08. Terapia Cognitiva

Introducción

La terapia cognitiva enfatizaba el papel de los elementos cognitivos en el origen y mantenimiento de los problemas psicológicos e invocaba la integración de las técnicas conductuales en la generación y el uso de la metodología experimental como forma de monitorizar el proceso de intervención. Los desarrollos terapéuticos de Beck, junto con la terapia reacional emotiva conductual de Ellis, y otros acercamientos cognitivos, pueden considerarse la esencia de la segunda generación de la terapia de conducta.

Conceptos teóricos fundamentales

La terapia cognitiva fue formulada por Aaron Beck a principios de los sesenta. Es una de las orientaciones que mayor número de investigaciones ha generado. Beck puso a prueba las hipótesis psicoanalíticas como la hostilidad dirigida hacia uno mismo (necesidad de sufrimiento) que subyace a la depresión, comprobando que no era cierta. Beck observó una cadena de pensamientos que llevaban emociones de malestar, y los denominó pensamiento automáticos que estaban sesgados negativamente. La auto-observación de sus propios pensamientos automáticos contribuyó a la formulación de la Terapia Cognitiva.

Beck consideró que los constructos personales no eran bipolares (Kelly) , sino más bien categoriales (Piaget), y los denominó esquemas.

Organización cognitiva

El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situación estimular no responden automáticamente, sino que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan significado al estimulo en función de sus supuestos previo o esquemas cognitivos. 

Esquemas cognitivos

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas compuestas de unidades más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos ambientales (creencias nucleares). En TC se usan indistintamente los términos esquema cognitivo o creencias nucleares. Hay que tener en cuenta que las creencias nucleares constituyen el sustrato más profundo de los esquemas. Las creencias intermedias se suelen formular en proposiciones del tipo “si… entonces…” y en cuyo desarrollo juega un papel importante las creencias nucleares.

Procesos cognitivos

Los procesos cognitivos son las reglas transformacionales a través de las cuales los individuos seleccionan del medio la información que será atendida, codificada, almacenada y recuperada. La utilización de heurísticos contribuye a una mayor economía de recursos, pero da lugar a sesgos. Los sesgos más frecuentes son los sesgos confirmatorios (procesar información consistente con los esquemas previos). A los sesgos negativos que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina “distorsiones cognitivas”.

Productos cognitivos

Los productos cognitivos hacen referencia a los pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los esquemas y creencias y de los procesos cognitivos. Los contenidos de los productos cognitivos suelen ser más fácilmente accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos cognitivos Beck los denomina “pensamientos automáticos”.

Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos

Modelo cognitivo de la depresión

Beck postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se dispara antes situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto de esquemas negativos y desadaptativos que a menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota, que dan lugar a la activación de creencias nucleares profundas y que conducen a síntomas fisiológicos, emocionales o conductuales disfuncionales. No se plantea que las cogniciones sean la causa de la depresión o de otro trastorno emocional, lo que realmente se postula es la primacía de los síntomas: la activación de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes, serían el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos.

La organización cognitiva no se considera el factor causal de la depresión, pero contribuye a una mayor predisposición a que determinados acontecimientos desencadenen este trastorno. El primer síntoma depresivo es la activación de esquemas cognitivos relacionados con la visión de uno mismo, el mundo y el futuro. Las personas con esquemas negativos o tendencia a cometer errores de procesamiento serán más proclives a padecer trastornos depresivos.

Tríada cognitiva

La tríada cognitiva hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo. De estos tres patrones cognitivos se derivan el resto de síntomas.

La consolidación de esquemas negativos y la predisposición a sesgar la información es posible que venga de la infancia. Beck resalta dos estilos de personalidad; autonomía (satisfacción de la autonomía, independencia y libertad) y sociotropía (bienestar de ser aceptados, con afecto, acompañados y con aprobación social). Los estilos de personalidad pueden ayudar a predecir ante qué circunstancias pueden activarse esquemas depresógenos (vulnerabilidades).

Se considera que los acontecimientos en si mismos no producen depresión, a no ser que la persona esté predispuesta por esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Cuando la depresión es leve, el individuo puede contrarrestar la activación de esquemas negativos con esquemas positivos, cuando es grave se dificulta la activación de esquemas positivos.

