típico de la DS).

Es útil cuando la exposición en vivo no puede utilizarse (fobia a volar, enfermedad, miedo a perder un hijo, estrés postraumático, fobia a las tormentas), típicamente tiene que ver con un hecho del pasado. 

Suele ser útil comenzar el proceso de reducción del miedo con procedimientos que permitan al paciente ir incrementado su auto-eficacia en relación con el manejo del objeto temido, para pasar posteriormente a la exposición en vivo.

Las técnicas de exposición en imaginación son útiles en la reducción de la respuesta subjetiva de ansiedad, pero sus efectos sobre la conducta de evitación y escape son menos evidentes, y no hay resultados concluyentes sobre que favorezcan la conducta de acercamiento al estímulo temido. Estos procedimientos (imaginación y DS) inducen cambios consistentes (6meses- 3.5 años), pero el alcance no es lo suficientemente amplio como para considerarlos esenciales y mucho menos suficientes en el tratamiento de las fobias específicas.

El material visual es una ayuda y una alternativa a la imaginación.

La exposición en imaginación se usa frecuentemente en TEPT cuando no es posible volver al lugar del trauma. La escena del trauma se reproduce siguiente el modelo bioinformacional de Lang: a) proposiciones estímulo (detalles del contexto), b) proposiciones de respuesta (sensaciones fisiológicas), y c) proposiciones de significado (valoración de la situación).

Exposición a través de realidad virtual

La realidad virtual puede considerarse igual de efectivo que la exposición en vivo en el caso de fobias como el miedo a volar y a las alturas, siendo más eficaz que la DS en estos trastornos.

Exposición en grupo

La exposición en grupo se refiere a la planificación de las sesiones de exposición en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de la propia exposición de forma individual. Permite optimizar el tiempo y es de destacar los efectos motivacionales de las intervenciones en grupo.  El sistema de exposición en grupo es especialmente útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados (en la ansiedad social puede ser contraproducente, es necesario evaluar cada caso). 

Factores moduladores de los resultados de la exposición

Exposición indirecta: utilización del modelado

El aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.

Gradiente de exposición

Comenzar la exposición por la presentación gradual o la inundación (comenzar con la situación más ansiógena) no afecta a la eficacia de la técnica, pero se aconseja una aproximación gradual que conlleve un menor malestar en el paciente (motivación y menor abandono).

Es posible que tras un ataque de pánico se de otro ataque de pánico (falsa creencia de un periodo refractario). 

Espaciamiento entre sesiones y duración

Parece que las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas, y que el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo. La eficacia de la exposición masiva y prolongada muestra mejores resultados si existe un modelado de conducta no temerosa previo por parte del terapeuta (exposición masiva mejor que espaciada, aunque la exposición espaciada puede dar lugar a menos recaídas).

Fase inicial: exposición masiva y prolongada, fases posteriores: exposición espaciada.

Apoyo durante la exposición

Puede ser esencial la participación de un terapeuta o coterapeuta que sirva como apoyo, para retirarse posteriormente (elemento facilitador, no incrementa la efectividad pero si reduce el abandono).  En el caso de las fobias específicas, los programas con terapeutas son más eficaces que los producidos con manuales de autoayuda. En el caso de la agorafobia, se da un beneficio a corto plazo del uso de un terapeuta, pero no a largo plazo. En la fobia social se dan mejores resultados si previamente se ha complementado con ensayos con un terapeuta.

La auto-exposición es preferible a los procedimientos con apoyo terapéutico, ya que incrementan la auto-eficacia del paciente.

Conductas de seguridad

Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposición, parece claro que no en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados (es necesario evaluar cada caso).

Activación del miedo y reducción durante la exposición

En la teoría del procesamiento emocional la activación del miedo y su atenuación durante la exposición serían elementos imprescindibles. No obstante, la evidencia muestra que la inducción de un miedo extremo no es un elemento forzoso para conseguir una exposición eficaz, sin embargo, la confrontación prolongada (para que de tiempo a que se produzca el aprendizaje) si es esencial. Una activación excesiva puede dificultar la codificación de nueva información durante la exposición (el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter-sesionales pero no intra-sesionales).  La reducción de la activación informada por los pacientes durante la sesión no es necesaria para conseguir resultados exitosos.

