12. Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo Conductual

Introducción

Algunas de las técnicas (hipnosis o intención paradójica) procedentes de otras tradiciones psicoterapéuticas han sido adoptadas por la TCC dotándolas esta de sistematización y validación empírica.

Entrenamiento en reversión de hábitos

Una de las intervenciones más exitosas para el tratamiento de hábitos nerviosos y tics es el entrenamiento en reversión de hábito (ERH) de Azrin y Nunn. Inicialmente eran tratados por mediante práctica masiva (repetir la conducta hasta producir fatiga o inhibición reactiva), pero sus resultados no era buenos y actualmente se utiliza el ERH.

Procedimiento de reversión del hábito

Los elementos clave del ERH son: Revisión de la inconveniencia del hábito (identificar de qué forma interfiere el hábito en su vida y las consecuencias), Entrenamiento en conciencia del hábito (consciencia de la cadena de respuestas que conlleva el hábito), Entrenamiento en una respuesta que compita con el hábito (desarrollo de una o dos conductas incompatibles con el hábito), Apoyo social (ayuda con el desarrollo de la respuesta incompatible) y Generalización del procedimiento.

El entrenamiento se lleva a cabo en pocas sesiones y con algunas sesiones de refuerzo.

La toma de conciencia de la cadena conductual que implica el hábito es un elemento fundamental de la técnica. Para ello es necesario: describir las circunstancias en las que se da el hábito, aprender a identificar la ocurrencia, y detectar los antecedentes.

La respuesta incompatible no debe ser llamativa socialmente, de fácil inicio y mantenimiento, así como físicamente incompatible con el hábito disfuncional.

El ERH propone como estrategia de generalización específica el que el paciente imagina la utilización de la respuesta incompatible de forma exitosa en las diversas situaciones donde le hábito ocurre dentro de las sesiones de entrenamiento.

El ERH puede utilizarse de forma abreviada con los elementos dos, tres y cuatro. Los elementos críticos de la técnica son la conciencia del hábito y el entrenamiento en respuesta incompatible.

Aplicabilidad y datos de eficacia

La técnica está específicamente dirigida al tratamiento del síndrome de Tourette, todo tipo de tics y tricotilomanía. También se ha aplicado a tartamudeo, morderse las uñas o labios, rechinar los dientes, competencia social, etc..  La técnica es considerada como probablemente eficaz y está muy cerca de considerarse con eficacia bien establecida.

El ERH es más eficaz en aquellas conductas cuyo objetivo es el auto-reforzamiento (conductas auto-estimulatorias) que en aquellas conductas cuya función es escapar, atraer la atención u otras consecuencias sociales.

Técnicas de condicionamiento encubierto

El condicionamiento encubierto es un modelo teórico que aglutina un conjunto de procedimientos terapéuticos que utilizan la imaginación para manipular las consecuencias de una conducta y alterar su frecuencia. Esta técnica implica la manipulación de conductas operantes encubiertas. Skinner supuso la equivalencia funciona entre la conducta abierta y la encubierta, pero Homme sistematizo el estudio mediante la metodología del análisis funcional para estudiar las coverantes, que son conductas de la mente (conductas operantes encubiertas=coverantes). Homme consideraba que los pensamientos eran elementos iniciales de las cadenas de conducta abierta y podían estudiarse de forma empírica (tenía acceso el que emitía la conducta). La técnica de condicionamiento encubierto es descendiente de la desensibilización sistemática (imaginación).

Cautela (1996) desarrolló el paradigma de condicionamiento encubierto y presentó la técnica de sensibilización encubierta.  El condicionamiento encubierto asume un modelo operante de los eventos privados con los siguientes principios: Homogeneidad (entre conductas manifiestas y encubiertas), Interacción (entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos) y Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje (a ambos tipos de eventos y procesos).

Upper y Cautela consideran dos tipos de respuestas encubiertas:

  • Respuesta psicológicas encubiertas: pensar, imaginar, sentir. Accesibles mediante el lenguaje.

