09. Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas

Introducción

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuración cognitiva puesto que el objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen por un déficit de estrategias, de carácter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas están pensando, sino más bien con lo que no están pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculación de estrés, y 3) el entrenamiento o terapia de solución de problemas.

Entrenamiento en Autoinstrucciones

Introducción

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseñado por Meichenbaum con el objetivo de instaurar o modificar el diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecución de una tarea específica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es favorecer la autorregulación de la conducta (enseñar a pensar). No están dirigidas a resolver problemas en sí, sino que facilitan el acceso a las habilidades específicas para resolver el problema.

Fundamentos teóricos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en mediación, producción y compresión, 2) las aportaciones teóricas de Luria y Vigotsky sobre interiorización del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teoría del aprendizaje social.  Los estudios indicaban que los niños hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedían por ensayo y error en mayor medida que los niños reflexivos.  Meichenbaum, basándose en la teoría mediacional, consideró posibles déficits en tres etapas: a) déficit de comprensión, b) déficit de producción y c) déficit mediacional. El EA pretendía cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b) producir estrategias mediadoras espontáneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras para controlar la ejecución. Según Luria, hay tres fases a través de las cuales los niños aprenden el control de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del niño es el que sirve para regularlas, y 3) la autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante instrucciones subvocales encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:

  1. Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dándose instrucciones concretas a medida que la va llevando a cabo.

  2. Modelado cognitivo participante: el niño realizaba la tarea mientras que el modelo iba verbalizando las instrucciones en voz alta

  3. Autoinstrucciones en voz alta: es el niño el que va diciendo en voz alta las autoinstrucciones a medida que realiza la tarea

  4. Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el niños sólo susurraba las autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea

  5. Autoinstrucciones encubiertas: el niño realiza la tarea dándose a si mismo, internamente, las autoinstrucciones oportunas.

En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervención multicomponente, en combinación con otras técnicas (modelado, autocontrol, operantes, etc..).

Tipos de auto-instrucciones y función

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atención, guiar la conducta, proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la conducta, evaluar resultados de la ejecución, y reducir la ansiedad.

Procedimiento de aplicación del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de diálogo que el individuo mantiene consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es necesario enseñar al individuo a analizar las secuencias de acción que llevan a obtener una meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las más adecuadas.

Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor número de autoverbalizaciones que le permitan guiar con éxito su propia conducta. Es importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cómoda con ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad.

En general, pero más con niños, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para tareas específicas, para posteriormente pasar a un EA más general o abstracto. Es necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor número posible de situaciones.

Un programa de autoinstrucciones típico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes aspectos: identificación de la situación problemática, centrar la atención sobre el problema, reglas específicas, qué hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza con niños pequeños pueden facilitar el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos niños para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del niño, asegurarse de que el niño preste atención y que no esté simplemente memorizando, desarrollar una buena sintonía entre el terapeuta y el niño, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar con técnicas de imaginación, combinar el EA con técnicas de reforzamiento.

Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras técnicas de intervención. Pero hay evidencia empírica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en: retraso mental, conductas esquizofrénicas, respuestas de ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor, déficit de asertividad, entrenamiento en solución de problemas, o ejecución cognitiva y motora en debido a lesiones cerebrales.

Entrenamiento en inoculación de estrés

Introducción

La inoculación de estrés fue el nombre de un paquete de técnicas cognitivo-conductuales inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en función del problema. El EIE es útil para afrontar cuatro categorías de estrés:

  1. Estresares agudos de tiempo limitado (exámenes médicos, oposiciones, etc..)

  2. Secuencias de estrés (acontecimiento vitales, desempleo, violación que desencadenan nuevas reacciones de estrés)

  3. Intermitencia crónica (exposición repetida a situaciones estresantes)

  4. Estrés crónico continuado

Fundamentos teóricos del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE el concepto de inoculación es central. Se pretende inmunizar psicológicamente al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial atención a los procesos de preparación y asimilación de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparación dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.

