10. Mindfulness

Introducción

La técnica mindfulness se integra dentro de las intervenciones y terapias de tercera generación (TTG). Se caracteriza por adoptar una perspectiva más experiencial, enfatizando la importancia de cambiar la relación con la experiencia interna a través de la aceptación. La primera generación estaba constituida por terapias y técnicas derivadas de los principios de aprendizaje, y la segunda generación está conformada por aquellos acercamientos que trabajan en la corrección de patrones de pensamiento para mejorar la salud mental.

Mindfulness da cuenta de enormes beneficios como ayuda para afrontar problemas físicos y psicológicos.

¿Qué se entiende por mindfulness?

Atención plena, o conciencia plena son los términos en castellano para hacer referencia al término ingles mindfulness (sati , que significa conciencia, atención y recuerdo).  Mindfulness se refiere al aspecto procedimental (práctica budista) como a la experiencia derivada de ella (conciencia plena). Se trata de una estrategia de meditación que pretende la conexión con el aquí y ahora. Alcanzar el estado de mindfulness requiere de una práctica diligente. El objetivo del mindfulness es cambiar las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos, y sensaciones físicas que se activan y mantienen los estados del trastorno mental.

Origen de mindfulness

Es necesario hacer referencia a las técnicas de meditación orientales, Vipassana y meditación Zen. Para algunos autores, mindfulness es el corazón de la meditación budista. Se concibe tanto como un estado de conciencia, como con un proceso de observación no enjuiciadora.

El mindfulness es la piedra angular del budismo Theravada (doctrina o enseñanza de los antiguos). En la meditación Vipassana se describen varios pasos: 1) abstenerse de cualquier acto físico o verbal que pueda perturbar la paz y la armonía de los demás (no matar, no robar, no conducta sexual inadecuada, no mentir y no tomar sustancias tóxicas), 2) controlar la mente adiestrándola para que se concentre en un único objeto, 3) purificarse desarrollando la visión cabal de la propia naturaleza. La culminación de buda es la auto-purificación a través de la auto-observación.

Mindfulness incluye prácticas de la meditación Zen.

La reticencia a entrar en contacto con experiencias molestas y dolorosas, las búsqueda permanente de modos de escape y evitación, así como la rigidez y los juicios peyorativos a la hora de evaluar estas experiencias, se han propuesto como los factores clave del mantenimiento de los problemas emocionales. Las TTG toman como referencia las nociones sobre el proceso emocional que aporta la psicología básica desde donde se entienden los procesos emocionales no como entidades disruptivas del funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legítimas del comportamiento con un sentido adaptativo. Los enfoques cognitivos-conductuales consideran la emoción desde una perspectiva racional y de control. Mndfulness proporciona un medio que no pretende controlar sino facilitar la aceptación radical de las experiencias internas y externas, y promover el contacto con el momento presente.

Definición de mindfulness

Mindfulness es la práctica de la autoconciencia. La experiencia de mindfulness no tiene que estar asociada necesariamente con la meditación, siendo algo más cercano, simple y cotidiano. Brown y Rayan consideran que la conciencia plena es un capacidad natural del ser humano, habiendo personas que tienen esa capacidad más desarrollada sin haber practicado la meditación. Destacan también variaciones individuales en cuanto a capacidad de darse cuenta y mantener la atención en lo que ocurre en el momento presente (tanto un rasgo como un estado). Según la definición de Bishop, el mindfulness incluye tanto la conciencia del momento presente, como la forma particular de dicha conciencia (no reactiva y sin juicios de valor).

Jon Rabat-Zinn señala los siguientes elementos fundamentales relacionados con la actitud de la práctica de la atención plena: No juzgar, paciencia, mente de principiante, confianza, no esforzarse, aceptación (la aceptación es el paso final de un proceso emocional intenso en el que primero negamos lo que ocurre, después nos llenamos de ira y finalmente ya vencidos logramos aceptarlo. Este proceso puede cambiarse por el cultivo intencional de la atención).

La mayoría de autores señalan que para comprender el significado de mindfulness la clave es la práctica. Mindfulness puede considerarse un fin en si mismo. El Mindlessness es todo lo contrario al mindfulness.

Componentes de mindfulness

Aunque la atención plena no es un fenómeno exclusivamente cognitivo, si se caracteriza por dos componentes de ese carácter, el cultivo de la atención y de la concentración. Bishop propone un modelo muy exhaustivo que incluye los siguientes componentes: autorregulación de la atención y orientación hacia las propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptación.

Autorregulación de la atención

La autorregulación de la atención se refiere a mantener la atención en la experiencia inmediata sin buscar control. Es necesario cultivar las siguientes habilidades:

  • Atención sostenida: mantener un estado de vigilia durante periodos prolongados de tiempo.