Distorsiones cognitivas

Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores en el procesamiento de la información o distorsiones cognitivas que facilitan los sesgos y permiten al depresivo mantener la validez de sus creencias. Beck identificó las siguientes distorsiones: inferencia arbitraria, abstracción selectiva, generalización excesiva, maximización/minimización, personalización, pensamiento absolutista y dicotómico. Posteriormente amplió a 11 : pensamiento de todo o nada, sobregeneralización, descontar lo positivo, saltar a las conclusiones, leer la mente, adivinación, magnificar/minimizar, razonamiento emocional, declaraciones de “debería”, etiquetar y culpabilidad inapropiada.  Yurica y DiTomasso recogen 17 distorsiones más frecuentes.

Pensamientos automáticos

Son auto-verbalizaciones, pensamiento o imágenes que aparecen ante una situación determinada. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.

Modelo cognitivo de la ansiedad

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza el papel que juegan en los problemas de ansiedad las creencias subyacentes del individuo y la interpretación que realiza de los estímulos a lo que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiológicas. Los esquemas y creencias nucleares giran en torno a amenaza o peligro. Las creencias subyacentes de peligro predisponen a los individuos a: 1) restringir su atención a posibles amenazas en su entorno, 2) interpretar catastróficamente los estimulos ambiguos, 3) subestimar los propios recursos de afrontamiento, 4) subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro, 5) llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitación o huida.

Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad y de la naturaleza del peligro o amenaza. En los pacientes con trastornos de estrés postraumáticos suele producirse una integración inadecuada de la experiencia traumática en la memoria autobiográfica. Las creencias que se generan después del suceso traumático resaltan la visión de que: 1) el mundo es un lugar peligroso, 2) las cosas nunca volveran a ser como antes, 3) yo no tengo control.

Diferencias en la triada según trastorno

  Visión de uno mismo Visión del mundo Visión del futuro
 Depresión Negativa: incompetente, inadecuado Negativa: Poco gratificante, demandas excesivas Negativa: Desesperanza
 Ansiedad Vulnerable Amenazante Incontrolable

Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad

Beck utilizó la teoría de la evolución y el modelo de procesamiento de la información para explicar los trastornos de personalidad. Los patrones de personalidad podrían ser considerados como estrategias filogenéticos encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproducción de la especie. Los trastornos de personalidad serian expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. (ver tabla e la pag. 378).

En los trastornos de personalidad los esquemas desadaptativos se activan a traves de muchas situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difíciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes disfuncionales de las personas con tr. de personalidad son inflexibles, imperativas, presentan una generalización excesiva y son resistentes al cambio.

El tratamiento de los tr. de personalidad desde la TC es similar al de los problemas afectivos y los tr. de ansiedad, pero requieren más tiempo y esfuerzo para modificar los esquemas y pensamiento disfuncionales.

El proceso de intervención en terapia cognitiva

Podríamos definir la terapia cognitiva como un procedimiento de intervención estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias de intervención fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis para ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamiento disfuncionales (también se centra en los problemas externos relacionados con su malestar).

Características del terapeuta y relación con el paciente

Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida de información diagnostica y en la explicación del tratamiento. Es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos idiosincrásicos y aprender a cuestionarse las inferencias que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias. La TC no consiste en la aplicación de una serie de técnicas de forma automáticas y uniforma a todos los pacientes.

Estructuración del proceso terapéutico

Ingram y Hollín señalan los 7 pasos del proceso terapéutico para conseguir el cambio cognitivo:

  1. Proporcionar la lógica del tratamiento

  2. Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro

  3. Promover la realización de conductas mediante técnicas específicas y programación de tareas para casa

  4. Identificar pensamiento automáticos, creencias subyacentes y procesos por los que se han formado y mantienen

  5. Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias de razonamiento defectuosas.

  6. Articular los supuestos básicos subyacentes (esquemas)

  7. Preparar para la terminación de la terapia y prevenir de recaídas.

La duración del tratamiento de la mayoría de los trastornos emocionales conlleva un número de sesiones limitadas: en el caso de la depresión reactiva unipolar, entre 15 y 20 con una periodicidad semanal. En casos más graves podría ser conveniente realizar dos sesiones semanales durante 4-5 semanas y posteriormente una semanal.