  • Respuestas fisiológicas encubiertas. No son accesibles a los demás y pueden ser conscientes o no.

Con estos postulados, el procedimiento que sea eficaz en la conducta manifiesta será también efectivo en la encubierta, siendo aplicados en imaginación.

Procedimiento de las técnicas de condicionamiento encubierto

Las técnicas encubiertas son esencialmente iguales a los métodos no encubiertos con la diferencia de que utilizan la imaginación del sujeto para la representación de estímulos, respuestas y consecuencias.

Las técnicas de condicionamiento encubierto diseñadas y/o recogidas por Cautela son:

  • Para la disminución de la frecuencia de una conducta

    • Sensibilización encubierta

    • Extinción encubierta

    • Coste de respuesta encubierta

  • Para el aumento de la frecuencia de una conducta

    • Sensibilización encubierta

    • Extinción encubierta

    • Coste de respuesta encubierta

  • Basada en el modelo del aprendizaje social

    • Modelado encubierto

  • Basadas en el modelo del autocontrol

    • Triada del autocontrol

    • Detención de pensamiento

    • Triada del autocontrol

Sensibilización encubierta

La sensibilización encubierta (SE) se basa en la imaginación y tiene como objetivo desarrollar una respuesta de aversión hacia un estímulo que anteriormente era una fuente de atracción. Consiste en imaginarse el desarrollo de una conducta que se desea reducir, y de forma contingente y brusca, algún acontecimiento aversivo. Es un procedimiento similar al castigo positivo.  La sensibilización encubierta suele utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginación de la situación en la que la respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar.

En la SE se usa la imaginación para anticipar las consecuencias negativas. La elección del estímulo aversivo es un punto esencial (tiene que ser desagradable para el sujeto). La situación más aversiva, según Cautela, es la sensación de vómito reforzada por todas las modalidades sensoriales.

Se puede apoyar el uso de SE con el auto-refuerzo negativo, introduciendo una sensación de alivio al alejarse de la situación en la que aparece la conducta desadaptada (siempre en imaginación).

En cada sesión se repiten 20 escenas (10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente). Se suele indicar que si en la vida real aparece el estímulo, se intente imaginar inmediatamente las imágenes repugnantes asociadas.

El uso de estimulación física (olor desagradable o descarga eléctrica) se denomina sensibilización encubierta asistida.

Auto-reforzamiento positivo encubierto

Consiste en la imaginación de la conducta objeto de incremento y la auto administración de consecuencias reforzantes positivas en la imaginación. Cautela sugiere asociar los reforzadores a una palabra para esta palabra sea capaz de suscitar la imaginación de la escena reforzante de forma más rápida.

Modelado encubierto

Esta técnica utiliza la imaginación para presentar al sujeto un modelo seguro, hábil y capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervención. Una variante del modelado encubierto es la técnica de la autoimagen idealizada. En este caso no se usa la imaginación de un modelo, sino que se imagina a sí mismo llevando a cabo el comportamiento objetivo.

La aserción encubierta se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enérgicas que un individuo se dice a si mismo para afrontar una situación temida.

Aplicabilidad y datos de eficacia

Actualmente se aplica a niños, adolescentes, adultos y ancianos. Los datos sugieren una gran eficacia en desviaciones sexuales (incluidas dentro de otros programas), en el campo infantil, el deporte y el control del dolor. No ha mostrado buenos resultados en la obesidad o las adicciones.

Condicionamiento por el método de alarma (pipí stop)

El condicionamiento por alarma (Mowrer) es la técnica más conocida y útil para el tratamiento de la enuresis infantil. El objetivo de la técnica es que el niño aprenda a responder a la estimulación que produce la vejiga llena, despertándose e inhibiendo el mecanismo de liberación de la orina mediante el control del esfínter antes de que se ponga en marcha el mecanismo de micción. Para ello se usa un detector de humedad que al mojarse activa una alarma eléctrica con sonido que es capaz de despertar al niño.