  • Cambio atencional: llevar la atención a la respiración cuando se reconocen los pensamientos, sentimientos o sensaciones (flexibilidad de la atención).

  • No elaborar pensamiento, sentimientos y sensaciones a medida que surjan. No se trata de suprimirlos, sino de que no capten totalmente la atención para evitar la elaboración de pensamientos.

La actividad de autorregulación de la atención tiene la capacidad de ampliar los límites de la propia atención. La mente de principiante hace referencia a la observación directa, y depurada de creencias, de diversos objetos.

Orientación hacia la experiencia

Se inicia con el compromiso de mantener una actitud de curiosidad. El componente de aceptación radical, que Bishop incluyen en la orientación a la experiencia, es probablemente el componente más importante de la experiencia de mindfulness al menor a nivel terapéutico. Esta aceptación radical recuerda, con todas las matizaciones posibles, a la distinción de Ellis en su TREC entre problemas primarios y secundarios. Para Ellis, los problemas secundarios son productos de la no aceptación de los problemas primarios, siendo imprescindible abordar estos problemas secundarios antes de los primarios.

Germen destaca ocho cualidades como elementos claves implicados en lo que denomina momento mindfulness: No conceptual, centrado en el presente, no condenatorio, intencional, observación participante, no verbal, exploratorio, liberador.

Pérez y Botella señalan una serie de aspectos interdependientes que provienen del zen: atención al momento presente, apertura a la experiencia, aceptación, dejar pasar, intención,

Mecanismos de acción

Los mecanismos de acción subyacentes al mindfulness han recibido menos atención que la evaluación de la eficacia. Los siguientes mecanismos de acción parecen contar con mayor apoyo empírico:

Exposición

La terapia de exposición es uno de los procedimientos de intervención más útiles dentro de la TCC. En el mindfulness se trabaja para contemplar las sensaciones, pensamientos, emociones como lo que son, sin intentar controlarlos o cambiarlos (exposición interoceptiva en imaginación y en vivo a los eventos internos dando lugar al reprocesamiento emocional de los contenidos aversivos).  El programa de Rabat-Zinn de reducción del Estrés basado en la conciencia Plena dirige la atención a diversas zonas corporales. SEgal considera que exponer a los pacientes depresivos a los contenidos de sus pensamientos puede ayudar a liberarles del temor a sus estados emocionales y a tomar conciencia de su transitoriedad.

Relajación

Mindfulness no es un entrenamiento en relajación (de hecho puede ocurrir lo contrario si se centra la atención sin hacer nada más). La práctica de mindfulness puede conducir a la relajación. Los efectos de la relajación pueden ser responsables de parte del cambio promovido por la práctica del mindfulness.

Mecanismos cognitivos

El papel de la conciencia metacognitiva

La conciencia metacognitiva es un componente clave de los acercamientos terapéuticos que utilizan mindfulness. La metacognición implica la focalización de la atención sobre la corriente de eventos mentales para interrumpir ese curso con una nueva corriente mental. Estos procesos metacognitivos se conocen como regulación de la atención. 

Uno de los principales factores que causa y mantiene el sufrimiento en los trastornos emocionales es la relación que la persona ha aprendido a activar con su propia experiencia interna. El objetivo es darse cuenta de que somos algo más que nuestros pensamientos, cortando ese proceso de identificación con ellos que se ha venido produciendo desde hace tiempo. Este proceso es lo que se define como un proceso de conciencia metacognitiva. La meditación por mindfulness funciona, no cambiando los contenidos de nuestra mente, sino cambiando la identificación (la relación) con esos contenidos, adoptando un papel de espectador de nuestros propios procesos. Los procesos de descentramiento y de desidentificación son el objetivo final del mindfulness (en la TCC son un medio, en mindfulness es el fin en si mismo).

La preocupación supone siempre realizar un juicio de valor acerca de la experiencia. Mindfulness trabaja en el sentido contrario, favoreciendo la actitud de dejar marchar los propios pensamientos sin juicio alguno.

A través de la práctica de mindfulness los pensamientos son observados como eventos internos que no reflejan la realidad, y con un carácter transitorio. Esta actitud cognitiva supone una toma de perspectiva (descentramiento) que permite no identificarse con ellos, bloqueando los patrones rumiativos propios de los pacientes depresivos.

Los mecanismos metacognitivos no son completamente aceptados como mecanismos de acción de mindfulness, sino que el área de estudio y reflexión sobre los mecanismos cognitivos de esa práctica mantiene la controversia acerca de si mindfulness es una habilidad metacognitiva o no (Bishop considera que es metacognitiva, Brown y Ryan consideran que la conciencia y la metacognición son modalidades de procesamiento diferentes).  Germen sugiere que algunas creencias metacognitivas constituyen lo que se llaman insights en la psicología budista que serían quasi metacogniciones, en el sentido de que tienen un componente racional y otro intuitivo.

