09. Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas

Introducción

La TREC y la TC suelen considerarse terapias de reestructuración cognitiva puesto que el objetivo es eliminar los pensamientos negativos, sesgos y creencias inadecuadas. Otros problemas surgen por un déficit de estrategias, de carácter cognitivo, que tiene que ver no tanto con lo que las personas están pensando, sino más bien con lo que no están pensando. Las siguientes intervenciones de la TCC tienen como objetivo el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento en autoinstrucciones, 2) el entrenamiento en inoculación de estrés, y 3) el entrenamiento o terapia de solución de problemas.

Entrenamiento en Autoinstrucciones

Introducción

El entrenamiento en autoinstrucciones (EA) fue diseñado por Meichenbaum con el objetivo de instaurar o modificar el diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o adulto) se dice a si mismo supone una interferencia en la ejecución de una tarea específica o presenta dificultades (inicialmente se desarrollo para hiperactividad). Las autoinstrucciones son consideradas estrategias metacognitivas cuyo objetivo es favorecer la autorregulación de la conducta (enseñar a pensar). No están dirigidas a resolver problemas en sí, sino que facilitan el acceso a las habilidades específicas para resolver el problema.

Fundamentos teóricos del entrenamiento en autoinstrucciones

El EA tiene su origen en tres fuentes: 1) el desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en mediación, producción y compresión, 2) las aportaciones teóricas de Luria y Vigotsky sobre interiorización del lenguaje y su papel en la conducta, y 3) la teoría del aprendizaje social.  Los estudios indicaban que los niños hiperactivos presentaban menor habilidad mediacional y procedían por ensayo y error en mayor medida que los niños reflexivos.  Meichenbaum, basándose en la teoría mediacional, consideró posibles déficits en tres etapas: a) déficit de comprensión, b) déficit de producción y c) déficit mediacional. El EA pretendía cubrir los siguientes objetivos: a) comprender la tarea, b) producir estrategias mediadoras espontáneas, y c) utilizar las estrategias mediadoras para controlar la ejecución. Según Luria, hay tres fases a través de las cuales los niños aprenden el control de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias: 1) el lenguaje de los adultos sirve para controlarlas, 2) el lenguaje del niño es el que sirve para regularlas, y 3) la autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante instrucciones subvocales encubiertas. El entrenamiento en Autoinstrucciones se realizaba en cinco pasos:

  1. Modelado cognitivo: un modelo adulto realiza una tarea dándose instrucciones concretas a medida que la va llevando a cabo.

  2. Modelado cognitivo participante: el niño realizaba la tarea mientras que el modelo iba verbalizando las instrucciones en voz alta

  3. Autoinstrucciones en voz alta: es el niño el que va diciendo en voz alta las autoinstrucciones a medida que realiza la tarea

  4. Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el niños sólo susurraba las autoinstrucciones mientras lleva a cabo la tarea

  5. Autoinstrucciones encubiertas: el niño realiza la tarea dándose a si mismo, internamente, las autoinstrucciones oportunas.

En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervención multicomponente, en combinación con otras técnicas (modelado, autocontrol, operantes, etc..).

Tipos de auto-instrucciones y función

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas: a) nominal, b) en primera persona, c) en segunda persona, y d) imperativa. Las funciones que cumplen son: preparar al individuo para otras autoinstrucciones, focalizar la atención, guiar la conducta, proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la conducta, evaluar resultados de la ejecución, y reducir la ansiedad.

Procedimiento de aplicación del entrenamiento en autoinstrucciones

Antes de comenzar el EA es necesario evaluar el tipo de diálogo que el individuo mantiene consigo mismo durante el abordaje de tareas cotidianas mediante auto-registros. Es necesario enseñar al individuo a analizar las secuencias de acción que llevan a obtener una meta determinada y que tipo de auto-instrucciones pueden ser las más adecuadas.

Un aspecto fundamental es favorecer que sea el mismo individuo el que genere el mayor número de autoverbalizaciones que le permitan guiar con éxito su propia conducta. Es importante tener en cuenta el vocabulario de la persona para que se sienta cómoda con ellas y las pueda integrar y hacerlas suyas con mayor facilidad.

