05. La Desensibilización sistemática y técnicas de relajación

Introducción

Las técnicas de exposición proceden del procedimiento desarrollado por Wolpe denominado Desensibilización sistemática (primera técnica de exposición en TC, primera generación). La técnica consiste en inducir al sujeto una respuesta de relajación mientras se le expone en imaginación a una jerarquía de estímulos que incrementan su intensidad. Se han cuestionado algunos de los principios básicos (como la necesidad de inducir la relajación), pero su efectividad está fuera de toda duda.  

Fundamentos teóricos

La DS concebida por Wolpe está basada en el condicionamiento clásico, dando lugar a que la presentación de un estímulo ansiogénico (EC) cuando no puede producirse la respuesta de ansiedad (RC) facilitaría la ruptura de la asociación estímulo-ansiedad.  Esta forma de revertir el condicionamiento clásico fue denominada contra-condicionamiento por inhibición recíproca (no pueden darse dos estados fisiológicos incompatibles). La idea básica de la DS es que la respuesta de miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generación de una respuesta incompatible con la ansiedad (inhibición recíproca), tradicionalmente la respuesta de relajación, dando lugar al debilitamiento de la conexión entre el estímulo y la respuesta de ansiedad que provoca (inhibición recíproca).

Las asunciones de Wolpe sobre el papel del sistema nervioso simpático y parasimpático en la eliminación de la ansiedad han mostrado ser erróneas.  La relajación no funciona como un mecanismo inhibitorio, sino que permite que el paciente se mantenga en contacto con el estímulo temido más tiempo, lo que da lugar a la extinción. La relajación no es un elemento esencial, sino que facilita la permanencia del individuo y reduce el malestar.  El índice de abandono debido al malestar es similar en la DS y en la terapia de exposición.

La utilización de la hipnosis como respuesta incompatible ha dado excelentes resultados. Es probable que el cambio emocional y cognitivo, y las sugestiones posthipnóticas expliquen mejor el cambio terapéutico que los procesos de contra-condicionamiento e inhibición recíproca.

Los modelos explicativos de la eficacia de la DS coinciden en que la exposición repetida al estímulo temido es la variable que permite la extinción del miedo y la generación de nuevo aprendizaje, bien por reprocesamiento emocional, por variable cognitivas, o por la ayuda de elementos operantes. La respuesta incompatible, o que dichos estímulos se presenten en imaginación, parecen elementos de menor relevancia que la permanencia dilata en contacto con el estímulo temido.

Condiciones de aplicación de la desensibilización sistemática

La DS está orientada a miedos fóbicos (fobia específica y problemas de ansiedad) en aquellos casos en que existe un estímulo condicionado de ansiedad.  La elección de la DS como técnica de tratamiento deberá tener en cuenta: La DS es más eficas en fobias que en problemas de ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia o TOC. La DS será más exitosa cuando el problema no se deba a un déficit de habilidades que esté siendo el problema de ansiedad (ansiedad por tener exámenes sin haber estudiado suficiente da lugar a una demanda que excede los recursos (DS no indicada), si se ha estudiado y se siente ansiedad por los exámenes entonces si está indicada la DS). Los problemas fóbicos no deben estar sustentados por las creencias del paciente, es decir, tiene que saber que su ansiedad es irracional y sabe a la situación que se expone. Si es un problema de creencias es necesario un trabajo previo psicoeducacional y de reestructuración cognitiva para eliminar dichas creencias.

Procedimiento de aplicación

La aplicación de la DS requiere de los siguientes pasos iniciales: 1) Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento, 2) Elaboración de una jerarquía de ansiedad, 3) Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación si se requiere. Estas actividades pueden llevarse en paralelo y debe estar dirigidas por el terapeuta.

Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad

Puede utilizarse la relajación, meditación, hipnosis, estados emocionales positivos, auto-instrucciones asertivas, etc.. La clave es que se pueda usar de forma rápida y fácil. Uno de los procedimientos más utilizados son los derivados del entrenamiento en Relajación Progresiva de Jacobson (estructura muy sistematizada, muy valorado por lo pacientes).

En los niños no siempre es posible usar una respuesta incompatible, siendo más apropiada la utilización de imágenes emotivas (programa de escenificaciones emotivas a partir de la técnica de Lazarus, exposición en vivo a modo de juego). 