El proceso de condicionamiento es el siguiente: La distensión de la vejiga se consideraría el estímulo incondicionado (EI1) que suscitaría la respuesta incondicionada del reflejo de micción (RI1), a su vez la alarma cuyo sonido es un estímulo incondicionado (EI2) da lugar a dos respuestas incondicionadas independientes: el despertar (RI21) y la contracción del esfínter (RI22). La asociación repetida del EIR1 y el EI2 desarrollará un condicionamiento entre el EI1 y las RI2 (asociadas inicialmente al EI2). El EI1 se tonaría un estímulo condicionado EC1 que da lugar a dos respuestas condicionadas: de despertar RC21 y de contracción del esfínter RC22. Estas dos respuestas son independientes, de tal forma que con el progreso del tratamiento el niño es capaz de inhibir la orina sin despertarse.

Procedimiento del condicionamiento por alarma

El tratamiento sigue una secuencia similar a la siguiente: 1) Las dos primeras noches no hay cambios y el aparato suena todas las noches, 2) después de dos semanas el niño se despierta con más facilidad con la alarma, y se corta antes la micción, 3) se considera que el tratamiento ha acabado después de dos semanas sin mojar la cama, 4) se generalización los resultados mediante la retirada escalonada, o el incremento de ingestión de líquidos para generar más oportunidades de aprendizaje.

La duración del tratamiento puede variar (meses), lo importante es ver un progreso aunque sea lento. No hay que despertar al niño antes de que suene la alarma. Si con la alarma el niño no se despierta, los padres deben despertar al niño para que sea consciente. Puede ser suficiente con que la alarma suene una vez por la noche, desconectándola posteriormente para no perder la motivación y el sueño.  El tratamiento está indicado a partir de los cinco años sin límite de edad. No se debe castigar al niño por mojar la cama o ir lento en el tratamiento. Es conveniente no cambiar los hábitos de bebida del niño, pero si no presenta enuresis, se puede incrementar el consumo de líquidos para facilitar el tratamiento. No se recomienda el uso de pañales para responsabilizar al niño del tratamiento.

Aplicabilidad y datos de eficacia

Junto con el entrenamiento en cama seca, el condicionamiento por alarma son las técnicas más eficaces. El 71% de los niños tratados con pipi stop consiguen 14 noches secas consecutivas en un periodo no mayor de ocho semanas, y aunque el 32% recae dentro de un periodo de seis meses, recuperan los niveles de éxito inicial con el reentrenamiento.

La motivación de los padres y su cooperación es un elemento fundamental para el éxito de la técnica.

Las niñas mejoran en mayor proporción que los niños, y lo sujetos de menor edad tienen mejor pronóstico que los mayores.

Técnicas de detención de pensamiento

El procedimiento denominado detención de pensamiento (DP) es una estrategia de intervención para pensamientos de carácter obsesivo y fóbico. Wolpe lo sugirió como un posible mecanismo de acción de la Desensibilización sistemática.

El tratamiento mediante DP implica que el paciente cierre los ojos y se enganche voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando está concentrado en esa rutina mental, el terapeuta grita “STOP” a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa, evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado. La actuación de terapeuta abrá interrumpido abruptamente el pensamiento disfuncional. Se repite el ejercicio un par de veces más, para que posteriormente sea el sujeto quien lo practique.

Procedimiento de la parada de pensamiento

Es un procedimiento muy elemental que se puede adquirir en menos de una semana practicando todos los días con tres o cuatro sesiones de diez minutos. Los pasos a seguir son:

  1. Enumeración y descripción de los pensamiento disfuncionales

  2. Elaboración de una lista de pensamientos funcionales y agradables: La DP no es una técnica de reestructuración cognitiva, por lo que los pensamiento agradables no tienen que ver con los temas del pensamientos disfuncional

  3. Relajación e implicación en la secuencia de pensamiento disfuncional: el cliente avisará al terapeuta (con un gesto acordado) de que está totalmente metido en la secuencia mental.