Los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la activación moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser prolongada. La distracción durante las sesiones de exposición parece producir una reducción más lenta del miedo entre-sesiones (en algunos casos la distracción puede ser útil, pero en otros interfiere con el aprendizaje).

Procedimiento de aplicación

Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la exposición es implicarle y explicarle el procedimiento, incluido los efectos aversivos inmediatos. La confianza será el elemento determinante para que el paciente decida poner en marcha este tipo de técnicas. La alianza terapéutica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va recabando datos del problema.

El terapeuta debe identificar:

  1. el estímulo temido,

  2. consecuencias temidas,

  3. conductas de escape o evitación del estímulo temido, y conductas de seguridad, y

  4. desencadenantes de la ansiedad.

No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con exposición se deba a una evaluación inadecuada del problema y al inicio rápido y precipitado del tratamiento.

Planificación de sesiones de exposición efectivas

Se consideran sesiones de exposición masiva a las sesiones de una duración entre 90 minutos y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los días durante los primeros 10 días. El ritmo de la exposición (gradiente de la exposición) dependerá del paciente, la inundación es más rápida, y la gradual más lenta, pero el gradiente de exposición no afecta a la eficacia de la técnica. Para que la exposición se efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema o insoportable. La atención deberá mantenerse sobre el contexto externo, concretamente sobre el estímulo o situación temida, más que en las propias reacciones u otros elementos del contexto para evitar distracciones. En el trastorno de angustia es importante prestar atención a las sensaciones internas debido al temor a las respuestas psicofisiológicas (estímulos temidos).

Debe animarse a los pacientes a practicar la exposición en la mayor variedad de situaciones, contextos y frente a la mayor diversidad de estímulos, con el objeto de conseguir la mayor generalización.

En general, las conductas de distracciones o cualquier tipo de amuleto disminuyen la eficacia de la exposición.

Las técnicas de exposición se complementan con técnicas cognitivas como la reatribución de síntomas o de reestructuración cognitiva.  Cuando ya no hay evitación pero hay todavía una gran actividad autonómica, puede ser necesario estrategias de manejo directo de la reactividad psicofisológica (biofeedback). La desatención al componente psicofisiológico puede ser responsable de una parte de los fracasos y recaídas tras el tratamiento con exposición.

Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

Es frecuente que el paciente previamente haya intentado por su cuenta este afrontamiento y le ha resultado imposible o ineficaz. Es útil evaluar por qué se ha fracasado e identificar estrategias eficaces. Es habitual que los pacientes desarrollen acciones que neutralizan los efectos de la exposición (conductas típicas de evitación de la situación, conductas de seguridad, o excesiva atención a las respuestas de ansiedad), incorporando estas experiencias a su sistema de creencias disfuncionales.

Los factores de neutralización de la ansiedad son idiosincrásicos.

Algunos de ellos son:

  • Alcohol o drogas para reducir la activación autonómica (inhibición social, fobia social).

  • Distracción para evitar confrontarse con el contexto (agorafobia).

  • Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse de forma no llamativa (trastornos de ansiedad social).

  • Situarse cerca de la salida de un local (agorafobia o claustrofobia).

  • Llevar fármacos continuamente (conducta de seguridad en la angustia).

  • Pedir a una persona cercana la confirmación de que todo marcha bien (TOC).

La utilización de conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y suelen incrementar la atención sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje e impedir la implicación en la práctica de la exposición.

Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición

Fobia social

La exposición en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquización de las situaciones ansiógenas , para comenzar con aquellas que producen niveles más bajos de malestar representándolas en la consulta (in vivo o simulado).

Aunque estas técnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con técnicas de reestructuración cognitiva que preceden al inicio de la exposición.

Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces basadas en las reacciones de los demás.