Primera sesión

Los objetivos son: recoger información relevante, establecer buen rapport, explicar los fundamentos de la TC, esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio. Scout divide la entrevista en dos fases:

  1. Diagnostico psicopatológico

    • Entrevista abierta para obtener el rapport

    • Diagnostico diferencial

    • Entrevista estructurada

    • Diagnostico

  2. Entrevista que incluye:

    • Pruebas psicométricas

    • Compartir con el cliente la formulación provisional de cada trastorno identificado

    • Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta

    • Seleccionar los problemas más urgentes y clarificar metas evaluables en plazo limitado

    • Definir el rol del terapeuta y del cliente

    • Proponer actividad entre sesiones

    • Recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a esta primera entrevista

Beck clasifica los síntomas depresivos en las siguientes categorías: 1) afectivos, 2) motivacionales, 3) cognitivos, 4) conductuales, y 5) fisiológicos.

Un aspecto a cuidar muy especialmente en la primera sesión es mantener un feedback recíproco entre paciente y terapeuta para comprobar que todo se ha entendido correctamente.

Estructura del resto de las sesiones

Puede organizarse en seis fases:

  1. Revisión del estado general del paciente y establecimiento de objetivos del día

  2. Discutir y comentas aspectos de la última sesión.

  3. Revisar los registros de las tareas programadas para casa en la sesión anterior

  4. Buscar evidencia empírica de pensamiento automáticos, sesgos negativos, y creencias subyacentes extraídos de las tareas para casa.

  5. Programar de común acuerdo nuevas actividades

  6. Obtener feedback de la sesión

Principales técnicas de intervención

Técnicas conductuales

Las técnicas son las mismas que en terapia de conducta, pero el objetivo es distinto. Para el terapeuta de conducta el cambio de conducta es un fin en si mismo. Para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificación de las cogniciones del paciente. Es un medio para que el paciente experimente la validez de sus creencias. La aplicación de técnicas cognitivas exige de un mínimo de funcionamiento conductual.

Programación de actividades

Es una de las estrategias terapéuticas más importantes en TC. Terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizará el paciente usando una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por éste. Sirve, en el caso de paciente depresivos, para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada. La satisfacción asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimiento de bienestar. Para cada tarea se le pide que evalúe de 0 a 5 puntos el grado de agrado (o malestar en problemas de ansiedad) y dominio que ha experimentado al llevarla a cabo.

Role-playing

En esta técnica se presta especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes mediante la aprobación o refutación de las hipótesis planteadas en relación a sus creencias.

Técnicas de afrontamiento

  • Técnicas de control de estímulos: control del sueño (no tomar café)

  • Relajación como estrategia de doping

  • Exposición graduada (DS en imaginación o exposición en vivo)

  • Control de la respiración o técnica de hiperventilación (pánico agorafobia)

  • Entrenamiento asertivo (decir no, expresar opiniones, pedir ayuda)

Técnicas emotivas

Se usan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones y se entrena al paciente para que las use en su medio natural.

Inducción de autocompasión: se usa excepcionalmente con personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo, mediante descripción de sus sentimiento negativos. Esta técnica no es válida en pacientes depresivos que adolecen de un exceso de llanto y debe reducirse.

Inducción de cólera controlada: se trata de señalar aspectos de la experiencia o la situación que puedan provocar cierto enfado con la vida. El enfado es útil para reducir la profunda tristeza que se puede sentir. En paciente depresivos el enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de tristeza. 

Distracción externa: ver la TV, leer un libro.

Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos

Evitar verbalizaciones internas catastrofistas

Análisis de responsabilidad. Es necesario analizar las razones por las cuales se cree responsable de la conducta de otros.

Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas cognitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrático.

Autorregistros

Se utilizan desde las fases iniciales para recoger información emocional del paciente a lo largo del día (línea de base para hacer comparaciones). El más utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados DTR de Beck.

Descubrimiento guiado

Hace referencia al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático. Hay algunas preguntas generales para cuestionar cogniciones disfuncionales:

  • ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de estos pensamientos?

  • ¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación?

