07. Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)

Introducción

Albert Ellis formuló el primer sistema de terapia cognitivo-conductual denominado terapia racional emotiva conductual cuyo objeto es modificar los núcleos cognitivos disfuncionales (ideas irracionales) que subyacen a los estados de perturbación psicológica.

Origen histórico

Albert Ellis presentó en 1957 un modelo de intervención psicoterapéutica denominado Terapia Racional en el que enfatizaba el papel de las creencias en el desarrollo de los trastornos emocionales (cambio de creencias como solución).  En 1993 volvió a cambiar el nombre por terapia racional emotiva conductual. Ellis siempre ha destacado como apoyo esencial a sus teorías los escritos y opiniones de importantes filósofos y pensadores (estoicos, epicteto). Los principios éticos y humanistas que suma la TREC en la ayuda a las personas a maximizar su individualidad, aceptación incondicional, y libertad, muestras de influencia de filósofos existencialistas; el marcado efecto del lenguaje sobre nuestros pensamientos (influencia de semánticos) o la idea de que es necesario condenar el pecado pero no al pecador, proveniente de la filosofía cristiana.

Las influencias psicoanalíticas provienen de Adler  (ansiedad del ego), Karen Horney (tiranía de los deberes). También han tenido gran influencia los primeros terapeutas de conducta (Dunlap, Watson y Rayner). Los aspectos conductuales estaban presentes en las primeras versiones de la TREC.

Fundamentos teóricos y filosóficos

La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con una fuerte tendencia a establecer metas y propósitos y tratar de conseguirlos (permanecer vivo, y obtener el mayor bienestar posible y evitar el malestar). El resto de metas se derivan de ellas. 

Los ABCs de la terapia racional emotiva conductual

Cuando los individuos intentan conseguir sus metas se van encontrando con acontecimientos activadores (A) que les permiten o dificultan la consecución de sus metas en función de la valoración que realicen. Ellis propone el modelo ABS para analizar relaciones entre acontecimientos, cogniciones y consecuencias. Los acontecimientos activadores (A) por si mismos no provocan consecuencias emocionales, conductuales o cognitivas (C); estas dependerán de cómo se perciba o interprete (B) dicho acontecimiento activador. Las creencias B sobre A explican la respuesta C, siendo B el mediador entre A y C.

También se reconocer influencia de A sobre B y C, y de C sobre A y B. Un elemento activador A (enfermedad) puede producir consecuencias emocionales, conductuales y cognitivas (C) y generar, al mismo tiempo, una serie de creencias (B).

Los seres humanos no pueden tener experiencias (A) sin hacer inferencias sobre ella (B) que siempre tendrán consecuencias (C). Difícilmente se percibe, interpreta o valora (B) y se actúa, se siente o se piensa (C) si no hay ningún elemento activador (A).

LA TREC se ha centrado en resaltar la repercusión de las creencias racionales e irracionales (B) en las consecuencias emocionales y en la consecución de las metas y propósitos.

Mecanismos cognitivos del malestar

Ellis define las creencias racionales como cogniciones evaluativos de significado personal que son de carácter preferencial que se expresan en forma de deseo, preferencia, gusto, agrado y desagrado. Los pensamientos irracionales son cogniciones evaluativas de carácter absolutista y dogmático (debería/tendría) y generan emociones negativas perturbadoras que interfieren en la consecución de metas que proporcionan felicidad. La racionalidad e irracionalidad se definen en la TREC de modo relativo, no absoluto. Las creencias irracionales son similares al constructo de esquema negativo (Beck). Son parecidas a los esquemas irracionales (DiGiuseppe). Maultsby señala tres criterios que cumples las creencias o esquemas irracionales: 1) no responden a la lógica y son inconsistentes con la evidencia empírica, 2) son automáticos, y el individuo no es consciente del papel mediador que ejercen sobre sus pensamientos, y 3)obstaculizan la consecución de metas.