Mecanismos de repercepción

Shapiro propone un modelo de cambio de perspectiva que denomina repercepción. Supone que la persona pueda observar su vida con objetividad, siendo testigos de lo que nos ocurre sin identificarnos totalmente con ello. Este nuevo estilo cognitivo permita la autorregulación, clarificación de valores, etc.. La repercepción sería similar o lo mismo que un proceso de descentramiento y como tal exige habilidades metacognitivas de regulación de la atención y aceptación.

Aceptación

La aceptación permite reaccionar de una forma no automática que activa mecanismos de afrontamiento más eficaces para realizar el cambio deseado, permitiendo también llegar a observar su transitoriedad. A medida que la práctica se hace más intensa, la aceptación relaja la atención y permite que las sensaciones más sutiles y discretas se detecten más fácilmente. Sin la aceptación intencional, la conciencia se mantiene más rígida.

Auto-observación

Mejorar la auto-observación como resultado del entrenamiento mindfulness puede promover el uso de una gama mayor de estrategias de afrontamiento. Con la autoobservación se pueden detectar antes las recaídas en adicciones y en conductas compulsivas. No está todavía claro de que manera la observación de la propia experiencia en el momento presente de una forma no valorativa y no reactiva resulta en un efecto beneficioso, si es a través de la autoconciencia, la focalización de la atención o la aceptación.

Autorregulación emocional

Una de las características más relevantes de una buena parte de los trastornos psicopatológicos son los intentos infructuosos para regular las emociones. El mindfulness puede producir una regulación emocional disminuyendo tanto la sobre-implicación como la sub-implicación emocional. Mediante la voluntariedad de implicarse en funciones mentales de orden superior como la atención, la conciencia o la curiosidad, la técnica mindfulness consigue desactivar las respuestas emocionales intensas a través de la modulación del sistema límbico vía inhibición cortical. Las siguientes vías psicológicas y biológicas a través de las cuales la atención, la conciencia y las actitudes pueden influencias aspectos psicofisológicos, son:

  • Muchas formas de pensamiento perseverante como la preocupación, la ansiedad anticipatorio o la rumiación están asociados con un incremento de la activación simpática y la desregulación de procesos cardiovasculares, neuroendocrinos, metabólicos o autoinmunes. Si el mindfulness se asocia con niveles bajo de preocupación y rumiación, se espera que correlaciones con niveles bajo de síntoma somáticos.

  • Parece que la práctica de mindfulness produce una activación parasimpática mayor que la producida por un entrenamiento en relajación progresiva. El mindfulness tiene un efecto inductor de un estado de relajación psicofisiológico, caracterizado por un estado aminorado de alerta, baja reactividad a estímulos internos y externos, y un patrón reducido de arousal psicofisiológico.

  • El mindfulness produjo cambios observables en la fisiología cerebral (activación prefrontal), asociada con emocionalidad positiva.

Aplicaciones de la meditación con mindfulness

Diversas terapias se basan en la práctica formal de mindfulness (el nombre de la terapia contiene la palabra mindfulness), pero las siguientes integran mindfulness y aceptación dentro de sus componentes:

  • La terapia dialéctica conductual

  • Terapia de aceptación y compromiso

  • Terapia de conducta basada en la aceptación

Programa de reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR)

La figura más relevante del empleo de mindfulness en occidente es la de John Rabat-Zinn. En 1979 creó el programa de reducción del estrés basado en la atención plena (MBSR) que combina meditación budista con prácticas de yoga.

Estructura del programa MBSR

El programa, que se concibe como un enfoque psicoeducacional, se estructura en ocho sesiones semanales de dos horas y media de duración (30 participantes).  Distingue entre meditación formal (45 minutos cada día) e informal (traer mindfulness a las diferentes situaciones de la vida cotidiana).

Técnicas del MBSR

Las técnicas que se emplean en el MBSR son:

  • Autoexploración corporal (body scan)

  • Meditación mindfulness o vipassana (sentada o caminando)

  • Estiramiento y posturas de Hatha Yoga

  • Atención a la vida cotidiana

  • Ejercicio de comer una uva pasa con atención plena

Autoexploración corporal (body scan)

Se realiza acostándose boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes del cuerpo. Es la primera de las técnicas para desarrollar la concentración, la calma y la atención plena (2 semanas). La actitud fundamental que se sugiere es la de aceptar y no forzar.

Meditación mindfulness

En posición sentada, consiste en observar como la respiración entra y sale y cuando la atención se distrae, con suavidad se la devuelve a la respiración (se trata de apartarlos, no de suprimirlos). Se realiza como ejercicio entre sesiones, una vez al día durante la segunda semana además de los 45 minutos de exploración corporal. 

Posteriormente se amplia a sonidos, y finalmente al propio proceso de pensamiento. Conciencia sin opción se refiere a mostrarse receptivos a todo lo que ocurre en nosotros en cada momento.