Las influencias teóricas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrés (Lazarus), el modelo de determinismo recíproco de Bandura, y los modelos teóricos del impacto del estrés sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrés ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situación superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiológicos, conductuales y ambientales están interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelación, pueden ser el origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.

La práctica del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre sí: 1) fase de conceptualización, 2) fase de adquisición y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicación de las habilidades adquiridas.

Fase de conceptualización

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos terapéuticos. También denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:

  • Evaluación y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qué punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun déficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El entrenamiento en auto-observación es primordial en esta primera fase.

  • Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrés tiene diferentes componentes y diferentes fases. Es más importante que la conceptualización sea plausible y creíble para el cliente a que esté científicamente validada. Es importante enseñar al cliente a reconocer estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualización desmontar creencias erróneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la pérdida de una persona significativa), los síntomas de estrés ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología, o que las personas no debería experimentar reacciones de estrés mucho después de ocurrir los sucesos estresantes.

Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan abordar las situaciones específicas generadoras de estrés.

  • Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en habilidades: determinar el estilo de coping más adecuado, entrenar estrategias de coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita (emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc..

  • Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en estrategias se lleva a cabo utilizando técnicas cognitivas, de control emocional y conductuales:

    • Estrategias cognitivas

      • Estrategias de solución de problemas: cuatro tipos: ver la situación como un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situación estresante en unidades más pequeñas, y solucionar el problema con un plan de acción.

      • Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el más utilizado)

      • Reestructuración cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de pensamientos mediante diálogo socrático. Se entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guías para cuatro momentos: preparación para enfrentarse al estresor, confrontación con el estresor (controlar reacción al estrés), afrontamiento de las sensaciones de estrés o malestar si se producen, y valoración de los esfuerzos de afrontamiento.

    • Estrategias de control de la activación emocional. Se suele enseñar técnicas de relajación que sirvan al cliente para aliviar síntomas fisiológicos y la tensión emocional.

    • Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos: exposición.

    • Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situación. Algunas técnicas útiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en situación similar, desviación de la atención, apoyo social, la expresión adecuada de los afectos.

Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en práctica las estrategias aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas, y corregir problemas.

Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicación de las estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la generalización a otras situaciones aversivas.

Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculación de estrés

El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrés o ansiedad. Se ha aplicado con éxito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y retraso mental. También a toda clase de problemas de ansiedad: exámenes, hablar en público, ataques de pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático, y fobias específicas.

El EIE se ha consolidad como uno de las principales técnicas para tratamientos de traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.

También es útil en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas.

El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparándola con otros tratamientos, probablemente porque usa técnicas que ya disponen de abundante evidencia empírica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresión, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposición da mejores resultados a largo plazo.

El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

Terapia de solución de problemas

Introducción

La terapia de solución de problemas (TSP) es una intervención cognitivo conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas (experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento más eficientes. El proceso de solución de problemas (PSP) es a través del cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y destrezas. El PSP más que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimiento estresantes.

La TSP asume que la sintomatología psicopatológica puede entenderse como la consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas médicos crónicos. El entrenamiento en solución de problemas puede mejorar en personas sanas el estado anímico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.

La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de carácter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter directivo. El proceso de intervención incluye la psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas entre sesiones, etc..  La terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja, administrarse a través de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible).

Fundamentos teóricos de la terapia de solución de problemas

Los orígenes de la TSP se deben a: el interés por la creatividad en la década de los 50 (tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatología (en oposición al modelo médico), la expansión cognitiva dentro de la terapia de conducta, y el desarrollo de la teoría transaccional del estrés de Lázarus (transacciones individuo-ambiente).

El desarrollo de la TSP está fundamentado en dos modelos conceptuales interrelacionados: 1) el modelo de solución de problemas sociales, y 2) el modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar.

El modelo de solución de problemas sociales

El concepto de solución de problemas se refiere al proceso de solución de problemas tal y como ocurre en el contexto social (proceso de aprendizaje, estrategia de afrontamiento y método de auto-control). El PSP puede considerarse un proceso de aprendizaje, una estrategia de afrontamiento auto-dirigida y un método de auto-control. 

Principales conceptos de la terapia de solución de problemas

Los principales conceptos definidos son los de: solución de problemas, problema, solución, puesta en práctica de la solución y competencia social.

La solución de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-dirigido mediante el que un individuo intenta identificar soluciones efectivas para problemas específicos (actividad consciente y racional que exige esfuerzo). El objetivo es mejorar una situación problemática o reducir el estado emocional negativo generado por la situación. Es un metaproceso de comprensión que trata con todo tipo de problemas: impersonales (financieros), intrapersonales (ideación suicida) o interpersonales (conflicto de pareja).

Un problema se define como un desequilibrio o falta de balance entra las demandas de adaptación y la disponibilidad de recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Los obstáculos para la puesta en marcha de una respuesta efectiva pueden deberse a la novedad de la demanda, la ambigüedad, la imposibilidad de predecir un resultado, demandas que entran en conflicto, déficit de habilidades o carencia de recursos.  Un problema puede ser un hecho aislado, hechos similares que se repite, o una situación crónica.

Una solución es una respuesta específica que es el resultado del proceso de solución de problemas. Una solución efectiva es aquella que consigue el objetivo del PSP maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas.

La puesta en práctica de la solución no debe ser confundida con el proceso de solución de problemas. El PSP se refiere al proceso de describir soluciones, la implementación de la solución (puesta en práctica) se refiere sólo a llevar a cabo la solución.  La PSP y la puesta en práctica no siempre correlacionan. Es frecuentemente necesario en la terapia de solución de problemas el entrenamiento en habilidades de solución de problemas, junto con el entrenamiento de habilidades sociales o conductuales.

El concepto de competencia social es un constructo integrativo que se refiere a la habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales. Este concepto tiene una clara referencia conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha por encima de otras definiciones que tienen en cuenta la construcción de la identidad social. La competencia social es entendida aquí tal y como la definió Sócrates.

Principales dimensiones del proceso de solución de problemas

El modelo de solución de problemas original establece que los resultados del proceso de solución de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente independientes: la orientación al problema y las habilidades de solución de problemas, recientemente las habilidades de solución de problemas se han empezado a conocer como estilo de solución de problemas. La relevancia de estos factores se ha puesto de manifiesto mediante el inventario de solución de problemas sociales (ISPS). Este inventario engloba dos escalas: orientación al problema y habilidades de solución de problemas.

Los datos han mostrado que los ítems de la escala de orientación al problema correlacionan más con la puntuación total de la escala, que con la puntuación de la escala de habilidades de solución de problemas, lo inverso también es cierto para la escala de habilidades de solución de problemas.

El modelo de solución de problemas revisado tiene cinco dimensiones implicadas en la consecución de una solución eficaz o ineficaz. Dos dimensiones diferentes pero relacionadas, de orientación al problema (positiva, negativa) y tres dimensiones que corresponden a tres estilos de solución de problemas (racional, impulsivo y evitativo). Estas dimensiones pueden ser medidas mediante el inventario de solución de problemas sociales revisado.

Orientación al problema

La orientación al problema es un proceso metacognitivo con una función motivacional (creencias y actitudes hacia el problema). La orientación al problema implica la puesta en marcha de un conjunto relativamente estable de esquemas cognitivo-emocionales. Hay dos tipos de orientación hacia el problema:

  • Positiva: consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que caracteriza los problemas como retos (expectativas positivas de resultados).

  • Negativa: Caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social (baja auto-eficacia, bajas expectativas positivas de resultados). Sobre reacciona a ellos emocionalmente (baja tolerancia a la frustración o a la incertidumbre).

La TSP provee estrategias para cambiar la orientación negativa hacia el problema hacia la positiva, dirigiendo los recursos hacia el análisis y la confrontación del problema, en vez de la evitación. 

Estilo de solución del problema

El estilo de solución de problemas (positivo o negativo) se refiere al tipo de actividades cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. El estilo positivo se considera de carácter racional y conducente a la adaptación, en el caso del estilo negativo se identifican dos formas que conducen a la desadaptación: el estilo impulsivo y el evitativo.

Las fases implicadas en un estilo de solución de problemas racional son: 1) definición y formulación del problema, 2) generación de alternativas de solución, 3) toma de decisiones, 4) implementación de la solución y evaluación de los resultados de acción. Según la TSP este es el mejor método de abordaje de los problemas. La dimensión de estilo de solución de problemas no incluye las habilidades de implementación (que también son necesarias).

El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rápida de decisiones, sin un análisis adecuado, o por intentos inconclusos de solución del problema. El estilo evitativo se caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordarlos (se incrementan los problemas y su complejidad).

Los individuos ineficaces, con respecto a los eficaces, informan de un mayor número de problemas vitales, más problemas de salud, mayor ansiedad, más síntomas depresivos by peor ajuste o funcionamiento psicológico. Una orientación negativa está asociada a estados anímicos negativos (en contextos de rutina como de estrés) y depresión clínica.

El papel de las emociones sobre el proceso de solución de problemas

La presencia de activación emocional ante la aparición de problemas en la vida es un hecho inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de solución de problemas, dependiendo de su valoración (positiva o negativa), y de su intensidad y duración. Son numerosas las interferencias o errores que se pueden cometer sin la presencia de una regulación emocional adecuada.

La modulación de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el desarrollo efectivo del proceso de solución de problemas. Cuando no se da, es necesario un entrenamiento en regulación emocional.

El modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar

La principal asunción de la TSP es que los problemas psicopatológicos pueden entenderse como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El cómo los individuos resuelven o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede determinar, el grado en que experimentarán problemas conductuales o psicopatológicos de forma crónica.

El modelo relacional de solución de problemas integra el modelo relacional del estrés de Lázarus (interacción individuo (recursos)-ambiente (demandas)) con el modelo de solución de problemas sociales. Esta definición relacional del estrés es similar a la definición de problema en el modelo de solución de problemas sociales, por tanto, un problema es también un estresor.

En el modelo relacional de solución de problemas el estrés es visto como la función de relaciones recíprocas entre tres variables: 1) situaciones estresantes de la vida, 2) estrés emocional, 3) afrontamiento de solución de problemas (valoración cognitiva y afrontamiento).

Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solución de problemas: 1) percibe la vida como un reto, 2) cree que es capaz de resolver el problema de forma exitosa, 3) define el problema y establece metas realistas, 4) genera diferentes alternativas de solución, 5) elige la mejor opción, 6) implementa la solución, 7) evalúa cuidadosamente los resultados.

En el modelo relacional de solución de problemas, la solución del problema puede estar dirigida a objetivos de solución de problemas, o de modulación de la respuesta emocional (Lazarus sólo considera la solución del problema).

El modelo asuma que la solución de problemas influencia la relación entre eventos estresantes y bienestar mediante una función mediadora o moderadora.

El modelo establece dos hipótesis mediacionales, la primera basada en el modelo ABC. La segunda hipótesis asume que la solución de problemas es una variable interviniente en una cadena causal, en la cual los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la habilidad de solución de problemas y la ejecución. 

En cuanto a la hipótesis moderadora, la asunción principal es que los eventos estresantes interactúan con la habilidad de solución de problemas para influenciar el bienestar (coincide con el planteamiento de la hipótesis mediacional ABC).

El modelo asume también la influencia recíproca entre los problemas diarios y la habilidad de solución de problemas. 

Apoyo empírico de los fundamentos teóricos de la terapia de solución de problemas

Los resultados de investigaciones son consistentes con las asunciones del modelo de solución de problemas sociales y el modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar. Se ha identificado una estrecha relación entre el nivel de habilidad de solución de problemas y el grado de ajuste positivo o negativo de los individuos (relación proporcional entre ellos). La habilidad de solución de problemas se ha identificado como un moderador de la relación entre sucesos negativos de alto impacto y depresión.

La práctica de la terapia de solución de problemas

Objetivos de la terapia de solución de problemas

El objetivo es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Los objetivos específicos son: incrementar la orientación positiva hacia los problemas y reducir la orientación negativa,  desarrollo de estrategias específicas de carácter racional dirigidas a la solución de problemas, y minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de solución de problemas disfuncionales y no adaptativos.

Proceso y procedimiento de la terapia de solución de problemas

Las etapas de aplicación de la TSP son tres: a) evaluación, b) intervención, y c) mantenimiento y generalización.  Ver pag. 450 con los test más utilizados.

Fases del entrenamiento en solución de problemas

D’Zurilla y Goldfried establecieron cinco fases para el entrenamiento específico de solución de problemas: 1) Orientación general (orientación hacia el problema), 2) Definición y formulación del problema, 3) Generación de alternativas de solución, 4) Toma de decisiones, 5) Verificación (implementación de la solución y verificación). Esta secuencia lógica de aplicación no debe interpretarse como un proceso unidireccional, sino que el retroceso de una fase a otra forma parte del proceso normal hasta la finalización.

Orientación hacia el problema

Es una etapa básica de cuyos resultados dependerán los resultados del resto de las fases. Se fomentan las creencias de auto-eficacia, concepción de la vida como proceso de aprendizaje (problemas como oportunidades), etc.. Es necesario la regulación emocional.

Definición y formulación del problema

Se recopila información relevante sobre el problema a partir de los hechos. La información debe provenir de hechos y no interpretaciones o procesos de razonamiento emocional. El role-playing en imaginación es útil para obtener esta información.  En esta fase también se clarifica la naturaleza del problema. Uno de los errores más frecuentes es el anclaje del individuo en lo que la situación debería de ser y no lo que es en realidad. Sólo cuando el individuo acepta la situación y es capaz de definirla es posible avanzar hacia otras etapas.

Generación de alternativas de solución

Se deben de poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de cantidad y diversidad (cuanto más mejor). Otro principio es el de aplazamiento del juicio para evitar mermar la creatividad de generar soluciones.

Toma de decisiones

Se valoran las diferentes alternativas de solución. Se analizará cada alternativa anticipando las consecuencias positivas y negativas. Además del análisis coste-beneficio, es importante considerar aspectos subjetivos, perceptivos, religiosos, etc..

Implementación de la solución y verificación

El marco conceptual utilizado por D’Zurilla es la teoría del control y la concepción cognitivo-conductual del auto-control: a) ejecución, b) auto-observación (de la propia conducta y los resultados), c) auto-evaluación (objetivo predichos y resultados), y d) auto-reforzamiento.

Pautas generales y consideraciones clínicas

La TSP se lleva a cabo a través de la aplicación de 14 módulos de tratamiento que conforman el protocolo general de la TSP. El protocolo debe variarse para adaptarse a las necesidades particulares. Los módulos no tienen tiempo establecido ni secuencia a seguir.

El entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes después de la sesión inicial introductoria: 1) cada subsecuente sesión se dedica a una dimensión específica de la solución del problemas, 2) el entrenamiento en orientación al problema se lleva a cabo en la siguiente sesión (o dos sesiones) después de la inicial, seguido de una sesión dedicada a las cuatro habilidades de solución de problemas raciones, para seguir con diversas sesiones de práctica guiada, y 3) el entrenamiento en orientación al problema se enfatiza a lo largo de diversas sesiones al principio.

Estudios de eficacia de la terapia de solución de problemas


Los estudios sobre evidencia de eficacia de la TSP son numerosos. Es útil en: suicidio, fobia social, problemas maritales, problemas padres-hijos, atención primaria, retraso mental en adultos con problemas psiquiátricos, dolor de espalda, artritis, pacientes con heridas craneales, y en abuso de drogas. También, más recientemente, en esquizofrenia, depresión unipolar, depresión geriátrica, ansiedad generalizada, cuidadores, obesidad, cefaleas, cáncer, diabetes y agresores. En depresión es muy efectiva. La TSP no resulta más efectiva que los tratamientos psicosociales, pero si más que un placebo o ningún tratamiento.