La teoría de la TREC se centra en resaltar la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional (más que en enumerar pensamientos irracionales):

  • Demandas o exigencias

  • Catastrofismos

  • Baja tolerancias a la frustración

  • Depreciación o condena global de la valía humana

Ellis considera que las creencias anteriores se derivan de demandas o exigencias absolutistas de los debería o tendría. Wessler considera que en ocasiones las creencias anteriores pueden ser primarias, y en otras ocasiones ser consecuencia de los debería o tendría. Existe evidencia empírica a favor de la hipótesis de Ellis sobre el carácter primario de de los pensamientos de demanda y exigencia y el carácter secundario de las evaluaciones catastrofistas, baja tolerancia a la frustración y depreciación.

Tendencias biológicas básicas

Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, pero también afirma que personas con una educación racional tienden a transformar sus preferencias en demandas absolutistas sobre si mismo, los demás y el mundo. Sugiere dos tendencias biológicas importantes: 1) la tendencia a pensar irracionalmente (convertir sus fuertes preferencias en exigencias absolutistas), 2) la capacidad de elegir cambiar sus creencias irracionales si así lo desean.

Emociones adaptativas y desadaptativas

La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, no todas las emociones positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas (amor, alegría, placer, curiosidad, dolor, tristeza, frustración, incomodidad, malestar) son todos aquellos sentimientos positivos y negativos que va experimentando un individuo a lo largo de su vida que no interfieren con el establecimiento y consecución de sus metas. Los sentimientos positivos inadecuados son la grandilocuencia o prepotencia, y los negativos inadecuados (incremental la percepción de malestar y bloquean el afrontamiento) son la ira, depresión, ansiedad, desesperación, desesperanza, incapacidad o inutilidad.

Según Ellis, las emociones negativas y positivas saludables estarían asociadas a pensamiento racionales, y las emociones positivas y negativas perturbadoras estarían asociadas a pensamiento irracionales.

Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo

Ellis considera que cuando se presentan demandas absolutistas y estas fallan, se genera malestar emocional que dará lugar a dos tipos de perturbación psicológica: 1) Ansiedad del yo, 2) ansiedad perturbadora.

La ansiedad del yo se define como un malestar emocional intenso que se acompaña con frecuencia por sentimientos fuertes de depresión, vergüenza, culpa o incapacidad. La ansiedad del yo supondría el autodesprecio de la persona por no cumplir las exigencias que tiene sobre ella mismo, los otros y el mundo.

La ansiedad perturbadora hace referencia al malestar emocional que experimentan las personas cuando: 1) consideran que su vida o bienestar se encuentran amenazados, 2) consideran que deben o tienen que conseguir lo que desean necesariamente, y 3) consideran que es terrible, horroroso o catastrófico, en lugar de desagradable o incómodo, no conseguir lo que creen que deben o tienen que tener. En definitiva, la ansiedad perturbadora implica una baja tolerancia a la frustración que se origina por las demandas a si mismo, a los otros o al mundo que tienen que ver con normas dogmáticas. La tolerancia a la frustración es la alternativa saludable. La ansiedad perturbadora puede ser un síntoma primario o secundario, pero según Ellis suele ser secundario. Puede confundirse con ansiedad generalizada.

Ellis resalta la necesidad de tratar de forma independiente estos dos tipos de ansiedad aunque a veces se solapen, porque en cada uno de ellas están implicadas creencias irracionales diferentes: ansiedad del yo implica incompetencia o descalificación personal, y en la ansiedad perturbadora implica no aceptación del malestar o consideración de que las emociones negativas son malas.

Filosofía de vida y salud psicológica

La importancia de los aspectos filosóficos queda reflejada en la consideración de lo que se entiende por creencias irracionales y en las dos principales perturbaciones psicológicas.

La TREC ayuda a las personas a elegir y asumir como propio una filosofía de vida (ver pag. 330). Si no se cambia la filosofía de base pueden surgir nuevas creencias irracionales.