En general, pero más con niños, el EA suele comenzar por el aprendizaje de instrucciones para tareas específicas, para posteriormente pasar a un EA más general o abstracto. Es necesario que las autoinstrucciones se practiquen en el mayor número posible de situaciones.

Un programa de autoinstrucciones típico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes aspectos: identificación de la situación problemática, centrar la atención sobre el problema, reglas específicas, qué hacer con los errores cometidos, autorefuerzo. Cuando el EA se realiza con niños pequeños pueden facilitar el entrenamiento: comenzar el entrenamiento con actividades de juego inicial, trabajar con dos niños para que entre ellos puedan servirse de modelo, procurar no forzar el ritmo del niño, asegurarse de que el niño preste atención y que no esté simplemente memorizando, desarrollar una buena sintonía entre el terapeuta y el niño, cuando se trabaje con tareas que generan ansiedad, empezar por las de baja intensidad, trabajar con técnicas de imaginación, combinar el EA con técnicas de reforzamiento.

Estudios de eficacia del entrenamiento en autoinstrucciones

No hay estudios de eficacia comparativa del EA con respecto a otras técnicas de intervención. Pero hay evidencia empírica sobre la eficacia del EA como tecnica independiente o combinada con otros procedimientos. El EA ha resultado efectivo en: retraso mental, conductas esquizofrénicas, respuestas de ansiedad, trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, problemas de dolor, déficit de asertividad, entrenamiento en solución de problemas, o ejecución cognitiva y motora en debido a lesiones cerebrales.

Entrenamiento en inoculación de estrés

Introducción

La inoculación de estrés fue el nombre de un paquete de técnicas cognitivo-conductuales inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad. Actualmente se aplica a muchos trastornos, y el EIE debe adecuarse a cada individuo en función del problema. El EIE es útil para afrontar cuatro categorías de estrés:

  1. Estresares agudos de tiempo limitado (exámenes médicos, oposiciones, etc..)

  2. Secuencias de estrés (acontecimiento vitales, desempleo, violación que desencadenan nuevas reacciones de estrés)

  3. Intermitencia crónica (exposición repetida a situaciones estresantes)

  4. Estrés crónico continuado

Fundamentos teóricos del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE el concepto de inoculación es central. Se pretende inmunizar psicológicamente al individuo contra situaciones o acontecimiento estresante de baja intensidad, incrementando su repertorio de estrategias de coping. En la EIE se presta especial atención a los procesos de preparación y asimilación de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparación dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.

Las influencias teóricas fundamentales que sustenta el EIE son el modelo transaccional del estrés (Lazarus), el modelo de determinismo recíproco de Bandura, y los modelos teóricos del impacto del estrés sobre los procesos cognitivo-afectivos. En los modelos se asume que el estrés ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situación superan sus recursos de afrontamiento. El EIE considera que los factores cognitivo, afectivos, fisiológicos, conductuales y ambientales están interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelación, pueden ser el origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.

La práctica del entrenamiento en inoculación de estrés

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre sí: 1) fase de conceptualización, 2) fase de adquisición y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicación de las habilidades adquiridas.

Fase de conceptualización

Los objetivos de esta fase son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender su naturaleza, sus efectos, y definir los objetivos terapéuticos. También denominada fase educativa. Algunas de las acciones que han de llevarse a cabo en esta primera fase son:

  • Evaluación y diagnostico de los problemas: es necesario determinar hasta qué punto las dificultades de afrontamiento a las situaciones estresantes se debe aun déficit de habilidades debido a conductas, emociones o cogniciones desadaptativas. El entrenamiento en auto-observación es primordial en esta primera fase.

  • Conceptualizacion del problema: implica transmitir al cliente que el estrés tiene diferentes componentes y diferentes fases. Es más importante que la conceptualización sea plausible y creíble para el cliente a que esté científicamente validada. Es importante enseñar al cliente a reconocer estresares que no pueden cambiarse, de lo que si pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Es una parte esencial del proceso de conceptualización desmontar creencias erróneas como: homogeneidad de respuestas emocionales ante sucesos vitales (llorar ante la pérdida de una persona significativa), los síntomas de estrés ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología, o que las personas no debería experimentar reacciones de estrés mucho después de ocurrir los sucesos estresantes.

Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades

El cliente, con ayuda del terapeuta, revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan abordar las situaciones específicas generadoras de estrés.

  • Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en habilidades: determinar el estilo de coping más adecuado, entrenar estrategias de coping, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas para situaciones incontrolables o inmutables, entrenar al cliente a buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita (emocional, informativo, material), utilizar modelos de afrontamiento reales, etc..

  • Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento. El entrenamiento en estrategias se lleva a cabo utilizando técnicas cognitivas, de control emocional y conductuales:

    • Estrategias cognitivas

      • Estrategias de solución de problemas: cuatro tipos: ver la situación como un problema a resolver, analizar requisitos necesarios, dividir la situación estresante en unidades más pequeñas, y solucionar el problema con un plan de acción.

      • Entrenamiento en autorefuerzo (entrenamiento en autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y competencia es el más utilizado)

      • Reestructuración cognitiva: evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de pensamientos mediante diálogo socrático. Se entrena en autoinstrucciones que pueden servir de guías para cuatro momentos: preparación para enfrentarse al estresor, confrontación con el estresor (controlar reacción al estrés), afrontamiento de las sensaciones de estrés o malestar si se producen, y valoración de los esfuerzos de afrontamiento.

    • Estrategias de control de la activación emocional. Se suele enseñar técnicas de relajación que sirvan al cliente para aliviar síntomas fisiológicos y la tensión emocional.

    • Estrategias conductuales. Dependen del tipo de problema. En fobias y miedos: exposición.

    • Habilidades de afrontamiento paliativo, cuando no es posible evitar la situación. Algunas técnicas útiles son: toma de perspectiva, contacto con personas en situación similar, desviación de la atención, apoyo social, la expresión adecuada de los afectos.

Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas

Se pretenden alcanzar los siguientes objetivos: poner en práctica las estrategias aprendidas, comprobar la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas, y corregir problemas.

Las acciones que se llevan a cabo en esta fase son: las relacionadas con la aplicación de las estrategias de coping, y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos ya fomentar la generalización a otras situaciones aversivas.

Estudios de eficacia del entrenamiento en inoculación de estrés

El EIE se encuentra presenta en todos los problemas relacionados con estrés o ansiedad. Se ha aplicado con éxito en problemas de ira y falta de control, lesiones cerebrales, y retraso mental. También a toda clase de problemas de ansiedad: exámenes, hablar en público, ataques de pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático, y fobias específicas.

El EIE se ha consolidad como uno de las principales técnicas para tratamientos de traumas como abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas.

También es útil en deportistas de alto rendimiento y actividades profesionales en empresas.

El EIE dispone de pocas investigaciones controladas comparándola con otros tratamientos, probablemente porque usa técnicas que ya disponen de abundante evidencia empírica. El EIE es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresión, y sus efectos se mantienen a largo plazo. La APA recomienda el EIE para el TEPT. El EIE comparado con la terapia de exposición da mejores resultados a largo plazo.

El mecanismo de efectividad parece residir en el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.

Terapia de solución de problemas

Introducción

La terapia de solución de problemas (TSP) es una intervención cognitivo conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas (experiencias estresantes de la vida) y poner en marcha opciones de afrontamiento más eficientes. El proceso de solución de problemas (PSP) es a través del cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas, generando actitudes y destrezas. El PSP más que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimiento estresantes.

La TSP asume que la sintomatología psicopatológica puede entenderse como la consecuencia negativa de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La presencia de un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas médicos crónicos. El entrenamiento en solución de problemas puede mejorar en personas sanas el estado anímico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.

La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente. Es una terapia de carácter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter directivo. El proceso de intervención incluye la psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas entre sesiones, etc..  La terapia puede realizarse individualmente o en grupo o pareja, administrarse a través de Internet, o se un complemento a otras terapias (la TSP es flexible).

Fundamentos teóricos de la terapia de solución de problemas

Los orígenes de la TSP se deben a: el interés por la creatividad en la década de los 50 (tormenta de ideas), el surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatología (en oposición al modelo médico), la expansión cognitiva dentro de la terapia de conducta, y el desarrollo de la teoría transaccional del estrés de Lázarus (transacciones individuo-ambiente).