Elaboración de la jerarquía de estímulos

La presentación gradual del estímulo temido requiere la elaboración de una jerarquía de exposición que ordene los pasos que se irán dando en el acercamiento y manejo del estímulo (graduación subjetiva 0-100). La construcción de una jerarquía es frecuente que dure más de una sesión (10-15 ítems). 

Entrenamiento en imaginación

La DS es un procedimiento que implica la exposición del estímulo temido en imaginación. Si el paciente no tiene capacidad imaginativa, se deberá realizar un entrenamiento en imaginación (imaginar cosas concretas añadiendo detalles).

Proceso de la desensibilización sistemática

Una vez se cuenta con el entrenamiento en relajación, la jerarquía de ansiedad y con capacidad imaginativa, se puede comenzar las sesiones de desensibilización. Antes de la señal se acuerda una señal para indicar relajación o ansiedad (dedos de la mano). Un nivel de ansiedad mayor que 25 USAS (0-100 Unidades subjetivas de ansiedad) equivale a ansiedad. El procedimiento consiste en presentar un ítem, esperar 15-20”, si la ansiedad es superior a 25 se vuelve a la relajación (40”) y se vuelve a presentar el ítem y se repite el ciclo, si es menor de 25 se pasa a relajación y se presenta de nuevo el ítem 25-30”, hasta una tercera vez de 35-50” y si no hay ansiedad se presenta el segundo ítem y se repite el ciclo (pag. 249 del libro).  En una sesión se desensibilizan 3 – 4 ítems.

El ítem manejado debe producir una ansiedad leve y manejable. Si se experimenta excesiva ansiedad, se debe volver al ítem anterior o generar uno nuevo. La DS requiere que los niveles de ansiedad experimentada sean manejables. No se puede pasar de ítem hasta que éste deje de generar ansiedad o sea muy leve.

Variaciones en la aplicación de la desensibilización sistemática

Variaciones de la técnica.

Desensibilización sistemática en vivo

Supone la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real (subsana desventajas de la imaginación). Problemas: dificultad para elaborar la jerarquía, y falta de control sobre la situación (que si se tiene con la imaginación).

Desensibilización sistemática en grupo

Optimización del tiempo de tratamiento al usar grupos de no más de 6 personas. El ritmo de presentación lo marca el miembro que más lento avance.

Desensibilización sistemática enriquecida

Incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena imaginada (mayor realismo). Util para problemas de concentración, dificultad de exposición en vivo (tormentas) o cuando las imágenes no suscitan ansiedad. 

Desensibilización sistemática automática y auto-aplicada

Auto aplicación de la técnica. Sus resultados son satisfactorios.

Ámbitos de aplicación y evidencia empírica

La DS es considerada por la APA como el tratamiento probablemente más eficaz para las fobias a los animales. La DS puede aplicarse con cautela a adiciones (alcoholismo), disfunciones sexuales (parafilias), trastornos alimentarios. Es útil para las nauseas condicionadas del cáncer. La DS es un procedimiento tan eficaz como la reestructuración cognitiva en pacientes con cefaleas migrañosas. Es útil como tratamiento de segunda línea en las pesadillas de origen idiopático.

Técnicas de relajación: introducción

La relajación es la técnica más utilizada en intervenciones psicológicas, y son muy pocos los problemas donde no se puede usar. Dentro del ámbito de la TCC, son dos los procedimientos estructurados que han cobrado mayor relevancia: el Entrenamiento en Relajación Progresiva (Jacobson) y el Entrenamiento en Relajación Autógena.

Fundamentación teórica

Los cambios debido a la relajación están mediados por su influencia en el equilibrio de las dos ramas del SNA: la rama simpática (funciones de alerta, temperatura, ritmo cardiaco, respiratorio, circulación de la sangre), y la parasimpático que regula funciones de ahorro y reposo. Algunos de los efectos de la relajación son: disminución de la presión arterial parcial de O2 y aumento de la de CO2, aumento de serotonina, disminución de adrenalina y noradrenalina, disminución de colesterol y ácidos grasos en plasma (ver pag. 253).

Modelos de efectos de la relajación

Según el modelo propuesto por Benso, la relajación produciría una respuesta única de desactivación de la rama simpática del SNA que es responsable de los efectos de esta técnica.

El modelo integrativo de la respuesta de relajación (Schwartz) plantea dos efectos, uno específico y otro general de reducción de la respuesta ante el stress.