La estructura de una sesión de exposición en vivo en la consulta podría ser la siguiente:

  1. Revisión de tareas fuera de sesión, realizadas la semana anterior

  2. Trabajo de exposición

  3. Preparación de la exposición

  4. Completar un role-playing de 10 minutos

  5. Revisar los resultados y el proceso de exposición

  6. Asignación de tareas entre sesiones

Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad cada cierto tiempo (se acostumbran rápido a la interferencia). En la fase de revisión, el terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el paciente los minimice.

Trastorno por angustia y agorafobia

La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas catastróficas y cogniciones erróneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la exposición en vivo, y sensaciones somáticas en el caso de la exposición interoceptiva.

Exposición en vivo

A corto plazo (1 año), tanto la exposición en vivo gradual como la no graduada y masiva. A largo plazo (5 años) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y masivo estaban libres de síntomas (76%), en comparación con los pacientes de exposición gradual (35%). Sorprendentemente, la práctica masiva produjo menor malestar que la exposición gradual. Es determinante la eliminación de conductas de seguridad.

Procedimiento de exposición interoceptiva (Simula un ataque de pánico)

Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a las crisis de angustia. La exposición interoceptiva es uno de los procedimientos más útiles para el pánico. La exposición interoceptiva simula los síntomas de ataque de pánico para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la respuesta emocional: condicionamiento interopceptivo).  El procedimiento consiste en generar durante un minuto los síntomas mediante:

  • Hiperventilación intencional: produce aturdimiento, mareo, visión borrosa

  • Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientación

  • Respirar a través de una cánula: provoca disnea y restricción de aire

  • Contener la respiración

  • Correr en el lugar de la exposición

  • Tensión de zonas musculares

  • Mover la cabeza de lado a lado

Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta que se deje de sentir ansiedad (desensibilización).  Ningún ejercicio debe durar más de tres minutos, y el paciente debe evaluar posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad de la sensación (0..8). En fases más avanzadas del tratamiento se provocan las sensaciones con actividades más naturales (correr, subir escaleras, etc..)

Trastornos de estrés postraumático

La Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es el procedimiento con mayor evidencia empírica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del material traumático. Se lleva a cabo en 10 sesiones con una frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposición son los siguientes:

  • Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros elementos que se empiezan a trabajar es que la evitación de las señales que recuerdan el trauma sirve para mantener los síntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposición en vivo y en imaginación)

  • Entrenamiento en respiración (induce calma): Comienza en la primera sesión. No debe usarse durante la exposición. La respiración es un elemento útil, pero no esencial para el tratamiento.

  • Exposición en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesión.

  • Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos: Se inicia en la tercera sesión. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusión de 15-20 minutos. La narración es grabada para escucharla entre sesiones.

  • La exposición en vivo e imaginación son los elementos terapéuticos esenciales.

Procedimiento de exposición en imaginación

Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera vez el terapeuta deberá no ser muy directivo con la descripción que el paciente realice. Posteriormente se irá alentando al paciente a un nivel mayor de detalle.

En aquellos traumas prolongados o múltiples, se escogerá primeramente aquellos recuerdos que resultan más molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual (se espera generalización sobre otros menos impactantes). Si el paciente duda, deberá escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.

A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la narración resultan más estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces en una sola sesión). 

Trastorno obsesivo compulsivo


El procedimiento de exposición con prevención de respuesta es una de las técnicas más útiles para el TOC.

Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.

La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en:

  1. exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y

  2. previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escapa o evitación de la situación o del contenido obsesivo.

La exposición con prevención de respuesta se ha mostrado muy útil para el abordaje de los episodios de ingesta compulsiva, y el craving en las adicciones de sustancias.

Conclusiones

El uso de la exposición en el ámbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor que lo que cabría esperar en función de sus credenciales de efectividad. Una de las barreras es que la exposición es más fácil hacerla de palabra que de obra (requiere de una formación y experiencia no despreciable).

Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposición, y que hacen que tenga poca aceptación, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la validez ecológica es muy alta), la técnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de los síntomas (falso, el riesgo es mínimo o prácticamente inexistente y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que los protocolos deshumanizan la intervención (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente ).