11. Terapias de tercera generación

Introducción

Aunque el enfoque cognitivo-conductual ha demostrado una alta eficacia en los trastornos emocionales, pero su efectividad es menor en presentaciones más complicadas, crónicas y refractarias al tratamiento. Se han planteado nuevos tratamientos que fundamentan sus praxis en principios conceptuales diferentes al enfoque cognitivo-conductual, algunos de ellos son: Terapia de conducta dialéctica, Terapia de aceptación y compromiso, psicoterapia analítica funcional, terapia integral de pareja, terapia de activación conductual, o la terapia cognitiva basada en mindfulness. Todas estas terapias son de tercera generación, y abordan variables, asuntos y tópicos de corte humanista-existencial.

Fundamentos teóricos y principios básicos

Las terapias de tercera generación (TTG) fundamentan su actuación en un paradigma contextual que explica el comportamiento humano (normal y anormal) en términos interactivos, funcionales y contextuales (el trastorno no está en la persona, sino que ésta está en una situación problemática, problemas de interacción).  Las dos primeras generaciones de tratamientos asumen un modelo de salud mental internalista y mecanicista, que se traduce en la elaboración de protocolos de tratamiento altamente estructurados para intervenir sobre los elementos dañados que hay en los diferentes trastornos. Las TTGs enfatizan el papel de las estrategias de cambio contextuales y experienciales.

Los dos grandes principios que sirven de base a las intervenciones de las TTG son:

  • Aceptación: El abandono de la búsqueda permanente del bienestar (evitación experiencial), y la aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia vital normal

  • Activación: Si no se evitan los síntomas, se pueden promover un cambio conductual. La eficacia no se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente a partir de la clarificación de valores.

La actuación de la TTG no se centra en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados (cognición o pensamiento), sino en alterar los contextos verbales en los cuales los eventos cognitivos resultan problemáticos. A través de metáforas, paradojas y ejercicios experienciales, la persona se da cuenta de que intentar controlar sus eventos privados constituye y forma parte del problema. El enfoque de las TTG se centra en lo funcional (contextualismo funcional que subyace al conductismo radical) lo que permite integrar orientaciones tales como la Gestalt, Logoterapia o el Análisis Transaccional. Lo importante es atender a la función de la conducta.

El contextualismo funcional

El contextualismo funcional (filosofía de la ciencia) está en la base filosófica del análisis conductual aplicado del conductismo radical. Representa el cimiento filosófico de las terapias de tercera generación, y sus asunciones básicas son: utiliza como metáfora raíz el acto-en-el-contexto, especialmente sensible al papel del contexto, utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, y especifica las metas u objetivos científicos los cuales son aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmática.

El planteamiento contextual busca las variables externas que generan el comportamiento y controlan su probabilidad (acciones históricas y contextuales).

El enfoque del análisis conductual hacia los fenómenos psicológicos es calificado de seleccionista (sobreviven las conductas con mayor reforzamiento). Contextualismo y seleccionismo son conceptos muy relacionados, pues es el seleccionismo es el modo causal de operar inherente a la filosofía contextual. El seleccionismo implica un énfasis en el papel que el contexto histórico y las consecuencias juegan en el moldeado de la forma y función de la conducta. Según el contextualismo, la verdad es situacional y pragmática.

El análisis conductual aplicado rechaza explicaciones cognitivas y mentalistas (predecir e influir sobre la conducta, ambos forman un único objetivo). El contextualismo funcional permite tanto la predicción como la influencia en los fenómenos psicológicos. Según el contextualismo funciona, el problema de los modelos que utilizan constructos hipotéticos y mediadores cognitivos es que permiten predecir la conducta, pero no son tan útiles para influir sobre eventos. El contextualismo funcional recupera el interés por el análisis funcional (terapia de conducta), pero añadiendo el interés por la conducta verbal, que originalmente no estaba presente.

Desde posiciones contextualistas, ningún pensamiento, sentimiento, etc.. es inherentemente problemático, patológicos o disfuncional, sino que dependerá de su función en el contexto.

Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

La ACT se define como una forma de psicoterapia experiencial, conductual y cognitiva basada en la Teoría de los Marcos Relacionales, teoría del lenguaje y de la cognición humana que se encuadra dentro del conductismo radical. Se basa en dos conceptos centrales: 1) el concepto de evitación experiencial (mantenimiento de los trastornos), y 2) los valores personales, entendidos como guías de actuación para caminar en la dirección de la realización personal. Las siguientes premisas afectan a su forma de intervención:

El problema del cliente no es tener pensamiento o sentimientos que se valoran negativamente, sino el modo en que la persona reacciona ante ellos.

La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se justa a la realidad que la vida ofrece. Tener una actitud de evitación experiencial hacia el malestar psicológico es una elección restrictiva que puede resultar destructiva.

Salud psicológica entendida como desarrollo de patrones de comportamiento valiosos.

ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas dentro de la dirección o camino infructuoso que ellos han intentado, y es necesario enseñarles a cambiar de planes.

Los problemas psicológicos vienen dados por el papel protagonista que adquieren los contenidos perturbadores en cuanto al control de la conducta, relegando a un segundo plano sus valores fundamentales.

ACT pone énfasis en el contexto terapéutico (el especialista no lo sabe todo)

La ACT se basa en la teoría de los marcos relacionales, que a su vez se basa en el contextualismo funcional. Según la metáfora del edificio, en un edificio de tres plantas, en la última planta estaría el desarrollo específico de la ACT como terapia, una planta más abajo estaría la teoría de los marcos relacionales, la planta baja sería el análisis conductual aplicado y su análisis funciona, y en los cimientos estaría el paradigma del contextualismo funcional.

Marco teórico y conceptual de ACT

Teoría de los marcos relacionales

La teoría de los marcos relacionales (TMR) es un enfoque pragmático que trata de dar cuenta de las conductas humanas complejas (verbal y cognitiva), tratando de integrar conceptos dispares. La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de relacionar eventos de forma arbitraria y de transformar las funciones de un estímulo en base a su relación con otros. Focaliza su interés en el fenómeno de las relaciones de estímulo derivadas para explicar la conducta gobernada por reglas.

De la TMR se destaca la naturaleza operante del comportamiento relacional aplicable arbitrariamente, y la relación entre el comportamiento relacional y el lenguaje. Los tipos específicos de comportamiento relacional, denominados marcos relacionales, se definen en términos de de las tres propiedades de implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones.

El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional es responder a un estímulo en términos de otro (estímulo definido verbalmente cuando sus funciones establecidas por la participación en un marco relacional).

La derivación de relaciones de estímulo es una conducta aprendida (operante generalizada). Las clases operantes se definen de forma funcional, o en términos topográficos (forma de la conducta). Cuando surgen operantes que no comparte, o comparte pocas características topográficas, estas se identifican como operantes generalizadas (imitación generalizada). La respuesta relacional se considera también una operante generalizada.

El ser humano tiene especial facilidad para relacionar eventos de forma arbitraria (sonido y palabra). La TMR señala tres relaciones:

  1. relaciones de vínculo mutuo (A⇒B, B⇒A),

  2. relaciones vínculo combinatorio (A⇒B, B⇒C, A⇒C), y

  3. transformación o transferencia de funciones (trasferencia de relaciones a otros estímulos). Las relaciones derivadas, junto con la transformación de funciones constituyen el aprendizaje o respuesta relacional y tienen que ver con muchos fenómenos del lenguaje.

La respuesta relacional como operante generalizada se establece a través de múltiples ensayos a lo largo de la historia del individuo. Los humanos pueden establcer relaciones arbitrarias respondiendo a claves contextuales y no a propiedades formales de los estímulos.

Un patrón particular de respuesta controlado contextualmente y aplicable arbitrariamente definiría el concepto de marco relacional.

Se trata pues de pensamientos que toman la función del estímulo o de la situación que representa, generando en la persona una reacción similar ante lo que piensa como si fuera real. Este fenómeno se conoce en ACT como literalización del lenguaje, es decir, tomar el lenguaje por su función, como si fuesen los hechos. La desliteralización en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras, desmantelando su poder funcional.

Conceptos principales de ACT

La evitación experiencial

No existen referencias patológicas que sean independientes de la función en contexto, y aún así, la conducta no se calificaría de patológica al entenderse como productos de la historia de contingencias que se despliega ante las variables contextuales actuales. Su concepción de psicopatología es a través del llamado trastorno por evitación experiencial, que se define por la ineficacia de la conducta de evitación para conseguir bienestar (perpetuación del malestar). La evitación experiencial constituye un patrón conductual inflexible generado a partir de un patrón de regulación verbal ineficaz. La evitación experiencial proviene de una cultura que prioriza el sentirse bien permanentemente. La evitación experiencial sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida, y no lo será si no produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira a lograr de acuerdo a sus valores.

Los valores personales

Los valores son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan más importancia en su vida.

Estructura y procedimiento de ACT

ACT parte de la formulación del caso mediante el análisis factorial. El objetivo general de ACT será producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación experiencial prevalece. ACT no tiene una forma de proceder estructurada.

Desesperanza creativa

El proceso de esperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca de la inutilidad de sus intentos de solución de sus problemas. El paciente debe captar la diferencia entre que su estrategia no tenga remedio, a que él mismo no tenga remedio.

Para este proceso se suelen utilizar metáforas, como la de las arenas movedizas.

Orientación hacia valores

Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en términos de sus valores. Se pide al paciente que indique qué terrenos le son valiosos (familia, amistad, etc..) y qué dirección cree que serían los adecuados para llegar a ellos. Se le pide que especifique las razones o motivaciones que dirigen sus acciones (epitafio).

Abordar que el control es el problema

Se pretende demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema.

La aceptación

La aceptación es el proceso que da nombre y delimita la ACT. Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin hacer nada para que desaparezcan. No se pretende la extinción o la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar. La aceptación no es un proceso pasivo.

Defusión cognitiva

El proceso defusión cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los productos de pensamientos se amplían.

El proceso de defusión cognitiva incrementa la probabilidad de aceptación pues cambia la consideración de los eventos internos, y la aceptación ayuda a desvincularse de ellos. Se suele usar el ejercicio de “ver las nubes que pasan”.

El yo como contexto

Trata de situar verbalmente la construcción del yo como persona, como centro desde el que actuar, diferenciándolo de las emociones, pensamiento o recuerdos. Se pretende que los clientes pierdan sus ataduras a los contenidos verbales considerados como su identidad personal.  Se suele usar la metáfora de la casa y los muebles.

La acción comprometida

Implica definir metas en las áreas del camino definidas, con aceptación, y a pesar de los obstáculos del camino. La acción comprometida es un patrón de comportamiento constructivo regulado por los valores, entendidos como antecedentes verbales, que se mantiene por sus consecuencias en correspondencia con esos valores.

Recursos clínicos

ACT no tiene establecido un protocolo estandarizado de fases y estrategias, sino que establece una guía general de acción. No se tiene que abordar todos los procesos, pero habitualmente suele ser así.

Las mejores metáforas, como recurso clínico, son aquellas que cumplen: 1) contienen elementos que han partido de los pacientes, 2) poseen propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas, 3) tienen algo en común o son análogos al problema del paciente, y 4) el paciente tiene experiencia directa con sus contenidos.

Los ejercicios de exposición se refieren a la exposición de los pacientes a sus eventos privados en el propio contexto de la terapia (los ejercicios de exposición está precedidos de metáforas). También se suele usar mindfulness.

En relación al terapeuta, se suele utilizar la excelente metáfora de las dos montañas.

Evidencia empírica de ACT

Esta terapia ha sido efectiva en numerosos estudios de caso.

Una de sus ventajas es que es muy eficaz para evitar cronicidad y alterar de forma notable el curso de secuelas y síntomas variados.

La terapia dialéctica conductual (TDC)

La terapia dialéctica conductual surge por el interés y necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la conducta parasuicida en individuos con trastornos límite de la personalidad (TLP), para los cuales el acercamiento cognitivo-conductual resultaba insuficiente. La TDC recoge elementos de la TCC, pero posee los siguientes aspectos diferenciadores: 1) la importancia que se da a la aceptación y la validación de la conducta (del terapeuta y del paciente) tal como se presenta en el momento presente., 2) la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia, 3) la consideración de la relación terapéutica como parte esencial de tratamiento, y 4) la consideración de la acción en función de los procesos dialécticos. 

El nombre de la TDC hace referencia a una perspectiva dialéctica de la naturaleza con las siguientes características: 1) la interrelación que se da en la realidad (totalidad), 2) la oposición de fuerza de distinto signo (tesis y antítesis) de cuya síntesis surge un nuevo grupo de fuerzas, 3) el cambio o proceso como naturaleza fundamental de la realidad.

El principio dialéctico de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptación.  Según Linehan (creadora de la TDC) las características del TLP son fracasos dialécticos. La persona con TLP se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis. Son comunes las siguientes polaridades: 1) la necesidad que tiene el cliente de aceptarse a si mismo tal como es en ese momento y la necesidad de cambiar, 2) la tensión que vive el cliente entre obtener lo que necesita y perder el apoyo si se hace más competente, 3) la confirmación de los puntos de vista del cliente sobre sus dificultades”el sólo no puede” y ver que necesita aprender las habilidades que le alivian el sufrimiento. El terapeuta ofrece la posibilidad de síntesis, apoyando los puntos fuertes, pero aceptando los débiles.

Según Linehan la aceptación y validación son las condiciones esenciales para que se produzca el cambio.

Fundamentos teóricos

Además de esta perspectiva dialéctica, la TDC se apoya en la teoría biosocial del trastorno límite de la personalidad, según la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulación emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.

La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad de las personas con TLP frente a los estímulos emocionales negativos, con reacciones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezcan y una recuperación muy lenta de la calma (desregulación con base biológica, pero no necesariamente hereditaria).

El contexto invalidante se refiere a un contexto en el que sistemáticamente se responde de forma errática e inapropiada a las experiencias privadas.

Los ambientes validantes atienden las necesidades y preferencias del niño, pero los invalidantes responden de forma disonante (cuando un niño llora se le dice “basta de hacerte el llorón”). Así el ambiente invalidante contribuye a la desregulación emocional al fracasar a la hora de enseñar al niño la modulación de la activación, tolerar el malestar, y confiar en sus propias respuestas. El crecimiento de personas con mayor vulnerabilidad emocional en contextos invalidantes puede producir una desadaptación seria en si vida adulta.

Según la teoría biosocial la interacción de estos dos componentes da lugar a un déficit de regulación de respuestas emocionales caracterizado por: 1) dificultad para inhibir conductas poco eficaces en respuesta a emociones negativas, 2) dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante ante una fuerte emoción, 3) dificultad para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.

Las conductas explosivas y desadaptadas de las personas con TLP se pueden entender como intentos de aliviar el malestar producido por la intensidad y duración de las emociones negativas. Las conductas impulsivas y parasuicidas son un intento poco adaptativo de regular y reducir esas emociones, al igual que la automutilación tiene como función proporcionar un reducción de la ansiedad y otros estados emocionales negativos.

La dificultad en regulas las emociones da lugar a relaciones caóticas basadas en la impulsividad y los estallidos de emociones negativas extremas (ira, tristeza, etc.) que impiden la creación y el mantenimiento de relaciones estables.

Estructura y procedimiento de intervención de TDC

La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades. La TDC utiliza estrategias de las TCC como solución de problemas, exposición, formación de habilidades, modificación cognitiva, aceptación y mindfulness.

Según Linehan el proceso de aceptación del paciente es esencial para el éxito de cualquier terapia, pero en el caso de la TDC, al igual que en ACT, se trabaja especialmente para que los paciente se acepten a si mismos, no como una aceptación pasiva (resignada), sino comprometida totalmente con el cambio. Las fases del programa son: pretratamiento, tratamiento y postratamiento.

La fase de pretratamiento es muy importante ya que se establecen los límites de la terapia que van a guiar y dar estructura al programa. Los objetivos son: a) la orientación del paciente hacia la terapia, b) establecimiento de la relación terapéutica, c) fijar las metas y los compromisos básicos. Algunas de las reglas son: si se abandona la terapia no se puede volver a entrar en ella hasta que finalice, la TDC es un complemento a la terapia individual (obligatoria), no se puede acudir a las sesiones bajo la influencia de drogas o alcohol, los clientes no pueden hablar de anteriores conductas parasuicidas con otros clientes fuera de la sesión, la información es confidencial, si llaman para pedir ayuda en presencia de conductas suicidas deben aceptar la ayuda, llamar con antelación si llegan tarde a la sesión, los clientes no pueden establecer entre ellos relaciones privadas, las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo de formación.

La fase de tratamiento se desarrolla en dos formatos: grupal (2h30m, una vez a la semana guante un año) o individual (1h una vez por semana). En la terapia individual se trabaja la motivación. Los posibles temas de estrés postraumático (muy frecuentes) son tratados de forma individual. Durante la terapia individual se establece una jerarquía de metas a partir del análisis funcional, siendo estas: reducir las conductas suicidas, reducir conductas que interfieran con la terapia, reducir conductas que interfieran en la calidad de vida, aumentar habilidades comportamentales.

El tratamiento global se desarrolla mediante una sesión individual y una sesión en grupo a la semana (con consultar telefónicas). La fase de postratamiento incluye los grupos de auto-ayuda para reducir la probabilidad de crisis.

Recursos clínicos

Para las metas establecidas en la terapia individual se utilizan técnicas como el manejo de contingencias, la exposición o las técnicas cognitivas. Las técnicas usadas se pueden agrupar en cinco categorías: dialécticas, nucleares, estilísticas, de gestión de casos e integradoras.

Las estrategias dialécticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC. Son un elemento organizador de la terapia y equilibran intentos de cambio con aceptación. La estrategia de validación (nuclear) consiste en buscar los elementos que hacen que la respuesta del paciente, a pesar de ser desadaptativa, sea perfectamente comprensible y válida. Las estrategias estilísticas describen los estilos comunicativos e interpersonales para llevar la terapia a buen término. La gestión de casos especifica como ha de responder el terapeuta a la red social del paciente, y las integradoras ha como se deben manejar las situaciones problemáticas.

Las habilidades que se entrenan en la terapia de grupo son: Habilidades de atención plena o mindfulness (primeras en ser enseñadas), habilidades de tolerancia al malestar, habilidades de regulación emocional, y habilidades de eficacia interpersonal.

Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC

La práctica de la atención plena se trabaja durante todo el año de tratamiento y se revisa al inicio de cada una de las tres fases. En la TDC se plantean tres estados mentales: a) mente racional, b) mente emocional, c) mente sabia (integración de ambas). Con mindfulness se puede alcanzar la mente sabia para diferenciar entre habilidades qué y habilidades cómo.

Habilidades qué: la TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una característica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de ánimo del TLP. Se proponen las siguientes habilidades: observar, describir, participar.

Habilidades cómo: consisten en detallar cómo se atiende, describe y participa, sin juzgar, adoptando una postura centrada en una sola cosa. 

Evidencia empírica de TDC

La evidencia empírica que sustenta la aplicación de la TDC es la más sólida de entre las terapias de tercera generación. Es muy efectiva en TLP y trastornos de la conducta alimentaria.

Conclusiones y consideraciones finales

La revisión de estudios de eficacia de terapias de tercera generación (excepto TDC) muestran que la metodología de las investigaciones sobre las que se sustentan los datos de eficacia y efectividad ha sido significativamente menos rigurosa que la del enfoque cognitivo-conductual, por lo que siendo estrictos ninguna terapia de tercera generación cumpliría los criterios para convertirse en un tratamiento con apoyo empírico. Una de las dificultades es la operativización de los conceptos.