  • ¿Cuáles son las consecuencias de pensar de esta manera?

Técnicas cognitivas específicas

  • Técnicas de reatribución: para modificar los sesgos cognitivos relaciones con las dimensiones atribucionales de locus de control, estabilidad y especificidad. Las personas depresivas suelen hacer atribuciones internas, estables y globales para sus errores o fracaso, y externas, inestables y específicas para sus éxitos.

  • Técnica de conceptualización alternativa: buscar interpretaciones alternativas

  • Técnicas basadas en la imaginación: imaginar situaciones y expresar sentimiento y conductas, para posteriormente describir la situaciones con un cambio de pensamientos.

Técnicas cognitivas basadas en la imaginación:

  • Parada de imágenes (se da un golpe fuerte o se die alto en el transcurso de una imaginación que produzca malestar, y posteriormente se cambia la escena)

  • Repetición continuada (repetición de la escena que produce malestar hasta que se reduce el malestar)

  • Proyección temporal (imaginación de la escena que produce malestar desplazada en el tiempo)

  • Imaginar metáforas

  • Parada de imagen catastrofista

  • Imaginación inducida

  • Repetición de metas (para incrementar la autoeficacia)

  • Imaginación positiva

  • Imaginación como estrategia de coping

Técnica para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos subyacentes

La identificación y modificación de creencias y esquemas no parte de la comprobación de si los pensamiento automáticos asociados están basados en distorsiones cognitivas o sesgos negativos. El objetivo es identificar qué creencias nucleares se activan antes las situaciones conflictivas que generan malestar. Algunos requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del cliente son: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los pensamiento negativos, b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas, c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto, d) que no tenga riesgo de un trastorno psicótico, e) que esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados más a largo plazo.

Obtener e identificar creencias

  • Búsqueda de reglas de inferencia del tipo “si A.. entonces B”

  • Detectar los debería y tendría

  • Detectar temas comunes en los pensamiento automáticos ante distintas situaciones

  • Utilizar la técnica de la flecha descendente (preguntas encadenadas para detectar creencias nucleares)

  • Plantear situaciones hipotéticas

  • Perspectiva histórica

  • Técnicas emotivas (rememorar situaciones de alto contenido emocional)

  • Evaluación mediante cuestionarios

Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil. Es por su alto nivel de dificultad por lo que la Terapia Cognitiva suele quedarse en el cambio de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y arraigadas. Algunas de las técnicas dirigidas a favorecer el cambio de creencias son:

  • Reconocimiento de un continuo

  • Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas.

  • Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia

  • Role-playing

  • Ensayo de conducta

  • Actuar “como si”

  • Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias

  • Promover una nueva imagen

  • Solicitar apoyo social y consenso

  • Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas

  • Proyección en el tiempo

  • Biblioterapia

Tareas para casa

Son parte integral de la TC para obtener datos. Son un componente básico del tratamiento.

Evidencia empírica y estudios de resultados

Existe mucha evidencia de la triada cognitiva y sesgos negativos en todos los tipos de depresión (unipolar y bipolar, reactiva y endógena). La hipótesis de la presencia de esquemas cognitivos de peligro y amenaza en los pacientes con trastorno de ansiedad también ha sido contrastada. La hipótesis de la especificidad cognitiva ha sido confirmada (depresión => desesperanza, derrota y fracaso, ansiedad => amenaza o peligro). Evidencia empírica de diferentes perfiles cognitivos en una amplia gama de trastornos. La TC es más efectiva que el placebo en la depresión unipolar, ansiedad, y depresión infantil, ansiedad generalizada, tr. de pánico, fobia social y TOC. En la bulimia la TC no es tan efectiva como la medicación. La TC combinada con tratamiento psicofarmacológico (esquizofrenia, bipolaridad) aporta resultados positivos.

Los beneficios alcanzados durante el tratamiento se mantienen una vez finalizado el tratamiento y las recaídas son menores tanto en depresión unipolar como en tr. de ansiedad. Los resultados a largo plazo de la combinación de TC y la farmacología son contradictorios.

La TC puede mejorar problemas de corazón, hipertensión, cáncer, dolor de cabeza, dolor crónico, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, síndrome premenstrual, artritis reumatoide, etc..