  4. Interrupción de los pensamientos disfuncionales

  5. Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable

  6. Repetición del ejercicio con variaciones

  7. Generalización a la vida cotidiana

El objetivo es que la palabra STOP se convierta en una orden encubierta.

Una variante de la DP combina la detención de pensamiento con la respiración diafragmática, la relajación tiene la ventaja de suponer un foco de atención neutral.

Aplicabilidad y datos de eficacia

Después de décadas de utilización en muy diversos problemas, la revisión de la literatura no permite obtener conclusiones claras sobre sus efectos en ningún área, quedando su posible eficacia diluida en programas de intervención multicomponente. En estos momentos existe evidencia en contra de su utilización en trastornos obsesivos pues ha sido demostrado que los mecanismos de supresión cognitiva no son una buena estrategia para el control de la mente, pudiendo incrementar la evitación y el miedo a los pensamiento obsesivos, produciendo un efecto rebote. Estos datos descartan su uso como tratamiento aislado. Puede tener sentido su inclusió para demostrar al paciente su capacidad de controlar sus pensamientos, dando lugar a un facilitamiento del tratamiento.

Técnicas de intención paradójica

El uso de las técnicas de intención paradójica (IP) está vinculado a la psicoterapia de orientación humanista, concretamente a la Logoterapia de Victor Frankl. Una paradoja puede definirse como algo opuesto a lo que se considera cierto. En la técnica de IP el paciente es animado a hacer o a desear que ocurra aquello que precisamente teme (en insomnio consiste en intentar no dormirse).

A pesar de su reconocida eficacia en el ámbito clínico, sus mecanismos de acción no está claramente establecidos, existiendo varios modelos explicativos. Algunos modelos son:

  • La teoría del doble vínculo, que combina la teoría de la comunicación y la teoría de sistemas. Se refiere a la presencia de dos mensajes mutuamente exclusivos.

  • La teoría de la decontextualización del síntoma, según la cual la IP promueve un cambio de contexto del síntoma que le hace perder su significado

  • La teoría de la ansiedad recurrente, en la que la IP actuaría sobre la ansiedad anticipatorio que genera la anticipación de consecuencias catastróficas, rompiendo el círculo vicioso.

  • La teoría del control mental irónico, que propone la existencia de un sistema cognitivo dual , con un proceso intencional, regulador y consciente, y otro proceso irónico de supervisión, inconsciente e involuntario que sería inhibido por la IP, permitiendo que el proceso intencional cumpla la prescripción paradójica.

Procedimiento de las técnicas de intención paradójica

La práctica de la TCC contempla elementos de carácter paradójico en diversas intervenciones, pero el uso de estos elementos no supone la aplicación de la técnica de IP como tal. En la aplicación de la IP se pide a los pacientes que detengan la tendencia a tratar de evadir o controlar sus síntomas, a la vez que se les indica que los hagan aparecer deliberadamente, deseándolos y exagerándolos. La intención paradójica requiere para su aplicación dos cosas: que el paciente renuncie a los intentos de control del problema, y que esté dispuesto a hacer aparecer y aumentar los síntomas (en contra de la lógica del paciente).

Los cambios paradójicos que pueden pautarse son:

  • Prescripción del síntoma: Es la estrategia más utilizada. Consiste en solicitar al paciente que busque y provoque de forma voluntaria los síntomas antes de que aparezcan. Está indicada en respuestas involuntarias (pensamiento intrusivos o insomnio) o de comportamiento de lo que el paciente dice no tener control.

  • Restricción paradójica y contención del cambio: El terapeuta desaconseja el cambio, renuncia a el, o lo prohíbe con argumentaciones pesimistas para acelerar o desbloquear el proceso de cambio.

  • Cambio de postura: Se trata de adoptar la visión catastrofista que un paciente tiene de si mismo, exagerando esa visión. Es útil para las personas que buscan la aprobación de los demás a través de conductas de queja, o en pacientes desafiantes.

  • Programación de recaída: Se trata de programar recaídas con control, de tal forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede volver a afrontar. De esta forma se reestructuran ideas acerca de que frente a determinados alimentos (en obesidad) o situaciones, el control es imposible.

  • Confusión e interferencia: Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, lacónico y se percibe resistencia a expresar el problema en términos concretos, puede ser útil la utilización de un discurso impreciso y vago por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta es probable que el paciente trate de precisar más su información.

  • Utilización del paciente y anticipación de resultados: En estos casos el terapeuta utiliza una estrategia de evaluación para producir un cambio en la secuencia del problema. Se usan auto-registros para ser conscientes de la propia conducta, e indicaciones de que tendrá una excesiva dificultad de realizar conductas, que en realidad el terapeuta tiene claro que no es asi (exgeración).

Aplicabilidad y datos de eficacia

La IP es una valiosa herramienta cognitiva para cambiar el curso de procesos terapéuticos lentos, difíciles o bloqueados. La técnica se utiliza donde el elemento común suele ser la angustia por la expectativa de fracaso, la expectativa de bloqueo, o la resistencia al cambio por ganancias secundarias. Se recomienda para el insomnio.

A pesar de su utilidad, la técnica es de las más difíciles de usar debido a los requisitos de experiencia y dotes comunicativas que debe tener el terapeuta, que determinaran el éxito del procedimiento. 

Técnicas de biofeedback

Las técnicas de biofeedback son procedimientos propios de la TCC que se definen como: procedimientos experimentales, que mediante dispositivos que generan señales externas al organismo, informan al sujeto de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiologicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas respuestas y producir efectos terapéuticos. El objetivo es modificar funciones fisiológicas específicas, que se suponen a la base del trastorno sobre el que se interviene.

Se consideran técnicas sólidamente asentadas que suponen procedimientos de alta eficacia en determinados ámbitos como la medicina conductual, trastornos de ansiedad, o el TDAH.

Procedimiento de las técnicas de biofeedback

Los pasos a tener en cuenta son:

  1. Realización de una evaluación psicofisológica exploratoria

  2. Exploración del cumplimiento de los criterios de aplicación

  3. Establecimiento de objetivos terapéuticos

  4. Elección de la respuesta/s objetivo del entrenamiento (fásicas o reactivas)

  5. Elección de las instrucciones durante el entrenamiento: uno de los elementos más relevantes de la intervención, y hay tres tipos: pasivas, activo-discriminativas y activo-integradoras.

  6. Diseño de las sesiones de entrenamiento

  7. Realización de una sesión de demostración (familiarización con instrumental)

  8. Aplicación de las sesiones de entrenamiento

La instrumentación de biofeedback suele ser muy poco invasiva (registro de superficie).

Los procedimientos más utilizados son: biofeedback electromiográfico de superficie, de temperatura periférica, volumen de pulso sanguíneo, frecuencia cardiaca y actividad electrodermal. También el neurofeedback.

Los procesos o mecanismos implicados en la eficacia del biofeedback no están claramente identificados.

Son cuatro las condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el biofeedback: Tener capacidad de respuesta, estar motivado a aprender, sentirse reforzado positivamente por el aprendizaje, y contar con información precisa y veraz sobre el proceso de aprendizaje.

Aplicabilidad y datos de eficacia

Entre las aplicaciones destacan problemas de dolor crónico, trastornos cardio-vasculares, y rehabilitación neuromuscular. También se utiliza para dolores complejos (miembro fantasma), ansiedad, migrañas, epilepsia y TDA (única alternativa eficaz al tratamiento farmacológico).

Ha demostrado ser muy eficaz en incontinencia urinaria en mujeres (máximo nivel de eficacia).

Técnicas de sugestión e hipnosis en la Terapia Cognitivo Conductual

El uso de la hipnosis dentro de la TCC vino facilitado por el acercamiento científico que se hizo de este fenómeno en la llamada Escuela de Nancy (Bernheim la entiende como sugestión), en contraposición a la Escuela de la Salpetriere (Charcot como un fenómeno físico).  Vallejo define la hipnosis como un estado subjetivo que implica alteraciones perceptivas, siendo esas alteraciones suscitadas por las sugestiones (una forma de auto-hipnosis).

Se diferencia entre hipnosis clásica que utiliza sugestiones directas y de carácter autoritario, e hipnosis moderna con uso de sugestiones indirectas como cuentos o metáforas dentro de un estilo más permisivo. Sólo un pequeño porcentaje de población responde a la hipnosis clásica. Se suele utilizar la hipnosis moderna para acceder a un mayor número de personas.  En caso de no experimentar las sensaciones sugeridas, el sujeto no suele tener sensación de fracaso.

La psicología experimental no ha demostrado la existencia del trance (estado especial de conciencia), no siendo necesario este constructo para explicar los fenómenos psicológicos a los que se asocia. Probablemente el trance no sea más que el producto de la intensa focalización de la atención que reduce a un mínimo los recursos intencionales hacia la periferia.

Procedimiento de la sugestión e hipnosis

Desde la hipnosis moderna, una de las forma de presentar el procedimiento ante los pacientes es como un proceso de imaginación controlada. La tarea del terapeuta es ayudar a los sujetos a utilizar su habilidad natural (no reconocida) para solucionar los problemas que traen a la consulta, pero siempre teniendo en cuenta que la fuerza y motivación para el cambio proviene del interior del paciente.

Una sesión de hipnosis se componen de tres partes básicas: la inducción, profundización y terapia. Estas tres partes se complementan con unos minutos de charla al inicio, y un debriefing (dialogo sobre cómo ha ido la sesión) al final. El aspecto fundamental y esencial es la inducción. Hay varias cosas que el terapeuta puede hacer para incrementar la sensación de control del paciente (en caso de que sean reacios): sentido del humor, reconceptualizar la cautela del paciente como una estrategia protectora normal y útil, y utilizar metáforas.

Durante el proceso hipnótico es necesario establecer una forma de comunicación con el paciente que nos permitirá verificar el grado de aceptación de las sugestiones que está teniendo el paciente. 

Aplicabilidad y datos de eficacia

La evidencia empírica indica que estas técnicas son eficaces como procedimiento adjunto para controlar una amplia variedad de síntomas. La evidencia es mayor en dolor agudo que en dolor crónico. Los tratamientos que incluyen hipnosis suelen ser preferidos y más agradables para los pacientes.

Intervención para la regulación emocional

Las emociones tienen un valor eminentemente adaptativo en las transacciones que se establecen con el medio: proveen información sobre el entorno, comunican a los demás como se está procesando el entorno, o afecta el comportamiento de los demás hacia el individuo que siente. La regulación emocional se refiere a la capacidad d eun individuo de experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma que dichos estados emocionales no interfieran (o faciliten) la conducta dirigida a objetivos en su medio. Es importante tener en cuenta que tan importante es restringir como mantener o incrementar una emoción.  La desregulación emocional se produce cuando una persona es incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso emocional, o experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol.

Hay dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulación emocional: 1) estrategias de aceptación, y 2) estrategias de cambio.

Procedimiento del entrenamiento en regulación emocional

Ver tabla 5 pag. 593.

Aplicabilidad y datos de eficacia

Los datos obtenido de la Terapia Conductual Dialéctica, cuyo foco central es la regulación emocional, indican que el uso de estrategias de regulación emocional (aceptación y cambio) son efectivas.