La teoría de la TREC argumenta que si bien una filosofía de vida basada en absolutismos y demandas está en la base de muchos problemas emocionales, una filosofía basada en el relativismo y en lo deseable es una característica central de la persona psicológicamente saludable.

Adquisición y mantenimiento de las alteraciones psicológicas

La TREC no ha elaborado ninguna teoría específica para explicar cuál es el mecanismo mediante el que se adquieren los problemas psicológicos. La TREC si hace un propuesta sobre cómo se mantienen o perpetúan los problemas psicológicos.

La tendencia biológica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres humanos. El mismo contexto no da siempre lugar a pensamientos irracionales en diferentes sujetos.  Lo que realmente es decisivo es cómo nosotros mismos vivimos e interpretamos nuestras experiencias.

Ellis señala tres Insights de los que carecen (no necesariamente todos) las personas que mantienen trastornos emocionales.

La perturbación humana viene determinada por las creencias irracionales. So la persona que padece un trastorno emocional considera que se debe a los acontecimientos negativos, en lugar de a sus creencias, tratará de cambiar las situaciones.

Si las personas siguen reafirmando sus creencias rígidas y extremas, estas se mantendrán. Tratar de buscar el origen de sus creencias, en lugar de cambiarlas, da lugar a que se mantengan.

Sólo practicando creencias racionales alternativas se conseguirán cambiar.

Un factor importante en el mantenimiento del malestar emocional es la baja tolerancia a la frustración. Considerar que se debe sentir incomodidad, malestar o dolor (hedonismo a corto plazo) impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo (hedonismo a largo plazo).  Ejemplo: fumar.

Otra propuesta de explicación de la perpetuación de los trastornos psicológicos es la teoría freudiano sobre los mecanismos de defensa. Según la TREC, las personas utilizan diversos mecanismos de defensa (evitación, racionalización, negación, etc..) para negar la existencia de problemas o minimizar su gravedad.

Dos factores adicionales considerados por la TREC son la percepción y valoración del coste y beneficio por trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional, y la profecía autocumplida (ambientes y conductas que apoyan las creencias irracionales).

El proceso de la terapia racional emotiva conductual

Fases del proceso

El proceso de intervención TREC puede dividirse en cinco fases: 1) evaluación psicológica, 2) evaluación racional-emotiva, 3) insight racional emotivo, 4) aprendizaje de una base de conocimiento racional y 5) aprendizaje de una nueva filosofía de vida.

Evaluación psicopatológica

El primer paso es realizar una exploración psicopatológica completa. En el caso de poblaciones clínicas se comienza con la evaluación racional emotiva, propia y específica de la TREC. En los clientes que no sufren ningún trastorno psicopatológico especial se comienza directamente con la evaluación racional emotiva.

Evaluación racional-emotiva

Se comienza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente, clasificándolos en internos (reacciones emocionales intensas o disfuncionales) y externos (dependen del ambiente), y primarios o secundarios. El objetivo es detectar creencias que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo, baja tolerancia a la frustración o auto-descalificación general. En general es conveniente comenzar trabajando los problemas secundarios puesto que pueden estar incrementando los síntomas primarios. El orden es: a) los problemas secundarios, b) los problemas primarios, y c) los problemas externos.

Se establece una primera aproximación a las relaciones entre acontecimiento activadores (A), creencias irracionales (B) y consecuencias emocionales (C). A continuación se fijan las metas globales siguiendo el modelo teórico TREC.

Insight racional-emotivo

A continuación se explican los principios teóricos que sustentan la TREC así como los tres insight que se deben alcanzar. El deseo de cambio de creencias irracionales no es suficiente, es necesario trabajar duramente y de forma constante.

Aprender una base de conocimiento racional

En esta fase se lleva a cabo la TREC ya que se enseña y entrena una base de conocimiento racional que permita refutar creencias irracionales.

Aprender una nueva filosofía de vida

Se pretende alcanzar dos objetivos: 1) instaurar creencias racionales, 2) fortalecer el hábito de detectar, debatir y refutar creencias irracionales como las exigencias absolutistas, catastróficas, etc...

Estructura de las sesiones

Pasos a seguir:

  1. Preguntar al cliente por el problema a tratar durante la sesión. No es necesario continuar con el problema de la sesión anterior (importante refutar creencias irracionales).

  2. Definir y acordar los objetivos concretos de la sesión porque no en todas las ocasiones coinciden terapeuta y cliente.

  3. Llevar a cabo proceso ABC y establecer relaciones.

  4. Debatir terapeuta y cliente creencias irracionales específicas tratando de adoptar nuevas creencias racionales alternativas.

  5. Revisión y discusión durante la sesión de los autorregistros de las sesiones anteriores.

  6. Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.

  7. Trabajar aspectos que facilitan la realización de estas tareas.

Estilo terapéutico y relación con el cliente

Estilo terapéutico

Se activo y directo para evitar el fuerte arraigo de las creencias.

Ser verbalmente muy activo. El terapeuta debe estar continuamente haciendo preguntas y cuestionando pensamientos para estimular a la persona a cuestionarse sus creencias.

Ser didáctico

Saber promover cambios en la filosofía de vida.

No fomentar la catarsis puesto que considera que sus efectos terapéuticos son muy limitados y puede reforzar creencias a largo plazo.

Ser flexible, el carácter antidogmático y no absolutista es la premisa básica de la TREC. Es conveniente evitar mostrar un estilo muy directivo con personas dependientes, un estilo demasiado activo con personas muy pasivas, un estilo demasiado intelectual y racional con personas obsesivas y un estilo muy amigable y emotivo con personas histéricas.

Relación con el cliente

La relación interpersonal con cliente asume la mayor parte de los principios básicos señalados por Roger de aceptación incondicional, empatía, respeto y autenticidad. En la TREC se considera que no todas ellas son necesarias y ninguna es suficiente. Otras que pueden favorecer la alianza terapéutica son:

  • Aceptación incondicional. Ellis considera que el terapeuta no debe mostrar una especial calidez, atención, cuidado y apoyo hacia el cliente puesto que aceptar no significa amar o aprobar, y puede reforzar las creencias irracionales. Bajo ciertas condiciones (depresión grave o ideas suicidas) es necesario mostrar mayor calidez y posteriormente ir estableciendo distancia.

  • Empatía. La empatía filosófica (entender las creencias) es fundamental en la TREC para evitar que el cliente piense que el terapeuta no le comprende.

  • Ser genuino (abierto y accesible). Puede hacer auto-revelaciones como forma de modelado.

  • Tener sentido del humor. Especialmente valorado en el TREC. Ellis cree que la perturbación psicológica surge porque las personas se toman demasiado en serio a si mismas, a los otros, o a los acontecimientos. No siempre es adecuado usar el humor, ya que no todos los pacientes lo entienden, o les parece oportuno.

  • Estilo terapéutico informal (el cliente ve que el terapeuta se aplica a si mismo la filosofía de vida). 

Principales técnicas de intervención

Técnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones

Técnicas cognitivas

Las técnicas cognitivas son las técnicas por excelencia en la TREC. Las más utilizadas son: a) discusión y debate de creencias, b) entrenamiento en auto-instrucciones, y c) distracción cognitiva e imaginación.

Discusión y debate de creencias

Es el procedimiento más relevante y genuino de la TREC. Tres tipos de argumentos para debatir creencias irracionales: empíricos, lógicos, y pragmáticos (utilidad). Las técnicas de discusión más usadas en la TREC son las técnicas de didácticas de persuasión, entre las que cabe destacar las siguientes: Análisis y evaluación lógica (análisis de premisas y de incongruencia de la premisa con la conducta. Razonamiento deductivo para demostrar que una conducta no se deriva de una creencia, razonamiento inductivo para mostrar como una creencia no se deduce de una conducta),reducción al absurdo (llevar al extremo la creencia para mostrar los absurdo de las consecuencias) , análisis y evaluación empírica, contradicción con el valor apreciado (contradicción entre creencias del cliente), apelar a consecuencias negativas (consecuencia negativas de los auto-mensajes), apelar a consecuencias positivas.

Los estilos del terapeuta pueden ser: socrático (formula preguntas abiertas), didáctico, metafórico (contar historias), humorístico, y teatral (escenificar creencias).

Entrenamiento en auto-instrucciones

Útil para personas con dificultades intelectuales o no pueden seguir el método socrático. Se le pide al cliente que apunte en tarjetas auto-instrucciones y las practique en situaciones particulares.

Distracción cognitiva e imaginación

Entre estos procedimientos destaca la relajación progresiva de Jacobson y la imaginación. Estas técnica sólo se utilizan ante situaciones de muy alta intensidad emocional o facilitar el afrontamiento inicial, y siempre de forma temporal para que la persona aprende a darse cuenta de que puede enfrentarse a situaciones amenazantes, incrementando así su tolerancia a la frustración.

Técnicas conductuales

Las técnicas más usadas son el role-playing y la inversión del rol racional. Cuando el proceso de identificación y debate de creencias está muy avanzado, se puede llevar a cabo entrenamiento en habilidades sociales y estrategias de resolución de problemas.

Ensayo de conducta

Inversión del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las creencias irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente adopta el rol del terapeuta y debe discutir las creencias (necesita tener ciertas habilidades).

Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC (muchos problemas emocionales tiene su base en la necesidad de aprobación social). Si se entrenan técnica de auto-refuerzo y auto-castigo.

Entrenamiento en habilidades sociales. Previamente se han de haber interiorizado creencias racionales con respecto al ridículo, fracasos, etc..

Entrenamiento en solución de problemas.

Técnicas emotivas

En la TREC se utilizan numerosas técnica emotivas como la imaginación racional emotiva y procedimiento humorísticos (sesiones cargadas de emoción).

Imaginación racional emotiva. Una de las más usadas en la TREC. Consiste en pedir al cliente que trate de cambiar ante una situación imagina determinada una emoción negativa muy perturbadora por otra mas apropiada o moderada, modificando para ello las creencias irracionales que acompañan a la emoción de intenso malestar.

Técnicas humorísticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso de dramatismo o seriedad con el que nos tomamos a nosotros mismo o las cosas que nos ocurren en la vida.

Técnicas utilizadas en la realización de trabajo en casa

Un elemento fundamental de la TREC es el trabajo realizado fuera de las sesiones para evitar creencias arraigadas durante años. Algunas de las técnicas más frecuentes son:

Técnicas cognitivas

Autorregistros. Procedimiento APRA detectar entre sesiones las relaciones entre los ABC y para el auto-debate y refutación de creencias. A medida que se avanza en la terapia los autorregistros pueden contener casillas adicionales con auto-reflexiones socráticas y creencias alternativas.

Proselitismo racional. Según Ellis es bueno que el cliente intente enseñar a sus amigos y personas cercanas los fundamentos de la TREC para afianzar su filosofía racional.

Debatir grabaciones. De el o de otros para reflexionar acerca de sus problemas.

Auto instrucciones racionales. Con dramatización.

Biblioterapia.

Técnicas conductuales

Las técnicas más utilizadas son de exposición en vivo a estímulos amenazantes de alta o mediana intensidad:

Tarea de toma de riesgos. Consiste en pedir al cliente que realice una tarea que para el suponga un cierto riesgo de fracaso o perturbación emocional.

Inundación in vivo. El objetivo es que el individuo compruebe que es capaz de tolerar niveles altos de malestar emocional y rebatir sus creencias de no ser capaz de soportarlo.