El mindfulness caminando supone concentrase en las sensaciones que se producen en los pies o piernas sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Es importante elegir un foco de atención y no cambiarlo.

Estiramientos y posturas de Hatha Yoga

Se basa en ejercicios de estiramiento y fortificación que se realizan con gran lentitud y teniendo conciencia en cada momento de la respiración y de las sensaciones que se producen al colocar el cuerpo en las distintas posturas (sin esforzarse).

Atención plena en la vida cotidiana

Se recomienda prestar atención a cada momento de la vida cotidiana y a cada acción que se realiza.

Ejercicio de comer una uva pasa con atención plena

Este ejercicio se plantea en la primera sesión, y a través de ella se descubren muchas cosas inesperadas.

Procedimiento del programa MBSR

A cada participante se le recibe de forma individual en los días previos. Se habla del pasado, de las expectativas y se explica la naturaleza de las clases y se informa de que asistir a las sesiones puedes ser estresante.

La primera sesión tiene el objetivo de llegar a ser más conscientes de la tendencia a funcionar y a vivir de una manera automática. Siempre se asignas tareas para casa. Al comenzar el programa se entregan dos CDs con meditaciones guiadas.

Aplicaciones y resultados del programa MBSR

Los resultados, aunque positivos, presentan problemas metodológicos al no utilizar grupos de control, o usar la lista de espera del programa, que afectan a la fiabilidad.

Su aplicación sigue enmarcándose dentro del área de la medicina conductual.

Terapia cognitiva basada en mindfulness para la depresión (MBCT)

La terapia cognitiva constituía un enfoque útil pero restrictivo en la depresión al no ofrecer ayuda en determinados aspectos. Uno de estos aspectos lo enuncia Teasdale al formular la hipótesis de activación diferencial que sugiere que en las personas previamente deprimidas un descenso del estado de ánimo podría ocasionar un cambio cognitivo hacia autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de pensamiento disfuncionales. Las rumiaciones entre el estado percibido y el deseado crea un proceso circular que auto-perpetua la depresión. El cambio de perspectiva podría servir al descentramiento y ayudar a abandonar las pautas rumiativas, previniendo así las futuras recaídas. Este cambio de perspectiva supondría lo que Teasdale definió como insight metacognitivo, que consiste en considerar las emociones y pensamiento negativos como eventos mentales pasajeros que no constituyen reflexiones válidas sobre la realidad. Diseñaron una nueva versión de la terapia cognitiva que combina la conciencia plena con el abordaje cognitivo, cuyos beneficios eran: a) tomar conciencia de en qué momento se encuentran cercanos a experimentar cambios de humor peligrosos, b) debilitar la rumiación cognitiva, c) descentrarse de los patrones más automáticos que los estados de ánimo negativos traen a la mente. La terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevención de recaídas en la depresión combina elementos del programa de reducción del estrés de Rabat-Zinn con terapia cognitiva clásica.

Se diferencia entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por una discrepancia entre cómo son las cosas y cómo se desearía que fueran (insatisfacción). En el modo el procesamiento se centra en el momento presente.

El tratamiento se contempla como una oportunidad para desligarse del modo hacer y practicar el modo ser.

Estructura y procedimiento del programa MBCT

Los contenidos que se manejan en las sesiones son:

  1. Sesión primera: abandonando el piloto automático (uva pasa y exploración corporal)

  2. Segunda sesión: enfrentando los obstáculos

  3. Tercera sesión: consciencia plena de la respiración (meditación caminando)

  4. Cuarta sesión: permaneciendo presente (cuestionario de pensamiento automáticos de Hollon)

  5. Quinta sesión: permitir dejar ser

  6. Sexta sesión: los pensamientos no son hechos

  7. Séptima sesión: cuidando mejor de uno mismo

  8. Octava sesión: empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo

Aunque el programa trabaja con el modelo ABC, el objetivo no está dirigido a cambiar pensamientos distorsionados, sino a facilitar la comprensión del cliente acerca de la influencia de los pensamientos en los cambios del estado de ánimo y en el mantenimiento del piloto automático.

Aplicaciones y resultados del programa MBCT

La MBCT es recomendada para la prevención de la depresión recurrente (amplio y reconocido apoyo empírico).

Consideraciones finales

En la actualidad los programas cognitivo-conductuales de carácter tradicional incorporan mindfulness como un nuevo recurso clínico. No obstante hay algunas contradicciones importantes, ya que en la TCC ha primado la eliminación y el control (evitación experimental), y en el mindfulness la aceptación y normalización de los eventos internos.

El objetivo último y fundamental del mindfulness no es la eliminación de los síntomas, sino el crecimiento y la transformación personal. La práctica prolongada da lugar a cambios neurológicos estables en diversas zonas cerebrales.