Para elegir la técnica de relajación es útil distinguir los efectos cognitivo, fisiológicos y somáticos de cada procedimiento (el entrenamiento autógeno está indicado en problemas vasculares, Raynaud y cefaleas migrañosas).

Consideraciones generales para aplicar las técnicas de relajación

En algunos trastornos como la hipocondría, la agorafobia, o sensaciones físicas intensas, la relajación pone en contacto al paciente con sus sensaciones internas, produciéndole una reactividad fisiológica aun mayor. En estos casos la relajación será más progresiva, con un proceso más o menos largo de habituación.

Durante el entrenamiento en relajación es frecuente que se den calambres musculares, espasmos, sensación de mareo, etc… Se debe informar al paciente sobre esta posibilidad.

Entrenamiento en relajación progresiva

Jacobson comprobó que tensando y distendiendo una serie de músculos y percibiendo las sensaciones corporales que se producían se eliminaban las tensiones y contracciones corporales (requiere meses, actualmente son procesos más breves). Actualmente el más utilizado es la adaptación de Bernstein y Borkovec que consiste en practicas con 16 grupos musculares durante 30-40 minutos en las primeras semanas. Algunas diferencias entre el procedimiento de Jacobson y otros procedimiento modificados son: Jacobson da mayor énfasis fisiológico y evita la utilización de estrategias de apoyo para evitar dependencia, los procedimiento modificados dan también énfasis a lo cognitivo y conductual y pueden utilizar elementos de apoyo.

Procedimiento de la relajación progresiva

El objetivo de la relajación progresiva es reducir los niveles de activación mediante una disminución progresiva de la tensión muscular. En la fase de tensión muscular se debe percibir la situación de forma activa, pero no cuando se distienden los músculos (situación pasiva).

Indicaciones generales para la práctica de la relajación

La secuencia ordenada debe ser la misma en todas las ocasiones (comenzando por las manos y acabando por los pies, o al revés). Si se olvida algún músculo por tensar y relajarse, se continúa con el siguiente. La tensión de los músculos debe durar 4 segundos. El músculo debe estar relajado 15 segundos. Lo que se pretende al tensar es facilitar la distensión (no se debe tensar con demasiada fuerza). Se debe soltar el músculo de repente (no gradualmente para evitar los músculos antagonistas). Es útil imaginar el proceso. Es aconsejable concentrarse en la sensación de relajar músculos. Una vez relajados todos los músculos, es aconsejable un repaso mental de ellos (autoexploración). No es preciso volver a tensar ningún músculo más en esta última fase.

Variaciones del procedimiento: la relajación diferencial y la relajación pasiva

La relajación diferencial pretende que el paciente aprenda a tensar sólo aquellos músculos relacionados con la ejecución de una tarea. Es un entrenamiento en conciencia corporal muscular. Se requiere un entrenamiento en el procedimiento básico. Está indicado para personas que tensan la musculatura no relacionada con la actividad que realizan, o aquellas que han desarrollado patrones tensionales crónicos. 

En a relajación pasiva no se utilizan los ejercicios de tensar músculos. Se usa la voz del terapeuta para dirigir la atención del cliente a los grupos musculares haciendo referencia a sensaciones de peso y calor. Está indicada para personas de edad avanzada o con problemas físicos que desaconsejan los ejercicios de tensión.

Entrenamiento en relajación autógena

La relajación autógena fue desarrollada por Johannes Heinrich Schultz y se basa en las representaciones mentales de las sensaciones físicas (peso y calor). Actúa en el SNA y reestablece el equilibrio entre la rama simpática y parasimpática. Tiene mayores efectos que otras técnicas de relajación en la hipertensión y las migrañas. El tipo de paciente es determinante a la hora de evaluar su adecuación (motivación, autosugestión, niveles basales). Se basa en tres principios: 1) repetición verbal de descripciones de respuestas fisiológicas, 2) concentración pasiva, y 3) reducción de estimulación exteroceptiva y propioceptiva.

Procedimiento de la relajación autógena

Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas y en imaginar de forma intensa lo que sugieren. Es importante cuidar la forma de acabar los ejercicios (inspiración profunda, fuerte flexión y estiramiento de brazos y piernas).  Es un procedimiento muy estructurado con dos grados o ciclos: el grado inferior de ejercicios de relajación, y el grado superior de ejercicios de imaginación.