Ejercicio de metas fuera de lo corriente. Se pide a la persona que establezca objetivos que impliquen incrementar conductas de baja frecuencia o reducir la frecuencia de una actividad de frecuencia elevada.

Auto-refuerzo y auto-castigo.

Técnicas emotivas

Los que se utilizan con mayor frecuencia son la imaginación racional emotiva, ejercicios de ataque de vergüenza y el uso del sentido del humor.

Ejercicios de ataque de vergüenza

Uso del sentido del humor.

El refuerzo positivo, aun no siendo recomendable en general, se suele utilizar con pacientes deprimidos durante las primeras fases. Las técnicas de inundación o exposición a situaciones muy aversivas o de alta intensidad emocional no parecen ser muy aconsejables con personalidades histéricas.

Técnicas que tienden a evitarse en la TREC

La TREC defiende el eclecticismo técnico siempre que las técnicas sirvan para conseguir los objetivos terapéuticos. Las técnicas no recomendables cuando se lleva a cabo TREC son:

  • Técnicas que faciliten o incrementen la dependencia (refuerzo positivo)

  • Técnicas que animan a las personas a ser más crédulos, bienintencionados o sugestionables

  • Técnicas ineficaces o de larga duración (asociación libre o psicodinámicas)

  • Técnicas que ayudan a sentirse bien a corto plazo, pero no a largo plazo

  • Técnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofías irracionales (Yoga, relajación, distracción cognitiva, etc..)

  • Técnicas anticientíficas (misticismo)

  • Técnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de modificar previamente las creencias irracionales (terapia sistémica de cambio de roles y configuración familiar)

  • Técnicas de dudosa validez (PNL)

Aplicaciones, evidencia empírica y estudios de resultados

La TREC se ha aplicado a prácticamente cualquier tipo de trastornos o problema emocional y conductual. Dos tipos de estudios sobre la TREC: 1) los que tratan de constrastar empíricamente los principios teóricos, y 2) los que pretenden encontrar datos que apoyen la eficacia o efectividad de sus estrategias de intervención.

Evidencia empírica sobre la teoría racional emotiva conductual

El modelo ABC ha recibido un amplio y significativo apoyo empírico. Las creencias irracionales consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como componentes fundamentales de diferentes trastornos emocionales. La tendencia al catastrofismo es un componente de la ansiedad y el dolor, mientras que descalificarse a uno mismo lo es del ánimo depresivo.

La falta de flexibilidad psicológica/pensamiento absolutista es una mecanismo cognitivo irracional primario, mientras que la falta de tolerancia a la frustración, el catastrofismo y la autodescalificación son mecanismo valorativos irracionales secundario. El pensamiento exigente como parte de un proceso de revaloración podría considerarse como un mecanismo de evaluación irracional secundario.

Hay un patrón específico de creencias irracionales en diferentes trastornos emocionales. El pensamiento exigente y la baja tolerancia a la frustración están presentes en los problemas de ira, la auto-descalificación global en el ánimo depresivo y catastrofismo y pensamiento exigente en los trastornos de ansiedad.

No hay evidencia empírica sobre si las creencias raciones e irracionales son polos opuestos de un único constructo unidimensional, o son dos dimensiones independientes, del funcionamiento biológico de las creencias raciones e irracionales, o de si las diferencias entre emociones saludables y no saludables son cualitativas o cuantitativas.

Evidencia empírica sobre la estrategia de intervención de la TREC

Varios estudios han encontrado que TREC es un tratamiento más efectivo que las condiciones de control y que su eficacia es similar a los tratamientos conductuales para los TOCs, fobia social, y ansiedad social. Para la agorafobia la TREC parece menos efectiva que la exposición en vivo.   En pacientes con depresión mayor medicados, su mejora es mayo si se combina con TREC. En la distimia los resultados son similares.